Sindrome compartimentale

Si definisce compartimento uno spazio circondato da fasce o piano scheletrico o muscoli o altre strutture non estensibili; se a livello di questo spazio inestensibile c’è un aumento della pressione locale (per edema o versamento) che non consente la perfusione muscolare, si instaura un quadro di sindrome compartimentale. I casi più a rischio di svilupparla sono i casi di frattura che mantengono il polso periferico (avendo infatti le arterie una pressione più elevata, queste mantengono la pervietà: valutare il polso periferico è un grosso errore quindi, esso non esclude la sindrome, perché esso è sempre presente!). Per misurare la pressione all’interno del compartimento si deve utilizzare un ago che funge da manometro, e se essa supera la P di perfusione si va incontro alla sindrome, e sarà necessaria una fasciotomia per aprire il compartimento e ridurre la pressione al suo interno.

fasciotomia,sindrome compartimentale

Sono il microcircolo e le venule ad essere interessati dalla compressione nella sindrome compartimentale, comportando un’ischemia muscolare (che si presenta clinicamente con dolore), ma anche del nervo. Se la sede non viene riperfusa in breve tempo, il muscolo va incontro a necrosi (infarto muscolare). Il muscolo si atrofizza, fibrotizza e si retrae (con assunzione di posture tipiche), ma può anche essere indotta una lesione irreversibile del nervo, con paralisi e perdita della sensibilità: l’interessamento del nervo è tardivo, quindi è segno che la sindrome è già in fase avanzata e che i muscoli sono già stati interessati in maniera irreversibile.

Nel bambino le sedi più frequentemente interessate da sindrome di Volkmann sono la frattura sovra condiloidea e la frattura di gamba.

Cause:

  1. contenitore inestensibile (es. gesso),
  2. contenuto aumentato (edema o versamento).

È necessario inoltre indagare le possibili comorbidità del bambino, come ad esempio i bambini con problemi di sanguinamento (vedi gli emofilici), in cui l’ematoma in questo caso può essere più importante.

Sintomi:

  1. dolore (primo sintomo, il bambino ha dolore acuto che non recede),
  2. sensazioni di arto teso, gonfiore e pulsazioni. Si può provare a estendere le dita e se si provoca dolore è segno che c’è un interessamento del compartimento dei flessori, viceversa flettendo le dita si testa il compartimento degli estensori. In genere è interessato il comportamento dei flessori.

Diagnosi clinica:

Che sintomi ha un paziente che sta sviluppando sindrome compartimentale? Innanzi tutto nella maggior parte dei casi sono traumi da schiacciamento (dove questa sindrome si presenta nel 30-40% dei casi), dove oltre la frattura, vi è anche un insulto dei tessuti molli, quindi c’è più edema e più flogosi, oltre l’ematoma stesso, e quindi in questi compartimenti ci sarà:

  • Un dolore che in genere è sproporzionato alla semplice situazione di frattura;
  • Un intorpidimento/ipoestesia dell’arto perchè anche i nervi possono essere interessati;
  • Tumefazione e tensione, con cute lucida, perchè è tutta distesa;
  • Dolore acuto allo stiramento passivo dei muscoli;
  • Polso periferico arterioso presente: se la pressione è ad esempio 110/50, e nel compartimento ho una pressione di 70mmHg, il sangue arterioso arriva alla periferia e si sente il polso, però nel compartimento non avviene il circolo, non ci sono gli scambi. C’è un problema vascolare di carattere venoso, il sangue non refluisce indietro e non si può ossigenare.

Diagnosi strumentale:

Si usano manometri con aghi dentro al compartimento che ci dicono se la pressione compartimentale è aumentata: normalmente è 15-18 mmHg, in questi casi arriva a 40-50-60 mmHg superando la pressione diastolica (quella delle vene). Se c’è uno schiacciamento della componente arteriosa si ha una ischemia periferica e si fa diagnosi più facilmente, mentre nella sindrome di Volkmann la chiusura delle vene è subdola perché il polso arterioso c’è ma non c’è il ritorno venoso.

In caso di diagnosi di sindrome compartimentale la frattura diventa un problema secondario.

Per valutare in modo oggettivo se l’arto si gonfia se ne misura la circonferenza con un metro da sarta e a distanza di tempo si va a vedere se questa è variata. Si deve anche valutare ogni 2-3 h la differenza con l’arto controlaterale, utilizzando reperi anatomici o segni di penna.

La pressione compartimentale, inoltre, può aumentare sia a causa dell’edema sia a causa del gesso esterno troppo stretto.

Trattamento:

Il trattamento della frattura diventa secondario, bisogna invece impedire che questa sindrome compartimentale evolva portando a necrosi i tessuti, i quali possono rimanere in questa situazione solo per alcune ore, ma se la situazione va avanti, la sindrome compartimentale porta alla sindrome di Volkmann. Quindi quando si fa diagnosi di sindrome compartimentale la frattura si mette in secondo piano, perchè è più importante risolvere la sindrome compartimentale: l’obiettivo è diminuire la pressione che blocca il circolo venoso, per cui si deve immediatamente rimuovere gessi e bendaggi, incidere aprendo la fascia, fare fuoriuscire tutto l’ematoma e l’edema riducendo così la pressione compartimentale.

Questo atto chirurgico si chiama fasciotomia: si taglia la fascia che avvolge il compartimento, così che l’ematoma non crei più una pressione così importante e si lascia la ferita aperta; poi si stabilizza la frattura con fissatori esterni. Se non viene effettuata in tempo la fasciotomia, allora si sviluppa la sdr. di Volkmann e non si torna più indietro.

 

Ci sono casi in cui si risolve spontaneamente, ma deve essere comunque tenuto monitorizzato.

I gessi vanno posizionati con attenzione:

  • Possibilità di sfilarli da parte del bambino quindi devono essere proporzionalmente più lunghi di quelli usati nell’adulto;
  • Possibilità di portare ad una sindrome di Volkmann

Un’alternativa al gesso possono essere le bende in termoplastica (bycast, ecc.), tuttavia, per una questione di igiene e di possibilità di essere bagnati, viene preferito ancora il gesso.

La consolidazione è più rapida che nell’adulto, quindi nel bambino occorre tenere immobilizzato per meno giorni (es. frattura di omero solo 15 gg), naturalmente l’immobilizzazione deve essere valutata anche in termini di eventuale rischio successivo di rottura, il vantaggio del bambino rispetto all’adulto è l’assenza della rigidità dopo immobilizzazione e quindi non richiede nemmeno fisioterapia; tuttavia nei bambini più timorosi e con genitori molto apprensivi è necessario protrarre un po’ di più il periodo di immobilizzazione.

L’importante nel trattamento di una frattura nel bambino è spiegargli cosa gli viene fatto perché è necessaria la loro collaborazione, ed anche quella dei genitori. È quindi fondamentale spiegare loro rischi, benefici e conseguenze.

Domanda: “Si può trattare con un diuretico la sindrome di Volkmann ?”

Si somministra, il problema è che in ogni caso non è sufficiente: non fa diminuire la pressione all’interno del compartimento, agiscono solo perifericamente e non in quel preciso spazio, per cui l’unica cosa da fare è decomprimere.

Per monitorare la situazione si può fare il monitoraggio delle CPK, però questo non è utile perché un loro rialzo è già segno di necrosi muscolare, e noi dobbiamo intervenire prima che ciò si verifichi. A scopo medico legale si utlizza molto la misurazione della P compartimentale, per evitare di eseguire fasciotomie inutili che lasciano brutte cicatrici e per le quali potrebbe scattare la denuncia da parte del paziente.