Malattia da streptococco nei bambini

Riconoscere questa patologia è importante soprattutto per le complicanze a distanza (malattia reumatica e glomerulonefrite), nettamente diminuite grazie alla terapia antibiotica.
 La domanda da porsi è: “Inizio subito una terapia antibiotica considerando che potrebbe esserci alla base uno streptococco emolitico di gruppo A oppure parto con l’idea che la causa sia virale ed evito una dannosa terapia antibiotica?”. Dunque come possiamo distinguere una forma virale (più frequente) da una streptococcica (meno frequente, ma più importante)? Un tempo infatti tutte le faringotonsilliti venivano a priori, indistintamente e da subito trattate con la terapia antibiotica: questo ha sì fatto calare l’incidenza della malattia reumatica e della glomerulonefrite, però ha portato alla selezione di germi resistenti e a conseguenze importanti sui singoli bambini trattati con ingenti quantità di antibiotico. Questo tipo di intervento non era dunque vantaggioso né per la comunità né per il singolo bambino.


Ecco che dunque da una parte bisogna necessariamente cercare di distinguere le due condizioni il più velocemente possibile, dall’altra bisogna ricordare che non è necessario trattare con un antibiotico immediatamente una faringite streptococcica, ma si possono anche aspettare alcuni giorni. Dal punto di vista clinico è piuttosto difficile fare una diagnosi differenziale, tuttavia sono stati introdotti alcuni criteri clinici che, pur non avendo una sensibilità ed una specificità del 100 %, consentono un più probabile orientamento verso la forma di origine batterica, ovvero:

  • assenza di rinite e tosse (che è il criterio più importante): la faringotonsillite è dunque isolata. Un mal di gola insieme ad un raffreddore e ad un po’ di mal di orecchio, è infatti una flogosi generalizzata, mentre lo Streptococco colpisce elettivamente la tonsilla
  • linfoadenomegalia satellite consensuale dolente
  • flogosi con iperemia intensa, con zaffi tonsillari importanti, e a volte petecchie sul palato molle

Inoltre, se il bambino ha anche un esantema scarlattiniforme, allora è certo che si tratta di un’eziologia streptococcica (infatti la tonsillite streptococcica fa parte del quadro della scarlattina, dovuta ad un ceppo che produce l’eritrotossina, per cui è sempre opportuno verificare la presenza di un esantema suggestivo).

 

Quadro clinico

A → iperemia faringea molto lieve, con piccolissime punteggiature biancastre sul palato molle e sull’ugola.

B → petecchie sul palato suggestive di un’origine streptococcica.

C → membrane biancastre adese alla tonsilla (placche) e piccoli zaffi bianchi laterali, che potrebbero suggerire una plausibile evoluzione verso un quadro più grave (simile alla difterite). Non c’è però un’infiammazione tonsillare, per cui gli zaffi bianchi in realtà suggeriscono una pregressa tonsillite.

Un bambino che ha avuto tanti episodi di tonsillite ha sulle tonsille tanti piccoli “buchi” che vengono dette cripte, talvolta ci si può infilare un po’ di epitelio o di desquamazione.

D → quadro di ipertrofia tonsillare semplice: le tonsille sono entrambe arrossate e rotonde, senza però una flogosi eccessiva.

In quest’immagine l’abbassalingua è stato infilato in gola eccessivamente in profondità. In ogni caso l’abbassalingua è indispensabile se si vuole valutare bene tutta la superficie tonsillare, che altrimenti può restare coperta dalla lingua.

E → questo quadro è invece più complicato: c’è un’enorme tonsilla bozzuta ed una franca sproporzione tra la tonsilla di sinistra e quella di destra.

Questa situazione si può riscontrare all’inizio della faringotonsillite, ma più spesso può nascondere un processo linfomatoso (linfoma a localizzazione tonsillare). Per cui è importante effettuare un controllo a breve distanza di tempo per verificarne l’andamento, che è dirimente tra le due forme di ipertrofia tonsillare. Un po’ di discrepanza tra la tonsilla di destra e quella di sinistra è ammissibile, soprattutto in caso di flogosi, ma una discrepanza volumetrica molto importante deve mettere in allarme per una possibile localizzazione linfomatosa. Non esiste una tonsillite monolaterale, una lieve asimmetria può esserci all’inizio o alla fine della tonsillite, ma una spiccata ipertrofia tonsillare monolaterale che magari non risponde alla terapia antibiotica è da indagare.

 

Diagnosi di faringotonsillite streptococcica

È fondamentale ai fini della terapia: la forma virale non richiede l’antibiotico, mentre quella streptoccoccica deve essere trattata con gli antibiotici. Vi è inoltre tutta la questione dell’uso inappropriato ed indiscriminato degli antibiotici, alla base del quale vi è il grosso problema delle resistenze: ad esempio i macrolidi, in passato la principale arma contro questa faringotonsillite batterica, oggi non sono più così efficaci. Da qui nasce la necessità della diagnosi eziologica. Oltre alla semeiologia, per confermare un sospetto di faringotonsillite batterica è possibile ricorrere a vari strumenti. Il gold standard è sicuramente l’esame colturale su un essudato faringo-tonsillare: con un cotton fioc si strofina delicatamente direttamente sulla tonsilla o sul retrofaringe, si invia l’essudato raccolto al laboratorio e, entro tre giorni, si riceve una risposta sicura sull’origine dell’infiammazione con allegato l’eventuale antibiogramma. Il problema è che, nonostante la terapia antibiotica risulti efficace nel prevenire le complicanze post-streptococciche anche entro 3-4 giorni dall’inizio dei sintomi, le assillanti preoccupazioni dei genitori costringono il pediatra ad intraprendere subito una terapia che consenta perlomeno di ridurre i sintomi, per cui questo test è poco usato nella pratica clinica. Negli ultimi dieci anni è stato introdotto il test rapido, che è un test colorimetrico, sullo stile del test di gravidanza, che consente in massimo 3 minuti di dare una risposta che dà risultati congruenti al gold standard nell’85 % dei casi (buona sensibilità e buona specificità), inoltre ha un valore predittivo negativo molto alto, quindi se il test è negativo si ha una ragionevole certezza di non essere di fronte uno streptococco emolitico di gruppo A. È dunque un test molto utile nella pratica clinica. Lo svantaggio è che si tratta di un test molto costoso. La seconda possibilità è il TAS (titolo anti-streptolisinico), la risposta anticorpale all’antigene di superficie dello Streptococco. È un test molto veloce (si riceve una risposta entro 24 ore), ma non è uno strumento per fare una diagnosi di infezione in atto, e quindi non è utile per decidere se dare un antibiotico o no, in quanto un TAS positivo potrebbe essere dell’infezione precedente. Il TAS, inoltre, non è necessariamente elevato nelle prime fasi della malattia e comunque richiede circa 10 giorni per elevarsi e raggiungere titoli significativi (ancora più indicativo di un titolo alto è l’elevazione del titolo stesso). Non è dunque utile per una valutazione in acuto, ma è utile da valutare nella sua crescita nell’arco di circa 15 giorni. Ripetiamo che non è utile nel percorso decisionale ma è utile per verificare una pregressa infezione da streptococco nel sospetto di una complicanza.

 

Terapia della sospetta o accertata faringotonsillite streptococcica

Nel caso di un episodio isolato, si fa una terapia antibiotica con:

  • Penicillina V, 50.000 UI/Kg/die in 4 somministrazioni
  • Amoxicillina (la più tollerata tra le penicilline orali), 50-75 mg/Kg/die in 3 somministrazioni, cioè ogni 8 ore (le dosi non sono molto elevate in quanto la tonsilla è molto vascolarizzata e il germe è praticamente sempre sensibile anche con delle MIC piuttosto basse), per 5 giorni (per l’eradicazione)
  • Macrolide (solo in un bambino allergico a Penicillina), inducono resistenza
  • Penicillina G benzatina, 600.000 UI se < 6 anni, 1.200.000 UI se > 6 anni per via intramuscolo monodose (è di difficile somministrazione, utilizzata solo nella prevenzione delle infezioni streptococciche nella malattia reumatica)

Lo Streptococco non ha mai mostrato resistenze nei confronti della Amoxicillina o della Penicillina V.

Nei bambini allergici all’Amoxicillina è invece indicato l’utilizzo di un macrolide (ad esempio la Claritromicina, la Josamicina, la Rokitamicina, …), che però comporta una presenza più elevata di resistenze, per cui quando si può si somministra ovviamente l’Amoxicillina.

I dosaggi dei macrolidi sono i seguenti:

  • Eritromicina (30-50 mg/kg/die ogni 8 ore)
  • Claritromicina (15 mg/kg/die ogni 12 ore)
  • Azitromicina (10 mg/kg/die al giorno per 3 gg)
  • Rokitamicina (20-40 mg/kg/die ogni 12 ore)
  • Josamicina (50 mg/kg/die ogni 8 ore)

In Giappone sono stati tolti dal commercio alcuni macrolidi perché portano a resistenze inducibili. Nel bambino con l’allergia documentata all’Amoxicillina si tende oggi a somministrare invece una cefalosporina. In passato l’unica arma contro l’infezione da Streptococco era la Penicillina G, che oggi viene invece utilizzata per la profilassi delle infezioni streptococciche nei pazienti con la malattia reumatica o la glomerulonefrite. È molto dolorosa, ha una copertura di 20 giorni e deve essere effettuata fino al 21° anno di età.

Nei casi di ricadute a breve distanza di tempo od a forme recidivanti è indicata la terapia antibiotica per bocca con:

  • Amoxicillina + Acido Clavulanico (quest’associazione viene fatta anche se lo Streptococco è sempre sensibile all’Amoxicillina, poiché in alcuni casi la flora batterica commensale circostante all’infezione può produrre essa stessa la β-lattamasi e rendere meno attiva l’Amoxicillina), l’Amoxicillina in questo caso viene data ad un dosaggio un po’ superiore (75 mg/kg/die)
  • Cefalosporina di II o III generazione (Cefaclor, Cefuroxima acetile, Cefixime o Ceftibuten)