Analisi bio-psico-sociale del paziente

In medicina generale ci si focalizza o verso il singolo paziente o verso la popolazione: verso la popolazione ci sono almeno 25 cose che il medico di medicina generale fa, fra screening, ambulatori dedicati, prevenzione sanitaria, percorsi di cura, ecc… .

Per quanto riguarda il singolo, in media un medico di famiglia all’anno ha 7800 contatti, ogni contatto presenta in media 3 problemi, quindi in un anno, in media, un medico di medicina generale deve risolvere 25000 problemi: problemi di vario tipo.

Mentre la medicina specialistica ha un solo rumore di fondo da eliminare, un solo focus da considerare, ha uno sguardo condizionato (monodimensionale e selettivo) ed elimina tutto ciò che non serve, la medicina generale non ha uno sguardo selettivo, ma è multidimensionale, riguarda tutto.

Non guarda l’uomo solo da punto di vista biologico, con le sole sue componenti, ma anche l’uomo con le componenti che lo sovrastano (il sistema famigliare, il sistema duale ed il sistema sociale). Fa quindi una medicina definita “possibile”, una medicina che non guarda solo l’individuo, ma che guarda invece anche la sua famiglia, la cultura della sua famiglia, il suo ambiente sociale, tenendo anche presente la cornice nella quale il medico lavora, cioè il contesto organizzativo dei servizi di ambulatorio, infermieristici domiciliari, le consulenze, … .

Quindi, ampliando questo campo, si entra in un modo con infinite varietà di storie narrate dai pazienti, un modo inesauribile: è quindi impossibile isolare queste storie, porre dei confini con terminologie rigorose. Il medico deve essere molto abile a gestire questa mescolanza che c’è anche nella singola seduta di ambulatorio.
I pazienti quando vengono non sono selezionati, come invece potrebbe essere in una sala operatoria, dove la seduta è sempre programmata: nell’ambulatorio non c’è una priorità che condiziona la programmazione. I casi clinici in ambulatorio sono presentati in modo disordinato, con una grande mescolanza di storie e personalità diverse.

Il medico si trova di fronte ad un contesto dove esistono 3 rumori di fondo, quindi 3 punti da mettere a fuoco:

  • biologico
  • psicologico
  • sociale

Questi punti non sono da eliminare l’un l’altro, ma sono da integrare. Nella medicina generale il contesto è proprio questo: il medico deve mettere a fuoco un ambito, guardarlo bene, dimenticarsi un attimo di quell’altro, che ritorna però immediatamente. Non lo si può eliminare, lo si tiene soltanto in attesa, in stand by, perché ci si deve preoccupare di tutti e tre.
Esistono questi tre grossi ambiti: biologico, psicologico e sociale. Nessun paziente si presenta dal medico di medicina generale dicendo “io ho un problema di natura biologica”, o “di natura sociale”, lo deve stabilire il medico. Il grosso problema del medico è proprio stabilire di cosa abbia bisogno il paziente.

Anche rimanendo solo nell’ambito biologico, vengono presentati più problemi contemporanei da parte del paziente: lo specialista sentirà e si occuperà solo dei problemi della sua specialità. I medici di medicina generale affrontano contemporaneamente molti più problemi (per ora solo di natura biologica): la gamba, il mal di schiena, la diarrea, il non dormire, ecc… . Qual è il predominante, il fondamentale? Gli altri sono secondari al primo oppure no? Sono correlati da un rapporto di causa-effetto?

Il medico di medicina generale deve capirlo: di fronte a un paziente con tanti sintomi cerca di capire se la causa è una, se possa formulare una sola ipotesi eziologica. Questo può funzionare se effettivamente il rapporto causa-effetto esiste, ma può anche non funzionare se quelle due cose hanno cause indipendenti.
Tutto questo vale solo rimanendo nell’ambito biologico.

 

CASI CLINICI ESEMPLIFICATIVI DEL SOLO FOCUS BIOLOGICO

Sono tutte situazioni molto comuni. Questi esempi portano il caso di pazienti che arrivano dal medico con un problema di tipo biologico.

  • Una signora di 68 anni fa una visita di controllo dal pneumologo per una BPCO abbastanza seria. Il medico prescrive dei cortisonici per uso sistemico, in dosi decrescenti (cioè a scalare). La signora torna in ambulatorio, perché oltre ad avere una BPCO è anche una diabetica di tipo II, in cura con dei farmaci ipoglicemizzanti. In ambulatorio, prima di controllare la glicemia esordisce contenta raccontando di un miglioramento della propria BPCO (“dottore, dottore, tiro meglio il fiato dopo la cura del pneumologo”). Però il medico vede che la glicemia è > 200 mg/dl, con una Hb glicata salita. Il cortisone ha effettivamente fatto migliorare il respiro e le condizioni della signora, ma il diabete è peggiorato, con un piccolo scompenso metabolico.

Il medico di medicina generale cercherà di conseguenza di ridurre e di sospendere il prima possibile la terapia steroidea, introducendo i farmaci, se necessario, per aiutarla a respirare (b2 – stimolanti), e soprattutto aggiusterà la terapia per il diabete.

Rimanendo nell’ambito biologico, le varie branche di specializzazione, operando una all’insaputa dell’altra, possono creare problemi. Sarà il medico di medicina generale a rimettere insieme tutte queste cose.

  • Una signora, di 35 anni, va a fare una visita dal ginecologo per una vaginite. La diagnosi è di una Candida. Il ginecologo prescrive, come di prassi, un antifungino imidazolico per bocca ad alto dosaggio. La donna va dal medico di medicina generale per farselo prescrivere, ma il medico sa che la paziente è in terapia con un farmaco per la depressione (SSRI o selective serotonin reuptake inhibitors) ad alto dosaggio. C’è una interazione fra questi due farmaci. Il medico dunque per prudenza riduce il dosaggio del SSRI per qualche giorno (da 7 a 15 giorni, essendo solitamente brevi le terapie con gli imidazolici, anche se poi ne resta un accumulo). Terminato il farmaco antifungino, il medico fa riprendere l’antidepressivo a dosaggio pieno.

Un’altra possibilità è quella di togliere il preparato per bocca, trasformarlo in un preparato topico, che è assorbito molto meno e interagisce molto poco. L’indicazione dello specialista, che può essere eccellente presa in sé, va integrata nel quadro clinico della persona. Questa è una cosa che il medico di medicina generale deve fare tutte le volte.

  • Signore di 85 anni, cardiopatico, artrosico, con una lieve IRC (insufficienza renale cronica). Va in ambulatorio perché si è accorto che gli si sono gonfiate le gambe e che si è ridotta la diuresi. Da circa 15 giorni sta assumendo dei FANS, a dosi piene, prescritti dalla guardia medica in un giorno festivo in cui il signore ha avuto una riacutizzazione della sua lombosciatalgia.

In un paziente con una lieve IRC, anziano, la contrazione della diuresi e un gonfiore delle gambe sono effetti collaterali comuni della somministrazione dei FANS. Il medico di medicina generale agisce sospendendo questi farmaci, facendo qualche controllo di laboratorio e aggiustando la terapia diuretica.

Ci sono farmaci che provocano una insufficienza renale funzionale, cioè un rallentamento della funzione organica per tutta la durata dell’assunzione del farmaco, quando il paziente non assume più il farmaco ecco che si manifesta una restituito ad integrum della funzione. Ci sono delle situazioni di equilibrio, di omeostasi borderline, che si sbilanciano se il paziente qualcosa che può interferire in maniera massiccia.
Lo specialista dà il suo farmaco, ma l’azione del medico di medicina generale è fondamentale in quanto conosce il contesto del paziente.

  • Uomo di 65 anni, iperteso in terapia va dall’urologo per una ipertrofia prostatica con una riacutizzazione dei sintomi di disuria, di pollachiuria e nicturia. L’urologo prescrive dei farmaci alfa-litici (con effetto ipotensivo). Questo signore inizia ad avere dei “balordoni”, cioè dei giramenti di testa. Comincia a barcollare la notte quando si alza per andare in bagno.

Ovviamente occorre ridurre la terapia antipertensiva di base prima di iniziare ad utilizzare un farmaco di questo tipo, che oltre ad essere un farmaco di interesse urologico, rimane un farmaco in grado di abbassare la pressione.

La situazione di contesto è fondamentale: i farmaci alfa-litici sono quelli che bloccano alcuni effetti dell’adrenalina. Prendendo questi farmaci in situazioni diverse, a dosaggi diversi, si può abbassare la pressione, si possono dilatare i vasi. L’effetto si accumula: con un paziente che è un iperteso in terapia, aggiungere un farmaco che ha un meccanismo che comunque interferisce con quello dell’ipertensione, significa dare due farmaci anti-ipertensivi. Certe volte può fare comodo, per avere un risultato aggiuntivo, certe volte però scompensa il paziente, dando effetti anche gravissimi, come ad esempio l’alzarsi di notte per andare in bagno, cadere e rompersi un femore.

Il compito della medicina generale è anche quello di ricontestualizzare e rivalutare la consulenza dello specialista. Alcuni stati si risolvono in prima battuta, con una visita a cui segue la prescrizione di un farmaco, per altre cose c’è invece bisogno della consulenza: anche a seguito della consulenza il medico di medicina generale non è obbligato ad applicare alla lettera tutto ciò che lo specialista ha detto.

 

Questi sono quattro casi in cui i focus biologico, psicologico e sociale si intersecano

Da biologico a sociale

  • “Ho sempre lo zucchero alto”: una signora di 78 anni, diabetica, gravemente artrosica, quindi con una funzionalità limitata, vive sola. È vedova e da un po’ le vengono recapitati i pasti a casa (da una cooperativa sociale, come spesso accade). Da qualche tempo presenta valori glicemici e di Hb glicata alterati. Dopo diverse indagini si scopre che è cambiato l’appalto del servizio dei pasti a casa, è cambiata la cooperativa che li fornisce e il menu riservato alle persone diabetiche risulta troppo ricco di patate (uno degli alimenti dall’indice glicemico più alto): infatti in questo menu ve ne è una porzione quotidiana, sotto varie forme. Il problema viene risolto contattando la cooperativa che fornisce i pasti, chiedendo di modificare il menu. La malattia diabetica si riequilibra immediatamente.

L’interesse del medico per il sociale è necessario per aiutare il paziente: in questo caso è stato sufficiente indagare sull’alimentazione per scoprire che era cambiata la cooperativa fornitrice. Il problema è stato risolto rilasciando alla signora un foglio da consegnare agli addetti alla cooperativa, che avrebbero provveduto a disporre un cambio nel menu della signora.
Qui, risolvendo il problema di natura sociale, si è risolto anche il problema biologico: se il paziente ha un problema sociale, questo deve essere riconosciuto dal medico e affrontato.

  • “Mi vengono i balordoni”: uomo di 82 anni, vedovo, vive solo. È cardiopatico, iperteso. Arriva in ambulatorio dal proprio medico di famiglia dicendo che si sente debole, con un senso di vertigini. Il medico prova la pressione e questa risulta bassissima. Si cerca dunque di capire quale terapia stia assumendo, si scopre che prende due volte il farmaco anti-ipertensivo. Il farmacista gli aveva consegnato un farmaco generico in alternativa ad un altro, che aveva la medesima composizione e che già assumeva. Questo signore non aveva capito che si trattava dello stesso farmaco, ha pensato fossero due terapie differenti e continuava ad assumerli entrambi. Quindi assumeva il doppio del dosaggio del medicinale anti-ipertensivo.

Non essendo abituato a leggere la composizione, vedendo due scatole diverse, di colori diversi e con nomi diversi, assumeva entrambi i farmaci.
La legge italiana dice “il farmaco deve essere dato per il principio attivo”. Io prescrivo il principio attivo, poi il farmacista può dare un farmaco che ha un nome, oppure un farmaco che ne ha un altro. La scatola è differente: il paziente è anziano, di solito non sta a guardare il principio attivo, ma vedendo pillole diverse, di colore diverso, con scatole diverse, può pensare siano medicine diverse.
Il problema si risolve quando il medico di famiglia scrive sulla ricetta di questo anziano “farmaco non sostituibile”, facilitandogli la vita ed evitando che si sbagli.

 

Da biologico a psicologico

  • “Mi dà le pillole per il mal di testa dottore?”: un uomo di 35 anni, proprietario di un camion, ha una piccola ditta. È uno di quei pazienti che non va mai in ambulatorio a farsi controllare. Arriva dal proprio medico lamentando un mal di testa che non passa da diversi giorni e che non risponde ai FANS. Facendo l’anamnesi si viene a sapere che si sta separando dalla moglie, che è la moglie che lo lascia e che deve lasciare alla moglie, con un mutuo acceso, la casa. Inoltre dovrà pagare l’assegno di mantenimento e trovare un’altra abitazione. Non si sente in grado di far fronte a queste esigenze finanziarie, per questo ha incominciato a lavorare anche fino a 18 ore al giorno. Dorme pochissime ore per notte, solo 4 o 5, con un problema che evidentemente non è più solo biologico.

A volte, chiedendo, si scoprono dei mondi inaspettati, sui quali poi il medico deve essere in grado di dare dei consigli: ci si rivolge in seconda battuta ad uno psicologo, si cambia avvocato, ecc… . Il problema del paziente è in questo caso un epifenomeno, la punta di un iceberg.

 

Da psicologico a biologico

  • “Litigo sempre con mio marito”: una signora si rivolge al dottore dicendo che il marito è invecchiato: sta tutto il giorno a guardare la televisione, mentre lei vorrebbe andare tutto il giorno in giro, andare a ballare. Lei legge, gioca a carte, ha le amiche, mentre il marito secondo la signora è diventato vecchio, secondo lei deve per forza aver qualcosa.

Il dottore visita il marito e questo sta benissimo, mentre la signora è un po’ sopra le righe: al dottore viene il sospetto di un ipertiroidismo della signora, confermato dagli esami. Quello che sembrava un discorso psicologico, di sentirsi giovane, di fare tante cose, è rientrato in una situazione biologica, è cambiato il focus.