Cultura e personalità del paziente

La prima cosa che il medico deve fare quando si prende a carico un paziente è sintonizzarsi su quel paziente, cioè mettersi al suo livello e parlare il suo linguaggio.
Per battezzare chi ha davanti e per mettersi in sintonia, deve distinguere la personalità che ha il paziente e che cultura ha. Per giocare sui tre piani biologico, psicologico e sociale il medico deve conoscere il paziente: serve sapere se ha davanti un depresso, un ansioso, un maniaco, un paziente tranquillo, ecc… .

Il paziente arriva con delle domande che possono sembrare strane: se si studiassero le malattie come una tassonomia, una classificazione, non ci si potrebbe rendere conto di come queste malattie, su personalità diverse, diano stati diversi.

Quindi occorre studiare i comportamenti di difesa della salute e i comportamenti di malattia, mettendo in rapporto tutte le variabili in campo. I pazienti sono diversissimi, con storie diverse. Il medico deve usare metodi diversi, adattati al singolo paziente e alla singola situazione, che potranno essere differenti da quelli che utilizza nella stessa situazione ma avendo davanti un altro paziente.

Queste sono le variabili pre-cliniche, che condizionano il comportamento del paziente di fronte ad una alterazione di salute.

 

Cultura

È il complesso di credenze, di abitudini condivise con le persone con cui si vive. In parte deriva dal gruppo sociale di appartenenza, in parte da fattori cognitivo/educativi, ci possono essere delle variabili demografiche, con situazioni più omogenee in certi ambiti. Possono essere differenti anche le idee che si hanno sul concetto di salute. Un esempio è la reazione che diversi popoli hanno nei confronti del dolore: in letteratura anglosassone è sempre citato che Ebrei e Italiani reagiscono in modo teatrale, con lamenti prolungati, senza sentirsi socialmente squalificati, mentre invece Scandinavi ed Irlandesi soffrono fino alla fine perché secondo loro lamentarsi non è decoroso. La lingua araba ha coniato centinaia di espressioni per la sofferenza, questo a significare che forse la sofferenza è vissuta socialmente in un modo più pesante che non in altri luoghi.

A volte è molto importante per il medico conoscere il gruppo sociale di appartenenza del paziente: la pressione dei parenti, essere soli, divorziati, sono tutti fattori di rischio: non c’è nessuno che controlla, il paziente si autogestisce, mentre in una coppia si è in due, in una famiglia si è anche in di più.
Meno si è in famiglia e più si è a rischio. Anche appartenere a gruppi etnici è un fattore di rischio.

Sostanzialmente si possono dividere tutte queste credenze, questi atteggiamenti negativi in tre grossi gruppi: atteggiamenti di tipo pre-galileiano, cioè pre-scientifico, atteggiamenti pre-popperiani e atteggiamenti delle pseudo-scienze mimetiche.

  • atteggiamenti pre-galileiani: comprendono il pensiero magico, i riti, i pensieri che si avevano da bambini, come il chiudere bene la porta per non fare entrare i cattivi, o attraversare le strisce pedonali solo sulle righe bianche per restare più tranquilli, quindi comportamenti in parte ossessivi, che talvolta non scompaiono nell’età adulta. A volte questi atteggiamenti sono parte integrante del pensiero dell’adulto, assolutamente irrazionali: una paziente può essere convinta di allontanare l’influenza tenendo un marrone selvatico in tasca. Bisogna tenere presente che queste cose hanno una loro funzione, non sono da considerare primitive, senza significato. Confrontandosi tutti i giorni con questi atteggiamenti, che da un punto di vista psicologico si chiamano pensiero magico, il medico di medicina generale è tenuto a considerarli. Si devono certamente fare le cose come devono essere fatte, cioè il medico prescrive un farmaco per il mal di gola se ce ne è bisogno, ma in parte si deve lasciare spazio anche a queste credenze.

Un altro atteggiamento pre-galileiano sono i miti, trasversali alla cultura della famiglia: ci può essere la famiglia in cui “grasso è bello” perché è sinonimo di benessere, perché durante la guerra si faceva la fame, allora la persona bella florida è la persona sana. In un contesto del genere, se una diabetica obesa si rivolge al medico, egli farà una grande fatica a farla dimagrire, soprattutto perché nel contesto famigliare ci saranno persone che le faranno notare questo dimagrimento come una perdita di salute piuttosto che come un miglioramento della propria malattia.
Un altro estremo è il “magro è bello”, o il magro è sano: ci sono pazienti che, per mettersi in forma, calano drasticamente di peso in pochi mesi, facendo diete ed attività fisica. Ovviamente il dottore si pone poi il dubbio che alla base di un tale dimagrimento non ci sia qualcosa di patologico.

Il medico deve essere in grado di gestire queste situazioni, consapevole che questi miti esistono e confrontandosi con essi.

  • atteggiamenti scientifici pre-popperiani: Popper diceva che la scienza è ipotetica, è falsificabile, è quanto di più sicuro ho oggi, con i dati di oggi, è un sapere provvisorio che si può cambiare qualora nascesse qualcosa di nuovo. C’è una teoria che regge fino ad un certo punto, poi ne arriva un’altra che regge fino a un certo punto. La scienza è quindi falsificabile, nel senso che è provvisoria.

Molta gente ha invece una fiducia assoluta nella scienza, non vuole avere delle problematicità, ma vuole sempre delle certezze. Con queste persone il medico non può parlare ad esempio di falsi positivi o di falsi negativi, di potere predittivo degli esami, di sensibilità o di specificità di un esame. Non si può dire che la mammografia appena refertata come negativa sia effettivamente lo specchio di una condizione di completa salute: il significato dell’esame negativo è che oggi la capacità di risoluzione dell’immagine della mammografia dice che non c’è nessun tumore rilevabile, non significa non avere il tumore. Potrebbe infatti darsi che alla mammografia successiva venga mostrato un tumore, che sicuramente non si può essere ingrandito di così tanto nei 4 mesi fra le due mammografie, quindi era già presente, ma non rilevabile, alla prima mammografia.
Si colloca in quest’ottica anche il principio dell’autorità (l’ha detto la Montalcini, l’ha detto Veronesi, l’ha detto Rubbia, ecc…).

  • atteggiamenti delle pseudoscienze mimetiche: sono degli ambiti in cui si parte da un assoluto epistemico, cioè da un atteggiamento dogmatico, come ad esempio nella omeopatia, dove gli uguali curano gli uguali, i diversi curano i diversi. Più il farmaco è diluito e più è efficace. Tutto questo non è mai stato dimostrato, ma solamente dichiarato, anche con un’assurdità teoretica. Da quell’assunto, che scientificamente non sta in piedi, si parte però ad utilizzare un atteggiamento scientifico.

È lo stesso discorso di coloro che sono contrari ai vaccini, che non vogliono far vaccinare i figli perché dicono che nel vaccino ci sono delle cose strane, oppure come coloro che dicono che l’HIV non è l’agente eziologico dell’AIDS, ma che è solo un virus correlato, lì per caso, e che dietro a tutto il discorso ci siano soltanto questioni economiche.
Non bisogna mettersi a ridere con questa gente, piuttosto bisogna ascoltarli, va loro spiegato tutto quanto, altrimenti c’è il rischio reale che si affidino totalmente a queste loro convinzioni, col pericolo di non essere poi curate bene.

 

Personalità del paziente

Il medico di medicina generale è facilitato perché vede il proprio paziente tante volte, ha la possibilità di creare un puzzle su tutti gli aspetti individuali del singolo paziente. Sostanzialmente ci sono dei metodi abbastanza semplici, semplificati e per certi aspetti un po’ grossolani, che servono da ricordare: baricentro della reazione e strategie di risposta.

Il paziente, a seconda del proprio baricentro di reazione e alle sue strategie di risposta sarà classificato in: buon lottatore o cattivo lottatore. Questi sono solo i due estremi di una gamma di tante sfumature in cui i pazienti si collocano, servono per fornire al medico di famiglia degli strumenti di analisi e di approccio immediati.

Baricentro della reazione: gli anglosassoni lo chiamano Locus of control, è una variabile psicologica che indica il grado di convinzione personale di poter controllare gli eventi esterni e il proprio destino.
Questo baricentro può essere visto, dal paziente, all’interno della propria persona, oppure all’esterno, oppure come qualcosa di completamente estraneo (powerful others). Sono quindi descritti tre gradi.

  • Locus of control interno: considera l’infermità come causata da fattori personali, quindi come qualcosa su cui si può intervenire, facendo una dieta, oppure facendo della prevenzione. Ho maggiore fiducia e maggiore compliance su quello che mi dicono. Do impegno e metto in atto le mie forze per reagire.
  • Locus of control esterno: questi pazienti hanno un atteggiamento più fatalistico, pensano ci voglia fortuna (è l’esempio di un non fumatore che sviluppa un tumore al polmone), pensano che tutto sia fuori dal proprio controllo (è l’esempio di uno che non fa la dieta perché è convinto che vengano usati degli additivi nocivi negli alimenti). Sono pazienti che non possono dominare le forze esterne e quindi mettono scarso impegno nel seguire i consigli del medico, non ritenendo importante stare a ciò che il medico dice.
  • Locus of control completamente estraneo (powerful others): sono quei pazienti convinti di non poter controllare proprio nulla, nessuna malattia è controllabile, si rimettono completamente nelle mani del medico, facendo poi tutto ciò che vien loro detto di fare, quasi a scaricarsi di una loro responsabilità. Da un punto di vista psicologico è una dedica totale, mentre da un punto di vista terapeutico può essere una condizione importante, poiché il paziente farà tutto ciò che il medico gli dice, abbandonandosi completamente: il paziente è molto debole, ma si riesce a curare molto bene.

Strategie di risposta: sono dette Coping, o strategie di coping. To cope, in inglese, significa lottare, fronteggiare. Sono i comportamenti che i pazienti mettono in atto per gestire il problema che li ha colpiti e lo stress che questo problema determina.

Le variabili qui sono due: il coping emozionale e il coping pragmatico.

  • Coping emozionale: è il paziente che guarda dentro di sé, con atteggiamenti simili all’ “oddio come sto male”, “oddio come farò”, “oddio cosa succederà al mio bambino”, “oddio come farà mio marito che non ha più da mangiare”. Questo paziente si adatta poco perché ha tutta una serie di problemi. Si descrive inoltre in maniera emozionale, psicologica: “non controllo la mia infermità, la vivo come una punizione”, finendo per non chiedere aiuto.
  • Coping pragmatico: è il paziente a cui non interessa il proprio stato di salute al momento, è preoccupato solo di risolvere il problema, centra la propria attenzione tutta sul problema. È l’atteggiamento contrario al “te l’avevo detto!”, è il paziente che reagisce al problema cercandone una soluzione. Sono persone convinte di poter vincere la propria infermità, sono coloro che attivano tutte le reti sociali e si percepiscono capaci di reagire.

Se il medico si trova di fronte un paziente con un locus of control interno e un coping pragmatico, questo sarà un buon paziente, mentre un paziente con un locus of control esterno e un coping emozionale, questo sarà un caso molto più difficile.
Considerando questi due estremi, si può “classificare” ogni singolo paziente come un buono o un cattivo lottatore verso il proprio stato, ed agire di conseguenza.

Il “paziente coper” è il migliore che il medico possa avere: è il paziente focalizzato sul problema, quello che accetta la sfida, cerca di influenzare la propria infermità, attiva le reti sociali. Se un paziente del genere viene nell’ambulatorio del medico di medicina generale e parla di un mal di pancia causato da una patologia organica, il medico si aspetta di aver davvero davanti una patologia organica in quel paziente, lo rassicura e si aspetta che tali rassicurazioni siano efficaci, che vengano ascoltate e colte. Il medico può decidere di discutere insieme sul cosa sia meglio fare, può collaborare con il paziente. Si può anche mantenere in attesa un paziente del genere, il medico a volte consiglia di non fare proprio nulla e di aspettare l’evoluzione naturale del problema. Il medico evita anche di fare domande molto personali, perché sa che se ci fossero state cose importanti, sarebbe stato il paziente stesso a parlarne.
Per un “paziente non coper” non può valere lo stesso discorso.

Quindi, lo schema generale per il medico quando vede un paziente per la prima volta è di definire:

  • dov’è il locus of control
  • il tipo di coping

Il paziente non è detto che risponda sempre allo stesso modo di fronte a tutte le patologie che potrebbe avere, proprio per il suo vissuto, la sua cultura: le cose si possono complicare abbastanza. Il medico non deve dare per scontato di avere davanti delle persone che si muovono sempre allo stesso modo: le persone alle volte possono essere rigide, ma le situazioni sono spesso molto plastiche e possono cambiare.

Quando si scende sul piano psicologico con le persone e il medico cerca di carpirne la personalità, deve stare attento ad usare sempre molta attenzione e rispetto, senza mai battezzare o giudicare una situazione o una persona, altrimenti si rischia di cadere su facili luoghi comuni, tipo “ah quello che non capisce niente”, “quello è il rompiscatole”.

Cosa fa il medico di fronte ad un “paziente non coper”? Si deve sospettare una componente psicologica, più o meno evidente al momento della visita. È fondamentale offrire rassicurazioni, anche senza attendersi che siano efficaci, anche senza avere la certezza che vadano a buon fine. Il medico si deve impegnare molto sulla rassicurazione, anche con gli atteggiamenti non verbali: questi ultimi predominano sui verbali, soprattutto su questi pazienti. L’essere calmi, guardare il paziente negli occhi, avere un atteggiamento rassicurante, sono tutti comportamenti molto più importanti che il dire “va tutto bene”. Anche le richieste di un supporto clinico, come la visita dallo specialista, vanno gestite in maniera rassicurante: l’uso o il non uso dello specialista possono servire come strumento in più per tranquillizzare il paziente. Una cosa molto importante è indagare cosa c’è intorno a questi pazienti, il contesto in cui vivono, il supporto affettivo, sociale, familiare ed economico, indagare anche aspetti intimi o psicologici che questi pazienti da sé non racconterebbero, come la gestione degli affetti e la vita sessuale.