Sintomi della Legionella pneumophila e terapia

La Legionella è un patogeno a cui si devono solo relativamente pochi casi, che però possono essere letali e soprattutto sono oggetto di parecchia diatriba, fanno molta storia.

Le legionelle sono dei batteri Gram-, mobili, dotati di flagelli molto lunghi, sono catalasi ed ossidasi positivi, sono detti pleiomorfi (tondi, curvilinei ed hanno una morfologia variegata). Sono microrganismi piuttosto esigenti, richiedono terreni di cultura molto ricchi. Come lo Pseudomonas amano gli ambienti umidi, li ritroviamo molto spesso là dove c’è abbondanza d’acqua, dove ci sono ristagni d’acqua.

I casi di legionellosi sono in aumento in Italia, dentro gli ospedali e nel mondo, probabilmente anche perché si stanno ricercando di più che 10/20 anni fa.

 

Caratteristiche

Ci sono molte specie, ma è interessante per la patologia umana la Legionella pneumophila. Parliamo comunque di 48 specie e 70 sierogruppi, vuol dire che c’è una ridondanza di sottogruppi e questo è una complicazione per il laboratorio perché evidentemente non basta dire che c’è la Legionella pneumophila ma bisogna dire di che sierogruppo è, e da sierogruppo a sierogruppo le cose cambiano. Cambiano da un punto di vista antigenico, da un punto di vista farmacologico e da un punto di vista di aspettativa di evoluzione del processo infettivo.

La Legionella pneumophila causa la cosiddetta malattia del legionario, una malattia conosciuta ed identificata proprio nei legionari romani, può essere una patologia che va avanti in maniera importante, anche in maniera letale. Può dare anche una patologia detta febbre di Pontiac (è una infezione simil-influenzale che poi in realtà si gestisce facilmente e può andare incontro anche ad una autolimitazione e alla guarigione spontaneamente in alcuni casi).

Dove troviamo la Legionella? Negli ambienti e nei luoghi umidi, soprattutto nelle acque dolci. Di recente risalto nella cronaca lo hanno le  contaminazioni negli alberghi per quanto riguarda gli impianti di condizionamento ed i sistemi di raffreddamento dell’aria condizionata. Il pulviscolo atmosferico e molti microrganismi come i protozoi possono essere i reservoir naturali della Legionella. È un patogeno che predilige la vita intracellulare, in particolare nel fagocita polmonare o nel protozoo ambientale. Il contagio interumano sembra essere escluso, è possibile invece che vengano contagiate le persone che condividono lo stesso ambiente (vedi gli alberghi sopracitati). Il rischio di legionellosi è più alto dove c’è abbondanza d’acqua, dove c’è abbondanza di umidità, dove c’è acqua calda (in molti ospedali si era pensato addirittura di togliere i boiler dai bagni delle camere nei reparti dove ci sono i soggetti a rischio, proprio per evitare che si possa in qualche maniera creare l’opportunità che questo microrganismo possa andare a colonizzare certi ambienti).

Vive spessissimo in associazione con i protozoi, questo è stato descritto di recente ma in modo molto chiaro, molto netto: la vita intracellulare per la Legionella è un momento felice, gradisce la fagocitosi da parte di amebe e nell’ameba sta volentieri. Nel citoplasma trova tutto quello che le serve. Come vive bene nel citoplasma del protozoo vive bene nel citoplasma del macrofago alveolare, dei fagociti umani. Molti studi di laboratorio, molti studi in vitro, alcuni studi ex vivo ci dicono che la Legionella accetta, gradisce e facilita la fagocitosi, si lascia fagocitare molto volentieri e all’interno del fagocita sopravvive in maniera molto disinvolta fino a portare alla morte del fagocita stesso. Alla morte cellulare segue la liberazione di decine di batteri.

 

Patogenesi

Vi sono più eventi che partecipano alla patogenesi della legionellosi. Un contagio diventa un’infezione significativa a seconda dei fattori di virulenza batterici, delle condizioni immunitarie dell’ospite e della carica infettante. Poi molto importante è il sierotipo: nella Legionella pneumophila abbiamo il sierotipo 1 che è certamente molto più virulento e più aggressivo, e altri che sono invece decisamente meno significativi. La prima fase di infezione è sempre a livello dell’alveolo polmonare: lo si va sempre a ricercare nel BAL, mai nelle alte vie respiratorie.

 

Struttura antigenica

Antigeni:

  • Somatici – polisaccaridi
  • Flagellari – proteine
  • Di membrana esterna – proteine
  • Numerosi geni servono per l’ingresso e lo sviluppo nella cellula
  • Proteine dei pili: sono importanti per l’attacco alla cellula
  • Catalasi: fondamentali nella sopravvivenza intracellulare
  • Lipopolisaccaride: mediano il danno cellulare

Servono per definire il sierotipo, sono importanti per la tipizzazione anche se non sappiamo se sono importanti nella patogenesi. Vengono anche utilizzati per fare studi epidemiologici, per verificare se ci sono stati contatti a livello dell’ambiente.

 

Diagnosi

La Legionella è molto esigente, è lenta a crescere, produce colonie piccole e richiede un terreno di coltura ben ricco. Sono colonie trasparenti, piccoline, richiedono una settimana per essere ben visibili. Su queste si fa una catalasi, un’ossidasi e il test di agglutinazione con anticorpi specifici presso gli antigeni di specie, così si riesce a definire anche il sierotipo del batterio isolato.

Molto importante, molto rapido e molto specifico è la ricerca dell’antigene urinario che viene fatto in parallelo all’esame colturale. Se il paziente è colonizzato in maniera importante nelle urine è facile trovare il LPS, abbondantemente rilasciato attraverso il rene e rilevabile con un test che dura circa 2 ore. Si aggiunge una goccia ad un kit predefinito (cartine tornasole con l’anticorpo anti-legionella): se si forma la doppia banda sulla cartina tornasole vuol dire che nelle urine è certamente presente l’antigene nelle urine. È rapido, non invasivo e quindi molto usato.

Si può fare poi la ricerca degli anticorpi sul siero del soggetto, che ha tempi più lunghi (almeno qualche settimana, si fanno due campioni per cercare la siero-conversione). Ci sono kit recenti per la ricerca sul BAL, su cui fare una PCR per cercare il DNA specifico per la Legionella pneumophila. Funzionano abbastanza bene e sono efficaci e rapidi.

 

Terapia

La Legionella finora non ha particolari resistenze, non si fa quasi mai l’antibiogramma. Viene trattata con l’eritromicina e la ciprofloxacina. È un patogeno raro che va gestito bene, perché se non viene trattato precocemente ed in maniera adeguata può evolvere in forme fatali.