Comunicazione efficace tra medico e paziente

Una volta che il medico si è sintonizzato sul paziente, la prima cosa da fare è capire cosa vuole il paziente dal medico, cioè decodificare la domanda del paziente.
Per lo specialista a volte è molto facile capire cosa vuole il paziente. Al contrario, in medicina generale, non è sempre così facile capire cosa vuole: “ma allora perché lei è venuto da me?”. A volte il paziente esce e il medico si chiede che cosa volesse: forse voleva soltanto essere ascoltato. Spesso il medico deve indagare a fondo la reale necessità del paziente.
Queste sono le cosiddette prove di problem setting.

Il metodo clinico tipico della medicina generale rimanda al modello bio-psico-sociale, che rimanda a sua volta al setting e all’epidemiologia della medicina generale: si basa su delle tappe, che sono l’effettuare la diagnosi di malattia (disease), con lo sforzo del medico che entra in gioco per capire la malattia del paziente (e questa è la cosiddetta agenda del medico), e tutto ciò si confronta con il vissuto della malattia (illness), e sugli effetti sociali della malattia stessa (sickness). Questa rappresenta l’agenda del paziente. L’agenda del medico è di cercare una diagnosi, l’agenda del paziente sono invece tutte le sue preoccupazioni e il suo vissuto. Alla fine, quando le due agende si sono confrontate, si può impostare un trattamento terapeutico. Questo passaggio, in ospedale, con la patologia filtrata, quindi in un contesto particolare, può essere bypassato: si passa dalla diagnosi al trattamento, senza considerare l’agenda del paziente.

In realtà esistono altre agende: ci sono l’agenda del Ministero o del SSN, cioè tutto ciò che si frappone fra il medico e il paziente, quindi la burocrazia (ad esempio le note per la prescrizione farmaceutica, cioè uno stesso farmaco può essere gratuito o non gratuito a seconda della patologia per la quale si prescrive quel medicinale, oppure il pagamento o l’esenzione dai ticket).

La visita efficace nasce nel momento in cui il medico con la sua scientificità, la correttezza ed il rigore dell’agenda metodologica non si tocca, rimane uguale. Si deve aggiungere, sommare, una variabile in più, che è il contesto, il vissuto sociale, cioè l’agenda del paziente.

 

AGENDA DEL PAZIENTE

È dovuta innanzitutto alla percezione della serietà della minaccia alla sua salute e dai benefici ottenibili andando dal medico. Per il 75 % dei contatti ci sono richieste di controllo del dolore fisico, nel 61 % le richieste sono di una prognosi di malattia, nel 63 % queste due cose si sovrappongono, fino ad arrivare a chiedere aiuto e comprendere perché ci si sente inadeguati rispetto agli eventi che si vivono. Un paziente su due porta un problema psicologico. Affinchè il medico possa capire, deve sondare le dimensioni dell’agenda del paziente.

Sentimenti

In qualsiasi contesto è fondamentale per il medico chiedere i sentimenti del paziente, che idee ha, che cosa si aspetta e da che contesto proviene. Ogni volta che c’è una malattia, questo porta con sé dei sentimenti: per comprendere bene i sentimenti del paziente il medico deve dare loro un nome. Dentro di sé il medico si chiede chi sia quel paziente: se è arrabbiato, impaurito, angosciato, disperato, rassegnato, ha fastidio, è incerto, … . È un breve passaggio psicologico che fa sintonizzare subito il medico sul paziente. Il medico cerca di capire cosa sta provando il paziente, glielo può anche chiedere (“lei è preoccupato ?”, “è spaventato ?”).

Di fronte a un sentimento il medico lo identifica, gli da un nome, ne approfondisce l’origine e manifesta espressioni comprensive, cioè chiede al paziente perché sta provando quel determinato sentimento. Poi ripercorre all’indietro il significato che il paziente attribuisce ai sintomi, con i motivi che hanno originato tale interpretazione, tale sentimento, quindi si può passare al livello successivo.

Idee ed interpretazioni

Da una parte ci sono i cosiddetti “modelli ingenui”, mentre dall’altra ci sono i “frames”, cioè le “cornici”.

E’ impossibile avere una malattie senza formularne delle interpretazioni: si interpretano i sintomi. Le interpretazioni del paziente sono diverse da quelle del medico: a volte si entra in quei contesti di pensiero magico, per cui il corpo è un po’ semplificato (le arterie sono dei tubi che si incrostano, l’arteriosclerosi fa ricordare i tubi incrostati del lavandino, le vitamine danno forza, uno è pallido e dunque è malato, ecc…), cioè il paziente ha questi modelli, il medico deve sondarli e ragionare anche tenendo conto di questo pensiero magico.

È molto probabile che con le medesime parole non si intendano le stesse cose, anche questo va sondato con attenzione. Gli anglosassoni parlano di cornici, cioè di interpretazioni che si articolano fra loro e generano uno scenario, una composizione complessa, un pacchetto di idee collegate l’una all’altra per generare dei fatti. Il paziente fa determinate cose perché ha una certa visione, richiede al medico una certa visita specialistica perché è in funzione di questa sua cornice di interpretazioni. Esistono dei frames molto comuni nei pazienti. Un esempio è l’ipertensione: il paziente è iperteso perché fa molte cose, perché è molto attivo. Prende la pastiglia, però, quando è in ferie, oppure al sabato e alla domenica che si rilassa, allora non è teso e quindi non prende le pastiglie. Confonde l’ipertensione con l’iperattività. La pastiglia arriva ad avere uno scopo tranquillizzante, e provare la pressione vuole dire misurare la sua iperattività.
Il medico di famiglia deve ovviamente entrare in questa interpretazione e correggerla, spiegando il perché.

Una delle grosse differenze di interpretazione fra pazienti e medici è quando il paziente interpreta una condizione cronica come si può interpretare invece una situazione di acuzie: se va dal medico con la tosse e viene diagnosticata la polmonite, il medico prescrive l’antibiotico, il paziente guarisce e non prende più l’antibiotico. La stessa cosa non vale per una ipertensione: il paziente si sente poco bene, va dal proprio medico che diagnostica l’ipertensione, a questo punto prescrive le pastiglie e non appena la pressione torna a posto ecco che il paziente smette di prendere la medicina. Questo vale anche per il colesterolo, la glicemia, l’acido urico, ecc… .
Molto spesso il paziente tende a fermarsi sul frame dell’acuzie e non della cronicità, quindi questo è un aspetto che il medico deve avere sempre presente e spiegare ai malati.

CASO ESEMPLIFICATIVO: una donna di mezza età si reca dal ginecologo per una visita di controllo ed il PAP-test. Rassicuratala brevemente, il ginecologo le dice che tutto va bene e le prescrive una mammografia come test di routine. La paziente si reca subito, agitata, all’ambulatorio del proprio medico, e parla confusamente di cancro, chemioterapia e calvizie.
Mentre il ginecologo voleva dire una cosa, lei ne vedeva un’altra: il medico si deve rendere conto di cosa il paziente interpreta delle sue parole. Il frame del medico è mammografia = esame di routine, uno screening, mentre il frame della paziente è fare una mammografia = hanno paura che io abbia il cancro, quindi poi dovrò fare un intervento, poi la chemioterapia, e poi rimarrò calva. Qui va fatto un intervento educativo e informativo, il medico di famiglia ora chiede al paziente perché abbia paura, entra nelle sue idee e nelle sue interpretazioni, per poter risolvere la mancata comprensione delle informazioni del ginecologo.

Aspettative e desideri

Il desiderio è ciò che il paziente spera che accada. A volte, ritenendo una cosa impossibile, ecco che questa può essere desiderata ma inattesa, mentre le aspettative riflettono la probabilità di ciò che io ritengo possibile nei confronti dell’accadimento di un fatto. Ci si può aspettare qualcosa pur non desiderandolo. Il medico sonda sia i desideri che le aspettative: “Cosa vorrebbe che succedesse e cosa crede che succederà?”. Le aspettative non sono solo sull’obiettivo della visita, su quello che il paziente sta facendo adesso, ma anche i mezzi per ottenere lo scopo: ad esempio per fare o non fare un esame (“vorrei che mi facesse la diagnosi ma ho paura che mi faccia fare la gastroscopia, o la colonscopia”). Qui entra in gioco anche il non-biologico, gli aspetti socio-culturali sono importanti.

Contesti

Una situazione può evocare dei ricordi e dei sentimenti nel paziente: qualche familiare che ha sofferto per la stessa malattia, ad esempio. Sono molto importanti gli ambienti culturale, sociale, lavorativo, familiare, … .