Discinesia ciliare

Questa malattia somiglia per molti aspetti alla fibrosi cistica, rispetto alla quale però è molto più rara, i bambini affetti vengono seguiti negli stessi centri che si occupano di fibrosi cistica. 
I motivi di questa somiglianza sono facilmente intuibili: poiché l’adeguata detersione delle vie aeree dipende da un’unità funzionale che è l’apparato muco-ciliare, una sua alterazione può essere causata o da modificazioni delle caratteristiche del muco (come accade nella fibrosi cistica) o da alterazioni della funzionalità delle ciglia (come avviene nella discinesia ciliare) a cui consegue impossibilità di trasportare il muco verso l’alto. Il quadro clinico, dunque, è molto simile a quello della fibrosi cistica. La diagnosi, invece, è più complessa.


Esistono due principali forme di discinesia ciliare: quella primitiva e quella secondaria. La secondaria può svilupparsi in seguito all’azione di una noxa patogena che causa danno epiteliale e quindi anormalità delle ciglia originariamente normali. Le cause di discinesia ciliare secondaria sono:

  • virus respiratori
  • batteri (Pseudomonas, Bordetella, Pneumococco …)
  • irritanti ambientali e fumo

Tutti questi agenti provocano un danno diretto con una deciliazione che è tendenzialmente transitoria ma ha una lenta restitutio. Spesso la diagnosi differenziale con la forma primitiva è complicata.

La forma primitiva, variamente denominata (Kartagener, Young e sindrome sinu-bronchiale), è rappresentata da un gruppo di malattie genetiche piuttosto rare (l’incidenza è stimata intorno a 1/15000 nati vivi), eterogeneo dal punto di vista genetico e clinico e caratterizzato da un’anomala struttura e/o funzione ciliare. A tale anomalia, ovviamente, si deve il quadro clinico:

  • infezioni respiratorie ricorrenti o croniche (soprattutto rinite, otite e sinusite)
  • infertilità maschile (in quanto l’alterazione ultrastrutturale può riguardare la parte del ciglio che costituisce la coda dello spermatozoo, per cui si avranno degli spermatozoi ipomobili)
  • situs viscerum inversus (eterotassia, in particolare destrocardia). Il perché di questa alterazione è così spiegato: nello sviluppo embrionale le ciglia 9+0 contribuiscono con il loro battito alla rotazione degli organi impari e mediani, in particolare del cuore: se questo battito manca il cuore assume una posizione indifferente, quindi può trovarsi o specularmente a destra o decisamente a destra


Come nella fibrosi cistica la diagnosi precoce è molto importante. In Europa l’età media di diagnosi è di 5,3 anni, quindi non molto alta, ma ciò è dovuto al fatto che spesso la malattia viene diagnosticata al tempo zero proprio per l’associazione con la destrocardia. La trasmissione è autosomica recessiva, vi è ampia eterogeneità genetica e di espressione fenotipica. Il 50 % dei pazienti con una discinesia ciliare primitiva ha un situs viscerum inversum, mentre il 25 % dei pazienti con il situs viscerum inversum è affetto da una discinesia ciliare primitiva. In questa malattia la struttura del ciglio è alterata (“le ciglia sono poche, sono brutte e si muovono male”): questa è in generale molto complessa e a noi non è richiesto saperla; il concetto che dobbiamo tenere a mente è che la funzionalità del ciglio e la tipologia di battito dipende molto dal numero e dai rapporti reciproci dei microtubuli.

Le ciglia non si trovano solo nell’apparato respiratorio, ma anche negli spermatozoi, nelle tube di Falloppio (→ tendenza alle gravidanze extrauterine) e nei ventricoli cerebrali (→ idrocefalo per alterazione della circolazione liquorale).

Idrocefalo,pressione,cranio

A livello dell’apparato respiratorio le cellule ciliate si trovano lungo le vie aree dal naso ai bronchioli, a livello dei seni e dell’orecchio medio. Qui le ciglia sono in circa 200-300 per cellula, spostano lo strato di muco dal basso verso l’alto, hanno una frequenza del battito di 1000-1500 bpm (più lento nei bronchioli e più rapido nella trachea) e una velocità di trasporto di 1 mm/min nelle vie periferiche e di 2 cm/min nella trachea. Per assicurare un adeguato trasporto del muco sovrastante le ciglia della stessa fila devono battere in modo sincrono mentre quelle della fila contigua devono battere nella stessa direzione (allineamento ciliare) e nella medesima fase (coordinazione ciliare) ma con un piccolo ritardo che complessivamente fa assumere al movimento l’aspetto tipico “ad onda metacronale” (come una ola allo stadio). Esistono forme di discinesia ciliare primitiva in cui il movimento ciliare è presente minimamente ma è inefficace, comunque le alterazioni ultrastrutturali possono essere di vario tipo, in alcuni casi addirittura l’ultrastruttura delle ciglia è normale (25 % dei casi).

 

Diagnosi e quadro clinico

Gli elementi di sospetto sono gli stessi della fibrosi cistica, fa eccezione l’integrità dell’apparato gastro-intestinale.

Anche qui il quadro clinico è età correlato:

Bambino piccolo

  • distress respiratorio neonatale
  • rinite cronica GIA’ NEI PRIMI MESI, con abbondante rinorrea e bronchiti
  • wheezing persistente
  • otite ricorrente, otorrea purulenta ed ipoacusia trasmissiva
  • addensamenti parenchimali ed atelettasie 

Seconda/terza infanzia

  • bronchiectasie (55 % dei bambini più grandicelli): a differenza della fibrosi cistica le bronchiectasie sono per lo più riscontrate nel lobo medio e inferiore e nella lingula
  • sinusite cronica, polipi nasali
  • pattern spirometrico ostruttivo scarsamente responsivo alla terapia 

Adulto

  • bronchiectasie, emottisi, broncopatia, sinusite cronica e ippocratismo digitale
  • infertilità maschile (per un alterato trasporto e scarsa motilità degli spermatozoi)
  • subfertilità femminile (alta incidenza di gravidanza extra-uterina)

Nel caso in cui alla nascita si trovi una destrocardia, quale sarà il passo successivo per fare la diagnosi di discinesia ciliare? Una possibilità è fare un prelievo bioptico in broncoscopia e analizzare l’ultrastruttura ciliare; un’altra opzione, più semplice, meno invasiva e soprattutto diagnostica anche nei casi negativi alla biopsia è l’analisi dell’attività ciliare in vitro: si fa una “spazzolinatura” nasale, ossia si inserisce nella cavità nasale uno spazzolino attraverso un rinoscopio e con esso si prende un frammento di mucosa nasale a livello del turbinato inferiore. Su questo materiale, che viene messo su un tampone vitale, si fa immediatamente un’analisi del movimento ciliare a contrasto di fase: con una videocamera si guarda il battito ciliare direttamente su cellule vive e si analizza la presenza e il tipo di movimento.

Molto più semplice, e pertanto attuabile dappertutto, è la valutazione del trasporto muco-ciliare: non dà diagnosi di certezza ma fornisce una conferma del fatto che le ciglia si muovono poco e male; quindi questo esame può rappresentare un primo step diagnostico in un paziente con sospetto di malattia: nel caso in cui il sospetto venga confermato il bambino viene indirizzato ad un centro specializzato dove effettuerà esami più approfonditi. La sua esecuzione è molto semplice: poichè le ciglia battono dal basso verso l’alto in tutto l’apparato respiratorio tranne che nell’orecchio e nel naso, si mette una sostanza sul turbinato inferiore e si vede se viene trasportata nel faringe, in particolare si mette saccarina sul turbinato inferiore e si chiede al bambino se sente un gusto strano in gola. È ovvio che se il bambino avverte un sapore dolce significa che la sostanza viene trasportata dal turbinato inferiore al faringe. Nel bambino più piccolo e quindi meno collaborante l’alternativa è mettere un pizzico di carbone vegetale: ogni minuto si guarda se in gola compare una striatura nera, testimonianza che le ciglia hanno trasportato la sostanza in retrofaringe.

Un altro test è con l’ossido nitrico nasale, ma si fa con il bambino grande e in centri specializzati. La diagnosi di certezza, dunque, si fa combinando con questi tre test: trasporto muco-ciliare, analisi ultrastrutturale e analisi in vitro. Una volta fatta la diagnosi il bambino viene inviato ai centri di riferimento in cui si fa terapia antibiotica appropriata e soprattutto fisioterapia respiratoria. Oltre che sui bronchi si lavora molto sul naso.

La prognosi è migliore rispetto alla fibrosi cistica