Rapporto tra medico e paziente

“La potenza della parola rispetto all’anima è simile alla potenza del farmaco rispetto al corpo” – Gorgia di Leontini

In un ambito prettamente scientifico, basato per lo più sul modello biomedico, la comunicazione sembra non abbia molto posto, quando in realtà è un elemento fondamentale nella relazione col paziente, che non ha solo bisogno di cure fisiche, ma è un insieme psico-somatico, che merita di essere considerato in toto. Per cui, sarebbe necessario, come sottolinea anche il sofista di cui sopra, imparare ad usare le parole, la psicologia inversa, il linguaggio del corpo e dei gesti, oltre alle funzioni dei vari tipi farmaci, in quanto la Medicina non è solo una cura del corpo, ma è una cura della Persona, una parola detta male, in una persona già “indebolita” fisicamente da una malattia, può far male tanto quanto un farmaco somministrato inutilmente.

La comunicazione è fondamentale in quanto, attraverso di essa il medico:

  • da informazioni
  • ottiene informazioni
  • trasmette idee
  • esprime atteggiamenti
  • trasmette emozioni e stati d’animo
  • stabilisce la qualità del rapporto con gli altri
  • esprime il rapporto di potere
  • esercita la sua creatività

Sono da considerare dunque i seguenti aspetti:

  • In tutte le professioni di aiuto le competenze comunicative e relazionali sono fondamentali
  • “To cure” e “to care”: il primo termine indica unicamente la cura (sanitaria) del corpo, mentre il secondo significa “prendersi cura della persona”
  • Le competenze relazionali e comunicative devono essere considerate uno strumento specifico della professione medica in quanto condizionano pesantemente gli obiettivi di diagnosi e cura

Per capire quanto l’aspetto psicologico dei pazienti influisca sul medico e sulla sua capacità di fare una diagnosi corretta, si prenda in considerazione questo studio americano: è stata presa una donna di 40 anni con dei dolori toracici ed è stata fatta visionare a 3 gruppi di medici (rispettivamente di 15, 14 e 15 internisti): al primo gruppo è stata fatta vedere una videopresentazione in cui la donna raccontava i suoi sintomi in modo isterico, al secondo gruppo, una videopresentazione in cui la donna aveva un atteggiamento “business-like”, mentre al terzo, una presentazione in cui la donna raccontava i suoi sintomi semplicemente leggendo il copione.

A tutti i medici è stato poi chiesto qual’era l’impressione diagnostica iniziale e se intendessero procedere a chiarimenti non invasivi (come la coronarografia).

Il primo gruppo di medici ha deciso che la donna aveva dei disturbi funzionali e non organici, il secondo gruppo ha giudicato, dalla prima impressione diagnostica, che la donna avesse sostanzialmente dei disturbi organici e solo in piccola parte funzionali, infine, metà del terzo gruppo di medici ha risposto che la donna aveva dei sintomi funzionali e l’altra metà organici.
Questo sottolinea come l’aspetto psicologico-relazionale è importante non solo per aiutare il paziente da un punto di vista psicologico, ma anche per il medico per fare una diagnosi corretta.

Un altro esempio significativo a questo proposito è lo studio in cui un paziente che aveva male ad un ginocchio è stato fatto vedere a 10 medici diversi: il risultato è stato che il paziente ha ricevuto ben 7 diagnosi differenti. L’articolo che riportava lo studio sottolineava come i medici dovrebbero riappropriarsi di un rapporto corretto col paziente, dato che questo può influenzare anche la precisione della diagnosi.

Un terzo esempio è dato da un caso in cui una signora si reca al suo ambulatorio per chiedere dei test allergici per la figlia, di cui viene riportato il testo:
Una paziente di 42 anni, mamma di due adolescenti di 15 e 17 anni, è venuta allo studio in urgenza perché la figlia di 17 anni, due giorni prima, cioè sabato, le ha telefonato da scuola per la comparsa di un grosso raffreddore dicendole “di andare subito dalla dottoressa perché stava molto male”. Erano poi comparse nel pomeriggio un po’ di febbre e di tosse.
La figlia temeva di avere un’allergia primaverile e voleva fare degli accertamenti. Dinanzi alla descrizione dei sintomi il medico spiega alla mamma che si tratta di un banale raffreddamento e l’allergia non c’entra proprio niente. Ma la mamma insiste per le prove allergiche, perché gli anni passati la figliola, sempre in questo periodo, ha accusato disturbi quanto mai vaghi che però in un’occasione l’avevano portata in ospedale. Il medico non cede, il ricovero dell’anno prima non aveva rilevato nessuna patologia, né tanto meno allergica.
Alla fine la mamma sbotta: “Insomma dottoressa questa figlia ha sempre paura che non mi occupi di lei, che la trascuro, devo dimostrarle che non è così, che io mi occupo della sua salute!”.
A quel punto il dito del medico scorre sulla tastiera del computer e preme il tasto per la richiesta delle prove allergiche.

Questo è un caso in cui quello che sembrava un problema organico non lo era affatto, in quanto si trattava di un problema relazionale materno-filiale. Non è detto quindi che il problema del paziente sia effettivamente quello per cui egli presumibilmente viene in ambulatorio: più spesso un apparente un problema di salute nasconde un problema psicologico / familiare / sociale / relazionale del paziente stesso. La dottoressa alla fine prescrive le prove allergiche: per quanto questo possa farla rientrare in quella categoria di medici definiti “troppo accondiscendenti”, sottolinea che, prescrivendo le prove allergiche, si fa carico del problema del paziente, lo affronta, si mette in relazione con la signora, negarle i test (per quanto consapevole comunque della loro inutilità in questo caso) avrebbe significato un diniego anche alla sua intrinseca richiesta d’aiuto nel relazionarsi con la figlia, nonchè il lasciarla sola ad affrontare il problema, per cui ella era realmente venuta in ambulatorio. Dunque, l’“accondiscendenza” rientra nel discorso “conflitto-negoziazione” che si instaura sempre tra il medico ed il paziente.

Quindi, in sintesi, gestire correttamente gli strumenti relazionali è indispensabile per la figura del medico in previsione di:

  • individuare in modo corretto il problema che il paziente lamenta
  • rendere possibile l’aderenza terapeutica
  • sviluppare l’alleanza terapeutica
  • ridurre i contenziosi medico-legali
  • (permettere al medico di vivere meglio e con più soddisfazione il proprio lavoro)

Tra l’altro, è necessario tenere in considerazione che:

  • i medici con uno stile di comunicazione “partecipativo” hanno dei pazienti più collaboranti, più soddisfatti e seguiti più a lungo
  • i medici ed il personale curante indicano le carenze nelle tecniche di comunicazione come uno dei motivi maggiori di insoddisfazione professionale
  • la causa più importante di denunce da parte dei pazienti nei confronti dei medici è una cattiva comunicazione

 

Le caratteristiche della relazione medico-paziente in ambulatorio

  • la relazione col paziente in medicina nasce all’interno di un rapporto di cura che può durare per moltissimi anni
  • può essere considerata come un film che ha due attori principali, ma molti altri comprimari: la famiglia, l’équipe di cura, gli specialisti, l’ospedale ed i servizi territoriali che interagiscono e modificano la storia dei due protagonisti

Questo tipo di medicina rispecchia il modello bio-sociale, esistono infatti due “modelli”:

  • Medicina centrata sul paziente: modello bio-psico-sociale
  • Medicina centrata sulla malattia: modello biomedico (il più seguito in ospedale e tra gli specialisti)

Nell’ambito delle caratteristiche della relazione medico-paziente, è da considerare anche l’atteggiamento con cui il medico si pone nei confronti del paziente, che si distingue tra:

  • stile affiliativo: il medico cerca di dimostrare empatia al paziente, tende a mettersi al suo stesso livello, estrinseca un desiderio di comprensione nei suoi confronti
  • stile di controllo: il medico afferma la sua superiorità cognitiva rispetto al paziente, per cui esplica una certa autoritarietà, è lo stile più diffuso, dato che richiede il minor sforzo emotivo da parte del medico

 

Questi sono i fattori che influenzano la relazione

IL CONTESTO SOCIO-CULTURALE

  • L’uomo occidentale non vuole più soffrire, non vuole invecchiare, non vuole più morire, VUOLE GUARIRE sempre e comunque, la mentalità corrente si basa sul fatto che “il fallimento del medico non è più tollerato, perchè la morte è evitabile se si trova un bravo medico”
  • La crisi del sapere medico, provocata dalla frammentazione delle conoscenze e dal prevalere della medicina specialistica, investe per primo il medico di medicina generale
  • Il cittadino è sempre più esigente, cerca la guarigione “istantanea” e pone attese magiche nella Medicina moderna, nella Macchine, nella Tecnica e negli Ultraspecialisti

IL CONTESTO ORGANIZZATIVO ED ECONOMICO

  • Organizzazione esterna: rapporto convenzionato con il sistema sanitario nazionale, rapporto con le altre parti del sistema (distretti, specialisti, ecc…), gli adempimenti burocratici ed i progetti specifici di assistenza
  • Organizzazione interna: organizzazione dello studio, la presenza di personale di segreteria e / o infermieristico, la gestione delle visite e del telefono, ecc…
  • Risorse economiche sempre più limitate: limitazioni nelle prescrizioni di farmaci e di esami, a fronte di una richiesta sempre maggiore di prestazioni, è una causa di grande conflittualità

IL SETTING

LA PERSONALITÀ DEL MEDICO E DEL PAZIENTE

 

LA RELAZIONE MEDICO-PAZIENTE

Si fonda sull’incontro tra due persone: è il risultato dell’incontro fra due diverse personalità e culture, nonché una relazione che si articola secondo le modalità di conflitto-negoziazione.
Durante la consultazione medica, si viene tuttavia ad instaurare un CONTRASTO COGNITIVO (da cui nasce la negoziazione), dovuto al fatto che il ragionamento del medico è organizzato per sintomi e categorie diagnostiche, quello del paziente è organizzato per problemi.
Il medico è tenuto a tener conto di questa dicotomia cognitiva, in quanto il problema che affligge il paziente può anche essere di natura unicamente psicologica.

Quindi, mentre il medico

  • ha necessità di raccogliere velocemente la storia clinica
  • usa domande chiuse per ottenere i fatti
  • costruisce una diagnosi differenziate…

…il paziente invece

  • vuole spiegare la storia della malattia
  • è preoccupato riguardo al significato personale della malattia
  • parla in risposta a domande aperte od altre tecniche facilitanti

 

L’“agenda” del paziente dunque contiene:

  • teorie sui sintomi
  • aspettative
  • preoccupazioni
  • ..

…di cui il medico deve tener conto.

 

Durante il colloquio, è necessario essere consapevoli dei diversi punti di vista per riuscire ad armonizzarli e rispondere ai bisogni di entrambi (medico e paziente). Il medico deve essere a tutti gli effetti il primo “farmaco” per il paziente, in quanto:

  • una corretta gestione degli aspetti relazionali ha un’importante valenza terapeutica
  • una cattiva comunicazione può produrre gravi effetti collaterali
  • se il medico è un farmaco, bisogna “conoscersi” e sapersi adoperare in modo consapevole e strategico

 

LE COMPETENZE COMUNICATIVE: IL COLLOQUIO

L’informazione (e quindi la spiegazione di diagnosi e terapie ai pazienti) è uno step fondamentale per rendere partecipe il paziente e far sì che egli diventi partecipe del percorso di cura e non solo un oggetto di “manipolazioni”. Bisogna infatti considerare che:

  • più del 30 % dei pazienti non ricorda le informazioni date dal medico riguardo a prognosi e terapia
  • il 50 % dei pazienti assume in modo scorretto i medicamenti prescritti
  • nel corso del colloquio poco tempo è dedicato a trasmettere le informazioni utili ai pazienti
  • i medici sottostimano il desiderio di informazione dei pazienti

È fondamentale quindi SPIEGARE la terapia al paziente, sia che sia data da un medico di base, sia da un medico specialista.
Oltre al problema informativo, le difficoltà del colloquio sono dovute ad una serie di differenze a vari livelli tra i 2 interlocutori:

  • medici e pazienti hanno obiettivi ed aspettative diverse rispetto alla funzione del colloquio, è necessario che il medico mantenga comunque la sua ipotesi diagnostica e non sposi troppo facilmente quella del paziente (perchè questo può portare a commettere degli errori madornali)
  • medici e pazienti hanno diversi codici interpretativi riguardo alle cause dei disturbi
  • differenti medici valutano “differenti” i fatti in base a come si presentano
  • il linguaggio: a volte il medico, per ostentare le sue conoscenze oppure semplicemente per abitudine, utilizza le parole proprie del linguaggio medico-scientifico, che il paziente, in base al suo livello culturale, può relativamente capire.

 

Gli obiettivi più importanti della comunicazione sono

  • comprendere la realtà del mio interlocutore
  • aiutare l’interlocutore a comprendere la mia realtà

Infatti, il medico deve saper “andare oltre” i presunti sintomi del paziente: difficilmente verrà un venerdì dicendo che vuole un certificato medico perchè nel weekend ha da fare, più facilmente verrà dicendo che ha mal di testa e mal di gola ed è preferibile che stia a casa per qualche giorno, perchè non si sente di andare a lavorare.

 

In sintesi, per una comunicazione medico-paziente efficace, è necessario:

  • condividere obiettivi ed aspettative
  • chiarire i concetti in modo che siano condivisi così da realizzare un linguaggio “comune”
  • evitare il “sanitariese” ed adeguarsi alle caratteristiche culturali e sociali del paziente
  • chiedere e verificare continuamente se il paziente sta dando la stessa interpretazione dei fatti

 

Strumenti e tecniche della relazione terapeutica

  • L’ascolto
  • Il colloquio
  • Il counselling

 

L’ascolto: il tempo per parlare

  • Il medico interrompe il paziente in media 18 secondi dopo che ha iniziato a parlare
  • Il primo disturbo che il paziente segnala non è spesso il più importante
  • I pazienti che non sono interrotti parlano raramente più di un minuto e mai più di 3 minuti

Per evitare ciò, il medico può seguire le cosiddette “regole dell’ascolto attivo”:

  • Interesse sincero verso il paziente
  • Lasciare parlare il paziente ed ascoltare con attenzione
  • Domande aperte, domande chiuse: è necessario saperle usare in maniera consapevole, per ottenere delle precise risposte
  • Aprire a “coni chiusi”: significa che il medico inizia con delle domande aperte e poi continua con delle domande sempre più specifiche per definire con precisione il problema
  • Facilitare, dirigere e focalizzare
  • Ricapitolare (checking)
  • Sorvegliare il campo
  • Negoziare le priorità
  • Riassumere

 

Il colloquio

Il colloquio consiste nella trasmissione di informazioni da parte dei due interlocutori, nonchè di emozioni (a cui è importante prestare attenzione, dato che il linguaggio dei gesti e delle espressioni del volto è più significativo di quello verbale), allo scopo di favorire il cambiamento terapeutico.

Da parte del medico, è comunque necessario essere obiettivi e non lasciarsi travolgere dalle emozioni: anche i medici sono esseri umani, per cui avranno modi diversi di reagire a pazienti più simpatici o più antipatici.
È fondamentale instaurare una relazione col paziente, ai fini dell’alleanza terapeutica, ed anche per una maggiore soddisfazione da parte di entrambi.

 

ATTENZIONE ALLE EMOZIONI: TECNICHE PER GESTIRLE

  • riconoscerne la presenza
  • darne un nome
  • riflettere
  • legittimare
  • Cosa suscita in me che sono medico, questo paziente?
  • Cosa succede a chi mi è davanti?
  • Cerca di formulare cosa prova chi ti è davanti
  • Comunicare le emozioni in modo rispettoso, con l’intensità adeguata, sotto forma di domanda

 

Il counselling

E’ la capacità di indurre un cambiamento attraverso la conduzione di un colloquio adeguato, che il medico sfrutta ogni volta che, volontariamente ed in maniera consapevole e strategica, si inserisce nel processo decisionale del suo paziente e della famiglia, per risolvere un problema.
Non consiste semplicemente nel “dare consigli”, ma significa entrare nel mondo del paziente, conoscere i suoi bisogni ed aspettative per aiutarlo a trovare la soluzione più aderente alle sua possibilità di riuscita.

FAVORIRE I CAMBIAMENTI TERAPEUTICI: OBIETTIVI

  • Comprensione della malattia e delle possibilità terapeutiche da parte del medico
  • Coinvolgere il paziente nelle scelte terapeutiche, riuscire a fargli cambiare stile di vita, soprattutto nel caso di alcuni tipi di malattie croniche (come il diabete)
  • Raggiungere un’alta aderenza terapeutica

FAVORIRE I CAMBIAMENTI TERAPEUTICI: TECNICHE

  •  Attenzione al linguaggio del corpo nella comunicazione
  • Negoziare e mantenere il piano terapeutico
  • Sostenere e motivare il paziente

 

La relazione con la famiglia

  • Il contesto familiare influenza il sistema delle cure erogate: è importante che il medico studi e sia consapevole delle dinamiche familiari e delle loro conseguenze sul rapporto di cura
  • Il paziente non è mai solo: familiari, amici e parenti vivono con lui le problematiche, le angosce e le decisioni
  • Se è solo, questa è un’importante variabile nelle decisioni terapeutiche e riabilitative
  • In medicina la sequenza delle decisioni ed il risultato terapeutico sono fortemente subordinate al vissuto di salute e di malattia della famiglia
  • Il nucleo familiare reagisce in modo dinamico alla malattia del capofamiglia, alla perdita del lavoro, al lutto, alla malattia cronica invalidante, attraverso cambiamenti ed adattamenti che determinano una serie di reazioni psichiche e somatiche
  • L’unità di cura non è il paziente, ma tutta la famiglia
  • Conoscere la famiglia permette al medico una più corretta identificazione del paziente e del problema
  • Il medico deve sempre avere presente nelle valutazioni e nelle successive decisioni le dinamiche familiari

 

 

LA FATICA DEL MEDICO

  •  LAVORO EMOZIONALE: fare il medico, anzi, ESSERLO, è faticoso in quanto è un esercizio emotivo che consiste nel passare continuamente dalla sfera emotiva del paziente alla propria
  • BURN OUT: lo stress emotivo del medico può, nei casi più estremi, arrivare a fargli prendere delle misure che danneggiano il paziente