Vomito nei bambini

Quali sono le cause del vomito nei bambini?

Il vomito è l’espulsione forzata del contenuto gastrico e duodenale dalla bocca.
Ha delle cause mediche e delle cause chirurgiche. Può accompagnarsi a diarrea, febbre, dolori addominali persistenti, alvo chiuso e tosse, a seconda della causa. Inoltre il vomito può assumere caratteristiche particolari che sono indice di gravità, ad esempio può essere macchiato di sangue (ematico) o biliare. Poi è importante distinguere il rigurgito dal vomito. Nel caso di rigurgito il materiale espulso senza sforzo è poco, è in stretta relazione con il pasto (compare subito dopo) ed è fisiologico nel I semestre. Il vomito è l’espulsione con sforzo dei muscoli addominali di quasi tutto il contenuto gastrico, può non essere in stretta relazione con il pasto e non può considerarsi fisiologico.

 

CAUSE MEDICHE

Nel lattante il vomito è frequente perché:

  • La sua alimentazione è liquida
  • Mantiene prevalentemente la posizione supina
  • Può deglutire molta aria durante la poppata, soprattutto se il biberon non viene tenuto correttamente

Il vomito del lattante può essere considerato “fisiologico” se è saltuario e non interferisce col suo accrescimento staturo-ponderale.

  1. ERRORI NELL’ALIMENTAZIONE
  • Pasti troppo abbondanti (il fabbisogno alimentare del lattante è di circa 150 ml/kg/die). Per esempio la mamma non è contenta della quantità di latte che il bambino assume e “lo pompa” un po’. Naturalmente siccome lo stomaco del bambino ha un certo volume e oltre non si va, il bambino come arma di difesa ha il vomito
  • Preparazione sbagliata del pasto. Per esempio il latte in polvere può essere dato troppo concentrato
  • Pasti troppo frequenti. Nello stomaco si vengono a trovare diversi alimenti in varie fasi di digestione e questo può causare vomito
  1. GASTROENTRITE
  2. ALLERGIE E INTOLLERANZE ALIMENTARI
  3. REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO

È importante nella gastroenterologia dell’adulto, ma forse è ancora più importante in pediatria. È il passaggio di contenuto gastrico nell’esofago dovuto all’incontinenza dello sfintere esofageo inferiore.

  • Reflusso fisiologico. Il reflusso è fisiologico nel bambino entro i primi mesi di vita e sembra dovuto ad una relativa immaturità cardiale. Se qualcuno di voi ha avuto in braccio un bambino piccolino, un lattante, sa che molto spesso butta fuori un pochino di latte e naturalmente ci si trova con gli indumenti che trasudano un latte cagliato che gli esce dallo stomaco. Questo è il normale reflusso del bambino. Determina un rigurgito post-prandiale e anche un vomito occasionale, ma non altera la curva di crescita. La pHmetria intraesofagea non rileva un’esposizione acida abnorme
  • Reflusso funzionale o sintomatico. Riguarda l’esposizione acida abnorme ma senza una vera e propria patologia da reflusso. È la forma più frequente, ha un’evoluzione più favorevole della malattia organica da reflusso gastro-esofageo (risoluzione spontanea entro i 6 mesi), può essere evidente (rigurgito o vomito) o occulto. Si risolve spontaneamente al 6-7 mese, parallelamente allo svezzamento. Il trattamento si basa sulla terapia posturale e dietetica, non altera la curva di crescita
  • Malattia da reflusso. Se questo reflusso diventa importante in termini di quantità e di numero, allora si parla di malattia da reflusso. La malattia da reflusso comporta sintomi gastrointestinali, esofagite e/o dei sintomi extraintestinali
  • Esofagite. Il contenuto acido dello stomaco dà un’esofagite e quindi il bambino, anche se non ve lo dice, ha un dolore retro-sternale. È una cosa che abbiamo provato un po’ tutti quando abbiamo partecipato a libagioni troppo abbondanti
  • Dolore-bruciore retro sternale e pirosi. Di notte si può avere un reflusso gastro-esofageo, che può essere anche molto doloroso. Al pronto soccorso arrivano persone con un dolore retro-sternale in cui la diagnosi differenziale è tra l’infarto del miocardio e la malattia da reflusso gastro-esofageo (tanto è intenso il dolore). Quindi si capisce come mai i bambini che hanno questa malattia da reflusso sono bambini che piangono molto
  • Emorragia gastro-intestinale, ematemesi, dolori addominali e vomito ricorrenti. Se l’esofagite è tale da corrodere la mucosa dell’esofago, allora avremo anche una sintomatologia emorragica
  • Perdita di peso e ritardo di crescita. Se la perdita di alimenti attraverso il vomito è cospicua, il bambino comincerà a perdere peso. Ci può essere un rifiuto del cibo, un pianto insistente in coincidenza delle poppate ed un’irritabilità
  • Polmonite da inalazione, sintomi recidivanti, tosse, raucedine ed asma. Se per caso il contenuto dello stomaco, attraverso l’esofago, raggiunge le vie respiratorie avremo delle crisi asmatiche. Un’asma inspiegabile nel bambino è legata a un reflusso gastroesofageo. Oppure potremmo avere una polmonite da aspirazione che colpisce il lobo inferiore destro del polmone, è una polmonite basale destra
  • Sindrome di Sandifer. Alcuni di questi bambini (sono bambini piccoli, lattanti) per sentire meno male, assumono una postura particolare, cioè iperestendono il capo. Appaiono tutti rigidi, tanto da far pensare a una patologia neurologica, invece è solo una postura antalgica
  • Apnea, cianosi e morte improvvisa
  • Anemia ipocromica sideropenica (ci possono essere perdite di sangue nelle feci)
  • Ernia iatale. Associata al reflusso ci può essere un’ernia iatale. Alcuni bambini hanno un reflusso cronico per questa causa. Per vedere un’ernia iatale bisogna fare un RX del digerente

 

DIAGNOSTICA DEL REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO

Raccogliere la storia. Di solito fin dai primi giorni di vita, il bambino aveva dei reflussi che poi sono diventati sempre più importanti. Il bambino piange soprattutto immediatamente dopo il pasto (perché immediatamente dopo comincia il reflusso). Quindi magari la prima volta si pensa che non sia abbastanza sazio, ma, visto che il bambino continua a piangere, viene il sospetto che sia un reflusso.

pHmetria. Si mette una sonda naso-esofagea che arriva al terzo inferiore dell’esofago, e che contiene al suo estremo un bulbo sensibile al pH. Poi si fa una registrazione del pH nelle 12-24 ore e si vede quante volte il pH dell’esofago, che è 8, scende per colpa del reflusso (il pH dello stomaco è 0-1). In questo modo si può sapere quanti reflussi il bambino ha in 12-24 h. È il gold standard nella diagnostica del reflusso gastro-esofageo.

Valuta:

  1. Percentuale totale di tempo con un pH esofageo inferiore a 10 (valore normale > 4)
  2. Numero di episodi di RGE
  3. Durata media in minuti degli episodi di reflusso
  4. Durata in minuti del più lungo episodio di reflusso

Si considera patologico un tempo di reflusso acido a pH < 4, superiore al 10 % delle 24 ore.

Permette di rilevare:

  • Il rapporto col pasto, col digiuno, con la postura e con lo stato di veglia o di sonno
  • Stabilire una relazione temporale tra sintomi e reflusso
  • Valutare l’entità dell’esposizione acida
  • Efficacia della terapia

E’ un esame indicato soprattutto quando c’è una sintomatologia atipica.

E’ un esame che ha dei limiti:

  • Esame invasivo
  • Necessità di ricovero
  • Durata dell’esame
  • Reflussi non acidi
  • Non valuta le complicanze (ad esempio l’esofagite)
  • Bassa riproducibilità

Impedenza multipla endoluminale. C’è poi una tecnica che è ancora più moderna, che è usata negli ultimi anni, che è la registrazione dell’impedenza multipla endoluminale. L’impedenza è la resistenza a una corrente alternata. Viene effettuato con un’apposita apparecchiatura dentro l’esofago a diversi livelli. L’impedenzometria ha il vantaggio di misurare anche i reflussi debolmente acidi o non acidi. Quindi è un esame più moderno e più sensibile.

RX del digerente: ernia iatale. Al RX dell’esofago si vedono dei minus nella mucosa legati al fatto che il bambino ha un’esofagite (ulcere). Permette di individuare anche le malrotazioni, le stenosi esofagee o un’ernia iatale.

Scintigrafia esofagea

Endoscopia: permette di rilevare il grado di esofagite. La mucosa la potete trovare iperemica e sanguinante.

 

TERAPIA DEL REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO NEL BAMBINO

Terapia posturale. Bisogna tenere il bambino, dopo mangiato, in una certa postura. Quella migliore di tutte sarebbe la postura prona. Però siccome la postura prona nel lattante è associata a un aumento di morte improvvisa del lattante (SIDS), allora il bambino viene tenuto in posizione semiseduta con il capo sollevato di 30°-40°.

Ispessimento dei pasti. Si è visto che più il cibo è solido e meno causa reflusso. Allora il lattante che assume latte è più facile che abbia il reflusso. Se cerchiamo di ispessire, con alcuni accorgimenti, l’alimento, determiniamo una diminuzione dei reflussi. Possiamo aggiungere:

  • Cereali (per esempio farina di riso). Bisogna tenere presente che determiniamo un aumento di calorie. Bisogna quindi fare un calcolo calorico adeguato
  • Farina di semi di carrube (Medigel®). Non viene assorbita dall’intestino ma è un addensante. Si dà dentro al biberon o prima di attaccare il bambino al seno e questo determina una diminuzione degli episodi di reflusso
  • Latti anti-reflusso. Sono latti adattati che contengono queste sostanze già in partenza

Inibitori della pompa protonica. Questi farmaci determinano un pH gastrico intorno a 7, in modo che il reflusso dall’esofago non sia più lesivo della mucosa esofagea.

Fundoplicatio secondo Nissen. È l’intervento chirurgico ed è l’estrema ratio, soprattutto nei bambini neurologici che hanno molti reflussi. I bambini epilettici, con un’epilessia cronica, hanno delle turbe gravi dell’accrescimento e molto spesso hanno una patologia polmonare legata al fatto che c’è un’inalazione di alimenti e a volte si è costretti a fare questo intervento. Consiste nel prendere il fondo dello stomaco e legarlo intorno al terzo distale dell’esofago in modo da costituire una specie di valvola artificiale rispetto allo sfintere esofageo inferiore che non funziona. Queste sono le indicazioni:

  • Malattia da reflusso gastro-esofageo refrattaria alla terapia farmacologica
  • Malattia da reflusso gastro-esofageo in cui i livelli di gastrinemia sono > 400 pcg/ml
  • Malattia da reflusso gastro-esofageo associata a gravi disturbi del sistema nervoso centrale o della muscolatura liscia (sclerodermia)
  • Stenosi
  • Esofago di Barrett

 

CAUSE NON GASTROINTESTINALI

  • Le infezioni respiratorie. Sapete che un bambino, nei primi 10 anni di vita, fa l’esperienza di almeno 10 patogeni respiratori all’anno. Alcuni si tramutano in raffreddore, in faringite, tracheite, laringite, ecc…, altri semplicemente in un’esperienza soltanto immunologica. Spesso alle infezioni respiratorie il bambino associa anche diarrea e vomito
  • Otite media (acuta). L’otite media deriva dal fatto che quando c’è un’infezione delle vie aeree, la tuba timpanica si chiude, la cassa del timpano accumula il secreto, si infetta e insorge l’otite media. Il timpano va sotto pressione, diventa iperemico, se andate a fare un’otoscopia (saperla fare in un bambino vuol dire sapere fare molto) trovate la membrana del timpano arrossata, tesa, e il bambino piange perché ha un dolore all’orecchio. Abitualmente ha problemi ad alimentarsi perché quando si alimenta il dolore si acuisce e spesso ha vomito e diarrea per un riflesso che viene chiamato riflesso oto-enterico, spesso è presente la febbre, un pianto inconsolabile e la tendenza a portarsi la mano all’orecchio. L’otite media acuta è uno dei pochi casi in cui in corso di infezione delle prime vie respiratorie bisogna dare l’antibiotico. Normalmente le infezioni delle vie respiratorie si trattano con i sintomatici, tranne che in 2 casi: la tonsillite follicolare da streptococco A (che è sensibile a tutte le penicilline ed i macrolidi) e l’otite media perché essendo una cavità chiusa, se si sviluppano dei germi (in particolare lo pneumococco, lo stafilococco o lo streptococco) si può arrivare all’otite purulenta con una perforazione della membrana timpanica e, se non si cura, anche a danni alla catena degli ossicini
  • Infezione delle vie urinarie. Ci sono due tipi di infezione.
  • La cistite delle bambine (sono bambine abbastanza grandi). È legata al fatto che la brevità dell’uretra (rispetto a quella del maschio) fa in modo che ci sia più facilmente una cistite. È una patologia banale, dà stranguria, pollachiuria, ecc…, ed una dose di antisettico delle vie urinarie è sufficiente a curare questa patologia
  • Pielonefrite. Nel bambino piccolo l’infezione delle vie urinarie è sempre una pielonefrite, cioè interessa sempre anche le alte vie. La pielonefrite è una patologia importante perché causa dei micro-ascessi a livello del tessuto renale, con delle conseguenti cicatrici. La pielonefrite ricorrente, che si ha nel reflusso vescico-ureterale, può causare danni renali fino all’insufficienza renale. Ora la pielonefrite acuta nel bambino non insorge con sintomi vescicali, che il lattante non saprebbe neanche descrivere (se il bambino è più grande può riferire stranguria e pollachiuria), ma insorge con una febbre molto elevata accompagnata spesso da vomito e talora da una diarrea, riduzione dell’appetito ed ipoaccrescimento. Quindi davanti a una febbre molto elevata e poco spiegabile, nel bambino si procede a fare un’urinocoltura, che permette anche di identificare il microrganismo. Una volta si insegnava ai dottori anche a guardare un sedimento urinario. Se c’è l’infezione delle vie urinarie si trova un “tappeto di leucociti polimorfonucleati”. La raccolta delle urine per eseguire l’urinocoltura si esegue tramite dei sacchettini sterili che vengono applicati al perineo del bambino
  • La meningite. La meningite nel bambino inizia con una febbre elevata e il vomito, i restanti segni sono tardivi (segni meningei, convulsioni e coma) e alla diagnosi bisogna arrivarci prima di una loro comparsa. Il vomito deriva dall’ipertensione endocranica, la fontanella bregmatica è tesa. Il Haemophilus, lo pneumococco e il meningococco sono i patogeni più frequenti della meningite batterica. Per fortuna l’Haemophilus e il pneumococco ormai sono coperti dalla vaccinazione in più del 90 % della popolazione pediatrica, per cui si vedono molto raramente.
  • Infezione da Helicobacter: la diagnosi è permessa
  • dall’esame ematico con un dosaggio degli anticorpi
  • test del respiro (urea breath test)
  • gastroscopia e biopsia
  • esame delle feci per la ricerca degli antigeni
  • Emicrania. Dopo l’insorgenza dell’aura (non sempre presente) e della cefalea intensa c’è abitualmente una fase di vomito. Nel bambino alle volte può mancare l’emicrania classica e si hanno i cosiddetti “equivalenti emicranici” sottoforma di un vomito ricorrente (attacchi di emicrania senza cefalea)

SINDROME DEL VOMITO CICLICO

E’ un disordine caratterizzato da ricorrenti episodi di nausea e vomito senza una causa organica identificabile. Gli episodi sono di rapida insorgenza, spesso iniziano durante il sonno o al mattino presto, durano per ore o giorni, raramente più di 72 ore, si risolvono in genere spontaneamente, ma possono essere richiesti una reidratazione endovenosa e gli antiemetici. L’intervallo libero dalla malattia fra un episodio e l’altro ha una durata variabile (da qualche settimana a molti anni). Si è osservata una correlazione con la storia personale e familiare di emicrania (47 % dei pazienti) e la sindrome del colon irritabile (62 % dei pazienti). I bambini di solito all’esordio hanno 3-5 anni e la condizione si risolve spontaneamente nel periodo puberale. Questi pazienti presentano un torpore, dolori addominali, febbre (+/-), sono sofferenti e spesso il vomito viene accompagnato da chetosi (vomito ciclico acetonemico), la chetosi in questo caso però è secondaria al digiuno, non è primitiva. Trattamento: durante l’attacco acuto, Ondansetron o sedativi benzodiazepinici in caso di mancata risposta (Lorazepam), in più si deve associare un’adeguata terapia reidratante. Per prevenire gli attacchi si usano i farmaci per la profilassi dell’emicrania, come la flunarizina.

 

CAUSE CHIRURGICHE

Nelle malformazioni intestinali come l’atresia dell’esofago, la stenosi duodenale congenita, la malrotazione intestinale o l’atresia ileale ci sarà il vomito da occlusione intestinale.

  • STENOSI IPERTROFICA DEL PILORO

La tonaca muscolare del piloro è ipertrofica ed inspessita per cause tutt’ora ignote. L’ipertrofia causa una stenosi che impedisce il passaggio del contenuto gastrico dallo stomaco al duodeno. Il vomito (non biliare) compare intorno al 15° giorno di vita. Di solito ha inizio dopo 1-2 ore dal pasto, poi diventa sempre più frequente: il bambino vomita a tutti i pasti e naturalmente perde peso, si disdrata e può avere una stipsia alternata a feci scure, sono feci da fame. Di solito non si arriva a questo punto, si fa la diagnosi prima. La diagnosi si fa anche semplicemente attraverso l’ecografia che mostra il mancato passaggio dallo stomaco al duodeno e la forma del piloro. Il trattamento è chirurgico e consiste nella pilorotomia extramucosa, in cui si va a tagliare la sierosa e la muscolare (ma non la mucosa), in questo modo aprendo la tonaca muscolare, si permette al contenuto dello stomaco di passare nel duodeno e nel giro di pochissime ore il bambino viene ri-alimentato con successo.