Epidemiologia e modello di cura

La medicina generale è una medicina specifica perché ha un

  • Epidemiologia particolare, che è solo in quel contesto
  • Attività clinica specifica (metodo ed abilità particolari)
  • Base di evidenze proprie
  • Ricerca propria (efficacy ed effectiveness sono due modi di trovare delle prove di efficacia)
  • Contenuti educativi propri

Nella pratica medica gli elementi che condizionano il modo di agire del medico sono:
Setting (dove mi trovo)
Epidemiologia (che cosa mi viene chiesto di fare)
Modello (a cui faccio riferimento)
Valori (a cui mi riferisco)
Metodo (basato su tutte le precedenti)

Nella medicina settoriale-specialistica tutti questi elementi sono degli elementi molto particolari e diversi da quelli della medicina generale. Il setting rappresenta le condizioni in cui il medico opera, l’ospedale è “il momento della vita di una persona”, vi è un’organizzazione stabile, il paziente è definito “in cattività”, vi sono delle regole istituzionali (si mangia all’ora che vuole l’ospedale, ci si sveglia ad un orario prestabilito, ecc…), c’è un sistema di riferimento professionale e vi è una grande complessità tecnica.
Il paziente non è nel proprio domicilio, quindi non ha il controllo di quello che succede, viene alterato nei propri ritmi, perde la percezione di sé, “gli cambiano vestito”, non ha più il suo ruolo sociale ed anche la propria autonomia è ridotta, per non parlare poi della privacy. E’ proprio il “paziente in cattività”, in cui l’aspetto organizzativo prevale nettamente su quello relazionale.

L’epidemiologia in ospedale è particolare: nei reparti si vede una “patologia concentrata” perché su 1000 persone seguite in un mese 750 hanno dei sintomi, 500 di questi prendono autonomamente dei farmaci, 250 vanno dal medico di famiglia, 10 sono ricoverati in ospedale ed uno di questi dieci va in un ospedale didattico-universitario. In ospedale c’è una patologia concentrata, chiarificata e pulita.

Il modello è una griglia interpretativa di come si realizza la professione, si semplifica la complessità dell’agire quotidiano e la medicina moderna ha come modello di riferimento il modello biomedico, quello che si ancora alla biologia, è radicato nella fisicità degli agenti patogeni, parla di alterazioni d’organo, di tessuto ed ovviamente adotta il medico scientifico. In un’anamnesi specialistica si fanno sempre delle domande chiuse, si dice spesso “questo non interessa”, tutto ciò che non è biologico viene eliminato.
Il modello biomedico è centrato sulla malattia e scompone l’uomo nei sistemi che lo compongono, indica chiaramente che cosa sia l’oggetto della medicina, la medicina deve occuparsi di malattie, la biologia molecolare costituisce la disciplina scientifica fondante di un modello centrato sulla biologia. E’ diventato un modello inconsapevole, cioè non ci si è resi conto che questo è solo uno dei possibili modelli. Com’è nato? Si è costituito storicamente in una precisa serie di tappe: da quando si è cominciato ad applicare il metodo sperimentale nel ‘600 a quando la filosofia cartesiana ha diviso l’anima (il metodo di indagine speculativo aristotelico, con la Metafisica e la Filosofia) dal corpo (il metodo di indagine ipotetico sperimentale, studiato come una serie di meccanismi causa/effetto).
Il medico secondo questo modello è il somatologo, quello che si occupa del corpo, detto anche “iatro meccanico”. La concezione a cui fa riferimento una visione di questo tipo è riduzionista, cioè i livelli didattici superiori possono ricondurre per riduzione a quelli inferiori, ed il livello da comprendere è quello inferiore, addirittura fisico-chimico, capendo queste cose si riescono ad anticipare gli eventi.

Da questa impostazione nasce il metodo clinico, cioè il metodo di lavoro della medicina basata sulla biologia, che è stata sempre fatta negli ospedali. Il metodo clinico è centrato sulla malattia: la clinica identifica e classifica la malattia (definita in termini puramente biologici) attraverso i suoi segni e sintomi, cui contrappone un rimedio dimostratosi scientificamente efficace. In questo ambito chi è il principale attore della pratica medica? Chi definisce la presenza di una patologia tramite una corretta diagnosi? Chi interviene efficacemente con delle terapie validate scientificamente? Il medico. Il centro di tutto è il medico.
Un metodo clinico fondato sulla biologia vede quindi due personaggi in azione: la malattia biologicamente intesa ed il medico che è l’esperto della stessa. Il paziente è solo il portatore della malattia, di sintomi, informazioni, è una figura ausiliaria e non viene preso in considerazione il suo essere malato.
Questo è un metodo molto funzionale nella medicina specialistica in quell’uno per mille di pazienti che si recano in un ospedale universitario, ma potrebbe non esserlo per la medicina generale. Nel 78 % dei casi in un’anamnesi specialistica il paziente è interrotto almeno una volta prima di esporre il suo problema nei primi 10 secondi.
Se l’esposizione del problema dura più di un minuto la percentuale di interruzioni sale al 93 %, al paziente non è permesso di esporre il problema perché il medico deve tagliare fuori tutto ciò che non è biologico.
I punti di forza di una medicina così specialistica e così strettamente biologica sono la semplicità, tutto ciò che non è biologico viene escluso, sono molto chiari gli obiettivi, bisogna identificare la malattia e curarla, ed è tutto molto verificabile, l’esattezza della diagnosi è confermabile con l’anatomia patologica e l’attendibilità delle affermazioni si conferma con la ricerca sperimentale.
La medicina specialistica ha inoltre un elevato potere predittivo: deriva dall’osservazione dell’evoluzione delle malattie e dall’aver conferito importanza al rapporto causa/effetto.

La medicina specialistica è per definizione una medicina selettiva (focalizza un ambito ed esclude tutto il resto), è radicata in un ambito biologico (ha un modello biomedico ed ha un metodo centrato sulla malattia), è ottima ed è massimamente funzionale nelle acuzie. Quali sono però i limiti? Sostanzialmente tre: la disumanizzazione, la parcellizzazione e l’ipermedicalizzazione.

  • La disumanizzazione si espleta quando si riduce il corpo alle componenti sempre più piccole che si allontanano sempre più dall’essere uomo, dall’identità della persona. Fino al 1800 il medico ed il paziente erano a contatto, il medico effettuava l’auscultazione mettendo l’orecchio a contatto con il torace del paziente, poi Laennec descrisse lo stetoscopio e questi 30 cm allontanarono il medico dal paziente, questo allontanamento rappresenta la tecnologia che evolve e che allontana sempre di più il medico dal paziente.
  • Parcellizzazione: sia il sapere medico che il corpo sono parcellizzati, l’iper-specializzazione dei clinici da ad ogni specialista il suo “pezzo di malato” e quindi si isola quel pezzettino dal contesto generale, si perde la complessità della malattia nella semplificazione del riduzionismo e dell’isolazionismo.
  • Un altro fenomeno che determina delle grandi conseguenze è l’ipermedicalizzazione: il medico vede tutti i fenomeni in chiave biomedica od esclude i pazienti quando non sono dei problemi di natura prettamente medica.
OSPEDALE MEDICINA GENERALE
Setting: Fotografia Setting: Film
Organizzazione: stabile Organizzazione: instabile, evolutiva e fluida
Paziente in cattività Paziente nel suo ambiente
Regole istituzionali Relatività di regole
Sistema di riferimento professionale Sistema di riferimento profano
Complessità tecnica Complessità antropologica, psicologica e sociale

Tutto ciò è quello che accade nella medicina specialistica e nella medicina d’ospedale, in medicina generale succede qualcosa di diverso, il paziente è visto come un’entità singola inserito in un contesto sociale (ad esempio la famiglia).


SETTING IN MEDICINA GENERALE

In medicina generale, il paziente quando lo si visita è a casa sua, nel suo letto, con i suoi vestiti ed i suoi ritmi, si ha un rapporto uno ad uno con il medico, da cui consegue anche una maggior privacy ed un maggior potere negoziale, rispetto a quello che può avere in una situazione di ricovero o di visita specialistica.
Dove si svolge la medicina generale? In Italia per l’85 % in ambulatorio, per il 14 % a domicilio del paziente, e per l’1 % nelle Residenze Sanitarie Assistenziali (sono strutture in cui c’è un’assistenza maggiore) o nell’hospice, in cui il medico continua a vedere il proprio paziente che invece di essere presso il proprio domicilio é presso queste strutture, il paziente non è inviato a degli specialisti ma continua ad essere seguito dal proprio medico di famiglia e dai suoi colleghi.
Il motivo delle presentazioni dei pazienti in ambulatorio è per il 55 % dovuto ad attività clinica (disturbi 46 %, visite preventive 1,7 % ed interpretazione dei referti 7,4 %) e quasi il 40 % per attività burocratica (ricette 25 %, impegnative, richieste di visite specialistiche, certificazioni, ecc…).
Varia molto in Europa il numero di contatti diretti per settimana: in Germania i pazienti vanno molto spesso in ambulatorio, in Norvegia poco, l’Italia è un po’ a metà con circa 115 contatti diretti medico-paziente.
La percentuale di visite domiciliari in questi contatti varia anch’essa molto in Europa, dal Belgio con un 46 % al Portogallo con l’1,5 % (in Italia c’è il 14 %). Il numero di contatti l’anno per persona variano anch’essi molto in Europa, in Italia e Germania ci sono 11 contatti l’anno, in Portogallo 2,7.

La percentuale di maschi e femmine che si recano almeno una volta l’anno in ambulatorio è nettamente spostata verso le femmine, con una percentuale che sale parallelamente nei due sessi con l’età e con una prevalenza femminile fino all’età di circa 65 anni, dopo la quale vanno più spesso i maschi.

Tutto ciò che cosa comporta? Comporta una serie di paradossi: il paradosso degli assenti, dei sessi, dell’età e della disponibilità economica.

  • Paradosso degli assenti: non è affatto certo che chi non viene è più sano o che chi viene è più malato. Vi sono due classi di pazienti che confermano questo paradosso: i low attenders (che probabilmente si “autocurano” in questi periodi), che il medico vede a distanza di anni, ed i frequent attendenders (che non è detto che siano i più gravi), che invece il medico vede troppo spesso.
  • Paradosso dell’età: gli anziani sono i maggiori frequentatori degli ambulatori, ma quando si è anziani si hanno dei problemi cronicizzati e di difficile gestione, i giovani invece sono assenti e sono quelli a cui il medico può fare la prevenzione. In un anno il medico vede il 70 % dei propri pazienti, in cinque anni ne vede il 90 %.
  • Paradosso dei sessi: il rapporto di utilizzo del medico uomo/donna è di 2 a 3, il sesso a maggior mortalità e chi si ammala di più frequenta di meno l’ambulatorio.
  • Paradosso della disponibilità economica: chi è più favorito economicamente e culturalmente, il potenziale fruitore ottimale, spesso utilizza poco e solo burocraticamente i medici di famiglia ed utilizza massicciamente il secondo livello, con dei danni da ipertrattamento sanitario (sono dei danni dimostrati da degli studi effettuati ad Harvard e pubblicati sul British Medical Journal), i meno favoriti socio-economicamente, che hanno nel medico di medicina generale la risorsa a più basso costo, al contrario non utilizzano in modo ottimale la sua professionalità.

 

EPIDEMIOLOGIA IN MEDICINA GENERALE

Che malattie ci sono negli ambulatori di medicina generale? Negli ambulatori i pazienti non hanno delle patologie selezionate, sono delle situazioni precliniche, sono dei sintomi senza malattia, sono delle anomalie e su questo il medico deve fare una grande opera di filtro. In un anno un medico di famiglia non vede nessuna acromegalia, nessun morbo di Addison, nessuna fenilchetonuria, in dieci anni ancora non vede nessuna acromegalia e fenilchetonuria, un caso di Addison al massimo. “La frequenza delle malattie dei trattati non è proporzionale al numero di pagine dedicate a loro”, la didattica medica studia determinate malattie enfatizzandole e prendendole come modello, perché rappresentano la conoscenza. Cosa si vede negli ambulatori di medicina generale? Per quanto riguarda le situazioni acute ci sono soprattutto le infezioni sul tratto respiratorio alto, i disturbi funzionali (dolori di schiena, al collo, alle mani, …), infezioni urinarie, traumi minori, ecc… .

Per quanto riguarda le patologie croniche si vede prevalentemente l’obesità, l’ipertensione, le malattie del sistema nervoso, le patologie cardiache, ecc… . Ogni 1000 pazienti il medico di medicina generale vede 200 ipertesi, 30 diabetici, 50 asmatici, 30 donne in climaterio, 3 nuove diagnosi di neoplasia e 3 gravi eventi cardiovascolari. Il problema è che solo per il 60 % dei quadri clinici che si presentano al medico, l’ Evidence Based Medicine offre delle conoscenze adeguate per realizzare un intervento scientificamente fondato, nell’altro 40 % invece no. Proprio perché è una patologia diluita, inizialmente i sintomi sono intermittenti e non consentono una diagnosi, solo con l’aggregazione in diadi e triadi di sintomi è possibile formulare un sospetto diagnostico. Una delle cose più importanti è riuscire a concordare gli interventi degli altri medici, non è detto che la somma degli interventi risulti efficace, le terapie degli specialisti vanno “sintetizzate” sul singolo e questo può farlo solo il medico di medicina generale.

Il 50 % dei pazienti che si recano in ambulatorio lo fanno per ritirare delle medicine, il 6 % viene inviato dallo specialista, il 5 % per gli accertamenti diagnostici, il 12 % viene solo per ricevere consigli, per parlare. In medicina generale, al contrario di quanto accade nella specialistica, l’anomalia è la regola e non l’eccezione, il medico di famiglia deve fare da filtro sulle situazioni pre-cliniche, su sintomi che non evolvono in malattia, su presentazioni cliniche strane non codificate nei trattati, sui disagi esistenziali, psicologici e sociali.
I sintomi senza la malattia sono l’oggetto della maggior parte delle nuove consultazioni dal proprio medico di famiglia, se il medico si limitasse ad analizzare soltanto il piano biologico non riuscirebbe a trattare questi pazienti, se si presentano delle situazioni strane, non codificate, mai viste, deve prendere contatto e consultarsi con chi ne sa di più, e per almeno il 30 % sono dei disagi psicologici e sociali.

Con questo setting e con questa epidemiologia il modello biologico non funziona, è inefficace, c’è una discrasia: il medico di famiglia in risposta alla sua visione unitaria ha una parcellizzazione, in risposta al suo occuparsi del singolo ha la disumanizzazione dell’ospedale e ciò non funziona. Con un modello centrato sulla malattia ed il problema del paziente non è biologico, o il medico lo ignora, o lo costringe all’interno della sfera biologica dandogli dei farmaci per il sintomo che riferisce.
In medicina generale il modello biologico non funziona, non è adatto e c’è la necessità di avere un modello ed un metodo differenti. Il modello bio-psico-sociale vede l’uomo non solo come l’aggregato dei sistemi che lo compongono, ma lo vede anche inserito nei sistemi che lo sovrastano (famiglia, relazione con il medico, ecc…). Prendendo le tre definizioni di malattia della lingua anglosassone, il disease, cioè la malattia biologicamente intesa, l’illness, cioè la malattia soggettivamente percepita, ed il sickness, che è la malattia socialmente intesa, questi sono i tre campi in cui si deve muovere il medico di medicina generale.