Distress respiratorio nel bambino

Qualunque sia il tipo di compromissione respiratoria (in senso ostruttivo, per esempio nelle bronchiti asmatiche, o restrittivo, ad esempio nella polmonite lobare importante) è sempre necessario valutare il grado di distress, ovvero la fatica che il bambino fa a respirare, per capire se il bambino si trova in insufficienza respiratoria.
Esistono ovviamente quadri di interessamento delle basse vie aeree privi di questo grado di distress, ma le forme più importanti e richiedenti un approccio abbastanza aggressivo ed urgente sono quelle che compromettono in una qualche maniera la funzione respiratoria dando, indipendentemente dai meccanismi di compromissione, una certa fatica respiratoria. La valutazione del distress si fa ad occhio, è clinica: un bambino con un distress fa fatica a respirare perché c’è qualcosa che impedisce l’ossigenazione, ha fame d’aria e presenta rumori respiratori talvolta udibili anche a distanza (visto che il flusso per via dell’ostruzione è turbolento). 

In fase inspiratoria si avverte uno stridore, in fase espiratoria si sentono fischi o sibili. Di conseguenza compare una dispnea nella quale il bambino mette in atto tutte le sue riserve respiratorie (l’uso dei muscoli accessori e la tachipnea) per far fronte alla compromissione della funzione respiratoria. Il bambino è impegnato a respirare, lavora in maniera importante per questo, e ce lo mostra all’ispezione.

Si ricorda che:

  • La compromissione importante dell’apparato respiratorio è spesso evidente e vanno ricercati e valutati i segni di dispnea e del coinvolgimento di altri apparati
  • Il bambino va sempre valutato con un esame obiettivo generale completo
  • Prima ancora di iniziare la visita vera e propria molte informazioni possono essere acquisite osservando le sue condizioni generali, quando il bambino è in braccio alla mamma o sul lettino (colorito, retrazioni, polipnea, ortopnea, tosse, …)
  • I segni obiettivi nel bambino piccolo differiscono notevolmente da quelli del bambino più grande o dell’adulto: nel primo prevalgono, ovviamente, le manifestazioni non verbali, ovvero una tachipnea, l’utilizzo dei muscoli accessori e la ricerca di una posizione che favorisca un migliore allineamento delle vie aeree.

 

SEGNI DI DISTRESS RESPIRATORIO

È importante distinguere i segni tipici del lattante e del bambino un po’ più grande.

  • Frequenza respiratoria. Si parte da una polipnea che nelle fasi avanzate diventa una bradipnea: lo sforzo aumenta progressivamente fino a che il bambino non riesce più a sostenerlo e cede. La frequenza respiratoria è un dato oggettivabile molto importante, utile per valutare anche il miglioramento o meno del bambino in seguito all’impostazione di una terapia.
  • Rientramenti: intercostali o subcostali, soprasternali o sottosternali, oppure al giugulo. I rientramenti si ritrovano nel bambino piccolo in quanto la gabbia toracica è molto compliante ed elastica, per cui essa risente molto di più della depressione pleurica rispetto a quella di un adulto. In questo modo se si fa uno sforzo per espandere la gabbia toracica elastica si ha un rientramento al di sotto delle coste, al loro interno e, soprattutto, al giugulo. Tutte le parti morbide seguono l’espansione della gabbia toracica, rientrando. Si dice che il bambino piccolo “spancia”: è la cosiddetta “bilancia toraco-addominale”, perché il bambino piccolo ha un respiro prevalentemente diaframmatico.
  • Uso dei muscoli accessori (atteggiamento inspiratorio e contrattura dello sternocleidomastoideo): nel bambino piccolo non si vede direttamente, ma indirettamente (con i rientramenti). Si ritrova nel bambino più grande che ha una gabbia toracica fissa e quindi può utilizzare i muscoli intercostali per aumentare il lavoro respiratorio. Il bambino presenta anche un tipico “atteggiamento inspiratorio”: le spalle sono sollevate, c’è il busto in avanti e la testina un po’ sollevata.
  • Rumori inspiratori o espiratori: stridore, wheezing (fischio), grunting (gemito) e respiro appoggiato (nella fase prima del gemito). Gli ultimi due sono segni di distress grave nel lattante, il respiro appoggiato è un gesto automatico di semichiusura della glottide nell’atto espiratorio che tende ad aumentare la distensione e la pressione endoalveolare, evitando il collabimento alveolare e aumentando la tensione dei gas. I rumori aggiunti inspiratori ed espiratori vanno ben differenziati in quanto sono estremamente importanti dal punto di vista informativo.
    • Rumori inspiratori o stridori
    • Rumori espiratori (udibili ad orecchio)
    • fischio o wheezing
    • grunting o gemito: è di tipo tele-espiratorio e rappresenta il segno più grave del bambino compromesso, messo in atto per prevenire il collasso polmonare. È definito anche come “respiro appoggiato” in quanto il bambino si appoggia e spinge nell’espirazione. Con questo sforzo chiude la glottide per una frazione di secondo generando questo tipo di gemito espiratorio. Il meccanismo è la creazione di una PEP: si aumenta la pressione intralveolare (come una specie di manovra di Valsalva) e, uniformando la pressione verso gli alveoli, si aumenta la pressione del gas intralveolare, migliorando lo scambio come in una specie di terapia intensiva autonoma. Bisogna ricordare che questo è un gesto finale e si ritrova quindi in un bambino con un’insufficienza respiratoria importante.
  • Alitamento delle pinne nasali, anche questo è tipico del lattante: è l’allargamento delle narici quando il bambino inspira, per ridurre le resistenze all’ingresso dell’aria. è una manovra che ha come fine l’aumento del flusso respiratorio. Questo segno è molto indicativo di una condizione di gravità.
  • Postura, è un criterio che vale per il bambino più grande (come per l’adulto si può avere l’ortopnea, o l’estensione del capo).
  • Difficoltà all’eloquio: il bambino più grande, quando è molto impegnato nel respiro, parla articolando una parola per volta, cioè parla a parole staccate. È sempre il segno di una compromissione piuttosto grave ed è tipico soprattutto delle forme bronco-ostruttive.

Segni di respirazione inefficace

Poiché il bambino non riesce a compensare e quindi respira meno del normale, vi sono dei segni anche su altri apparati.

  • Aumento dell’escursione addominale: ricordiamo che il lattante ha una respirazione di tipo addominale, ossia utilizza il diaframma, quindi l’aumento dell’escursione addominale corrisponde ad un aumento dell’escursione diaframmatica
  • Riduzione dell’escursione di torace/addome: è un segno estremo che compare quando il bambino è sfinito (egli cerca di immagazzinare aria, ma non si muove nulla), si ha una bradipnea / ipopnea perché il bambino è esaurito dal punto di vista muscolare e cardiaco, per cui si passa da movimenti respiratori esagerati ad una forte riduzione delle escursioni toraco-addominali che, assieme all’alitamento delle pinne nasali e al grunting, sono uno dei segni di esaurimento delle riserve.
  • Ingresso aereo ridotto (all’auscultazione): nelle situazioni di insufficienza respiratoria si ha un silenzio respiratorio, cioè un murmure che fa fatica ad arrivare nonostante le escursioni importanti. Si sente quindi poca aria uscire ed entrare. È da notare che il murmure di un bambino è molto più udibile rispetto a quello di un adulto, per cui se si trova un quadro auscultatorio simile a quello di un adulto significa che il bambino non respira bene.
  • Ossimetria pulsata (saturimetria) < 95 %: attenzione alla corretta applicazione del sensore; non attendibile in condizioni di shock-ipotermia.

Effetti su altri organi (ossia le conseguenze della fatica respiratoria su altri organi e apparati)

  • Frequenza cardiaca: tachicardia, la bradicardia, invece, è un evento terminale e prelude all’arresto cardio-respiratorio
  • Colorito: pallore cutaneo, è un segno di vasocostrizione, la cianosi invece compare per valori di saturazione < 75-78 % ed è un segno tardivo di profonda ipossia (nell’anemia compare a valori inferiori). Il pallore che subentra dopo la cianosi è un segno prognostico negativo
  • Stato mentale: irrequitezza/agitazione od apatia sono possibili indici di ritenzione di CO2

Parametri vitali

Più il bambino è piccolo, più il metabolismo è alto e veloce, quindi anche la frequenza cardiaca e respiratoria saranno elevate (“legge del colibrì”), mentre la pressione è bassa. Man mano che il bambino cresce dal punto di vista somatico, i parametri vitali si avvicinano a quelli dell’adulto: dunque cala la frequenza cardiaca e respiratoria, ed aumenta la pressione arteriosa.