Informazioni mediche del paziente

Quando il medico inizia a parlare con il paziente raccoglie informazioni, restituisce informazioni e mantiene una relazione. Questi tre sono gli obiettivi di un colloquio clinico.

 

Raccolta di informazioni

Ci sono cose che non vengono dette dal paziente, che sono i suggerimenti impliciti (prompts), ci sono poi gli indizi (clues), ci sono le tecniche per domandare, l’ascolto attivo, la gestione del silenzio, le tecniche di continuazione e i facilitatori paraverbali.

Il medico deve saper raccogliere le informazioni adeguate, saperle ricercare.

  • Suggerimenti impliciti e indizi: sono occasioni preziose, molti pazienti parlano per accenni, danno dei segnali indiretti. Il paziente li manda il più delle volte in modo inconsapevole, lasciandoli cadere. È una potente opportunità per il medico per riuscire ad entrare nella agenda del paziente: a volte il tono della voce che si rallenta, o che diventa più grave, oppure una parola svincolata dal contesto e che torna fuori, oppure temi reiterati, ripetuti, anche al termine della visita. Possono essere le pause che il paziente compie su racconti di certe situazioni, oppure cose riproposte alla fine della visita anche se sono già state menzionate in precedenza

CASO CLINICO: una operaia di 50 anni lamenta capogiri al lavoro. Parlando, questa signora, menziona il lavoro 5 volte (“quando vado al lavoro”, “sono tornata dal lavoro”, “mi vengono i capogiri al lavoro”). Il lavoro ridondava da qualche parte. Alla domanda aperta del medico “ma lei a lavorare ci sta bene?” la risposta è stata un secco “no”. Era una cosa che lei voleva dire, ma che non diceva in maniera esplicita. Non c’era una causa biologica alla base, ma psicologica: al lavoro veniva trattata male e dopo comparivano i suoi sintomi.

  • Tecniche per domandare: in ospedale e in medicina specialistica si utilizza uno stile definito di alto controllo”. Il paziente ha solo il 25 % del tempo della visita per rispondere, mentre per il 75 % parla il medico. Inoltre l’interrogazione è con le classiche domande chiuse, a risposta breve (“da quanto tempo ha questo dolore?”, “le fa male qui o le fa male lì”, in cui le risposte previste sono “un giorno”, “un mese”, “qui”, “lì”). Il controllo è tutto in mano al medico, il paziente deve solo dare delle risposte estremamente brevi.
    In medicina generale lo stile è a domande aperte, come per esempio “come va?”, oppure “cosa c’è che non va?”. Sono domande che non prevedono un range ristretto di risposte, offrono invece al paziente la possibilità di portare molte indicazioni. A queste domande seguono risposte elaborate, il paziente necessita così di tempo e di ascolto. Più una risposta è complessa, più il medico accede a numerose informazioni. Una domanda del tipo “come va?” è definita domanda grilletto (trigger), o domanda di apertura, ma possono essere usate anche domande con tecniche di eco, come ad esempio “andiamo bene?”, “c’è altro?”, “tutto qui?”, “per il resto tutto bene?”. Così facendo il medico apre degli ambiti possibili di discussione con il paziente.

Spesso con queste tecniche il medico di famiglia riesce ad estrarre problemi che altrimenti il paziente non avrebbe portato alla sua attenzione. Quando il medico chiede di descrivere il dolore, un utile acronimo da ricordare è SPQRT, per avere una idea complessiva di questo stato di malessere:

  • Severità del dolore (forte, molto forte, poco forte, ecc…)
  • Provocazione, ossia le cause (dopo mangiato, a stomaco vuoto, prima di andare in bagno, da sdraiato, in piedi, ecc…)
  • Qualità, cioè se è un dolore fisso, se è pulsante, ecc…
  • iRradiazione
  • Tempo, ossia quanto dura

Questo è uno schema molto semplice da tenere a mente quando si parla di dolore, perché certe volte il paziente, se non è sollecitato, non dice tutte queste cose, che in realtà sono utili al medico per farsi una idea della causa. Scandagliandolo in questo modo il medico ha una descrizione completa del dolore e se ne fa una idea complessiva.

  • Ascolto attivo: se si fanno domande, si hanno risposte. Se si ascolta si ha la possibilità di accedere a informazioni assolutamente imprevedibili: quando il medico lascia andare un po’ a ruota libera il paziente e lui racconta le cose,  si arriva a sondare degli ambiti che non il medico non avrebbe altrimenti immaginato.
  • Gestione del silenzio: il 78 % dei pazienti sono interrotti almeno una volta prima di esporre il problema. Se l’esposizione del problema dura più di un minuto la percentuale delle interruzioni sale al 93 %. Spesso il paziente è interrotto prima che possa continuare il proprio discorso all’incirca dopo 10 secondi da quando comincia a parlare.
  • Tecniche di continuazione: sono brevi frasi che favoriscono l’esposizione del paziente, lo inducono a continuare a raccontare il problema. Sono espressioni come “molto bene”, “vada avanti”, “e poi”, ecc… Sono tecniche per fare capire al paziente che al medico interessa quello che sta dicendo e che lo esortano a continuare a parlare.
  • Facilitatori paraverbali: il medico non dice niente, ma pur non parlando fa capire di essere interessato, di stare ascoltando, che va bene così. Fanno parte di questi atteggiamenti i mormorii di assenso, i movimenti della testa, un tono espressivo della voce, le variazioni prossemiche, cioè il cambio di posizione, come il mettersi più vicino, lo stare seduti composti e protesi verso il paziente, guardarlo negli occhi (un medico stravaccato sulla poltrona denota uno scarso interesse). Se un paziente è in difficoltà e si mette a piangere anche lo spostarsi e il sedersi al suo fianco è un atteggiamento favorente.

 

 

Restituzione di informazioni

Il medico deve restituire dei contenuti, cioè deve dare delle nozioni, deve restituire dei sentimenti e deve orientare il paziente. Deve inoltre essere in grado di dare cattive notizie nel modo adeguato.

  • Restituire i contenuti: il medico si deve sintonizzare sulla cultura, sulla personalità, sulle paure, sulle sue idee ed aspettative e poi ad un certo punto, valutato tutto questo, crea un terreno condiviso tra sè e il paziente. Stabilito questo terreno comune egli rende delle informazioni, secondo codici differenti fra paziente e paziente. La cosa più importante per il medico è essere sicuro che il paziente abbia capito, quindi la cosiddetta riformulazione è la parafrasi dell’incontro, il riassunto, fatto però dal paziente, e il medico dovrà confermare oppure correggere il paziente nel caso non abbia capito. Queste brevi ricapitolazioni è giusto farle spesso durante il colloquio, così che il medico sia certo della ricezione delle informazioni da parte del paziente.
  • Restituire i sentimenti: questa è la cosa più difficile. Nel momento in cui il medico è a colloquio con il paziente, e tanto più il colloquio è importante, tanto più ci sono dei sentimenti in gioco e tanto più sono da tenere presenti. Il medico deve restituire delle emozioni, il paziente le ha date, non si può rimanere impassibili. Il medico deve fare qualcosa, restituire una emozione. Questo non vuole dire emulare l’emozione del paziente (se questo si mette a piangere, il medico non deve mettersi a piangere), bisogna piuttosto fare capire al paziente che i suoi sentimenti sono stati compresi, che il medico ne è partecipe. Queste sono le legittimazioni, esprimono l’accettazione del punto di vista del paziente: “capisco le difficoltà”, “ha fatto bene a sfogarsi”, “ha ragione ad avere avuto paura in quella situazione”, il medico rende legittimo ciò che il paziente dice.

A volte il medico deve fare anche degli interventi di supporto, per fare capire la sua vicinanza al paziente. Per far questo spesso basta solo cambiare il soggetto: invece che dire “faccia questo” si passa al dire “facciamo questo”, “proviamo questo”, “chiediamo questo”. Adesso si è in due, non si lascia più tutto sulle spalle del paziente.

Usando delle espressioni che dimostrano empatia con il paziente si sottolinea l’aspetto emotivo: dopo aver fatto una diagnosi difficile, o quando il paziente si lamenta perché dopo una malattia è cambiato e non si sente più come prima, è importante per il medico dire frasi come “la capisco, lei ha proprio ragione”, oppure “è vero, deve essere difficile”. Sono frasi che trasmettono al paziente la comprensione del medico della situazione di disagio e della sofferenza.

  • Capacità di orientamento: il colloquio è un viaggio, si parte da una situazione e si arriva a delle conclusioni. Il medico aiuta il paziente a focalizzarsi, a categorizzare quello che gli viene detto e a fare una sintesi dell’incontro.

Il medico trasporta idealmente il paziente con l’attenzione e con l’accettazione nel punto in cui lo vuole fare arrivare, rendendolo partecipe e coinvolto. Una delle cose più semplici che si può fare in qualsiasi contesto è la cosiddetta categorizzazione, cioè un intervento che va al di là della comunicazione, si anticipa quello che si farà (“bene, allora adesso facciamo questa cosa”, “adesso andiamo a provare la pressione”, “adesso la vorrei visitare”, “adesso le faccio fare una cosa”). Il medico focalizza quello che vuole dal paziente e il paziente lo segue.

A volte è molto importante la focalizzazione del paziente, anche riportando il focus sull’aspetto principale: un esempio è un paziente che esegue una RM perché in un RX torace c’erano dei “puntini”. Questi puntini potrebbero anche rappresentare delle metastasi. In realtà la risonanza magnetica ha detto che tali puntini rappresentavano degli esiti cicatriziali. Il referto della risonanza però parlava anche di un po’ di bronchite. Quando il paziente torna in ambulatorio dal medico è preoccupato della bronchite, mentre non considera l’importanza del fatto che quei puntini siano solo degli esiti cicatriziali, e non una malattia avanzata con metastasi multiple.
Questo è un esempio che si esaurisce così, in quanto il paziente se ne va dall’ambulatorio che praticamente sta bene. Ci sono altre situazioni in cui è necessario per il medico focalizzare l’attenzione del paziente sul problema serio, perché altrimenti va a finire che questo paziente rimane concentrato su un aspetto che non è il suo vero problema, mentre poi rischia di sottovalutare o di non considerare l’aspetto serio della propria situazione.

L’ultimo punto è la sintesi: “allora ha capito tutto?”, “mi ridica come deve prendere le medicine”. Tutto questo si usa per favorire la comprensione e la memorizzazione, facendo brevi ricapitolazioni, ripercorrendo punto per punto tutto ciò che è stato detto dal medico di famiglia. Esempio: una signora con un franco ipotiroidismo si reca dal medico con i dosaggi degli ormoni tiroidei sballatissimi e la facies ipotiroidea classica. Le viene prescritta la cura, che consiste nell’assunzione di gocce di ormone tiroideo, da prendere, in dosi crescenti, tutti i giorni per due mesi, aumentando la dose ogni dieci giorni. Passati i due mesi la signora si presenta al controllo con la stessa facies e gli stessi esami. Parlando con la paziente, il medico scopre che la signora aveva preso la medicina in dosi crescenti, ma che la prendeva solo una volta ogni dieci giorni, aumentando la dose ogni volta. Il risultato era di una terapia inutile. Non aveva quindi funzionato uno dei passaggi della memorizzazione e della ricapitolazione.

Dare cattive notizie: in realtà queste nozioni servono per dare qualsiasi notizia in medicina (a meno che la notizia non sia “lei non ha niente, vada a casa e apra una bottiglia di vino”). Ci sono sei passaggi, molto importanti:

  • Predisporre il setting: quanto più la notizia è cattiva, tanto più è importante il setting. Il medico non può dare una cattiva notizia in piedi sulla porta, davanti a delle altre persone: è meglio mettersi in un posto opportuno, seduti, tranquilli, per poter far sì che il paziente possa avere la propria reazione emotiva in un ambiente protetto
  • Il secondo passaggio per il medico è chiedere che cosa il paziente sa, in maniera più o meno diretta, quindi cosa sa lui e cosa gli hanno detto gli specialisti ai quali si è rivolto
  • Il medico deve cercare di capire cosa il paziente voglia sapere. A volte egli lo chiede in maniera esplicita: “mi dica tutto”, “voglio sapere tutto”, oppure magari vuole sapere le cose in maniera sfumata
  • Alla fine il medico comunicherà la notizia, utilizzando modi differenti. Ogni paziente se la vorrà sentir dire in maniera differente, bisogna utilizzare i giusti modi
  • Il medico gestisce l’emozione provocata: “lei ha una malattia di questo tipo, dovrà essere operato e poi si dovrà sottoporre alla chemioterapia”. Con una notizia di questo genere si scatena una tempesta che poi andrà gestita
  • L’ultimo passaggio vede il medico che lascia il proprio assistito con un solido progetto, un programma. Questo punto è fondamentale, è la risposta al “cosa facciamo adesso” del paziente. Sarà il medico ad impostare tutto l’iter che il paziente dovrà intraprendere e ad accompagnare lo stesso lungo tutto il percorso della sua malattia

Una cattiva notizia data in questo modo è affrontata in modo umano e dignitoso.

 

Mantenimento relazionale

Qui rientra tutto quello che serve al medico per mantenere un interesse con il paziente. Tutto ciò che dice il paziente è importante.
Un colloquio fatto così è lungo e stancante, ma è condotto nel modo corretto per trovare la fiducia e la disponibilità del paziente.