Diarrea nel bambino

La diarrea è l’incremento del numero delle evacuazioni e/o del loro contenuto in acqua (perdita di feci superiore a 10 ml/kg/die di acqua).
Questo dato quantitativo è molto utile nella diarrea profusa del tipo colera, dove bisogna decidere quanti liquidi infondere.

Si parla di diarrea cronica quando la diarrea persiste oltre 14 giorni, invece di diarrea acuta quando la sua durata è inferiore a 14 giorni. La diarrea acuta è un argomento molto importante nel bambino vista la sua alta frequenza, infatti si calcola che, nei primi 6 anni di vita, i bambini abbiano almeno due episodi di gastroenterite acuta.

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Mentre in Italia è una malattia relativamente benigna perché ha una bassa mortalità, nel mondo ha una mortalità elevatissima, infatti ogni anno muoiono 3-5 milioni di bambini per gastroenterite acuta. Il costo medio per episodio è pari a circa 110 euro (cibi speciali, esami di laboratorio, farmaci, giorni lavorativi persi, pannolini e visite). La diarrea acuta è più frequente nel bambino rispetto all’adulto per vari motivi:

  • Deficit di funzioni immunitarie
  • Alterata peristalsi
  • Scarsa acidità gastrica
  • Scarso muco
  • Microecologia intestinale alterata
  • Intolleranze alimentari
  • Anomalie congenite

Oltre ad essere più frequente, è anche più grave: infatti, mentre l’adulto è costituito per il 60 % da acqua, nel bambino questa percentuale sale all’80 %, in più la superficie attraverso la quale si possono verificare le perdite idriche è maggiore rispetto a quella dell’adulto, nel bambino, infatti, il rapporto tra la superficie dell’intestino tenue e la superficie cutanea ed il rapporto tra la superficie cutanea e il volume corporeo sono maggiori.

Esistono 3 meccanismi patogenetici della diarrea:

  1. Ipersecretiva: aumento dell’AMP ciclico, tossine batteriche e colonizzazione virale
  2. Osmotica: diminuzione della disaccaridasi
  3. Parenterale: aumento della peristalsi, abbassamento delle difese immunitarie e riduzione della secrezione degli enzimi intestinali

Le manifestazioni cliniche della diarrea sono:

  • Febbre
  • Dolori addominali (batteri…)
  • Vomito (virus…)
  • Sangue nelle feci (batteri…)

Il tipo di feci dipende anche dall’agente infettivo, ad esempio:

  • Vibrio, Escherichia coli, Giardia e virus danno feci abbondanti acquose, senza muco, con sangue e leucociti
  • Salmonella, Campylobacter, Shigella, Clostridium e Yersinia danno feci con muco, sangue e leucociti

 

EZIOLOGIA

  1. Malassorbimento
  • Malattia celiaca
  • Deficit enzimatici congeniti
  • Fibrosi cistica
  1. Avvelenamenti
  • Metalli pesanti
  • Funghi
  1. Endocrinopatie
  • Tireotossicosi
  • Malattia di Addison
  1. Difetti anatomici
  • Hirschsprung
  • Fecaloma
  • Sindrome dell’intestino corto
  1. Neoplasie
  • Zollinger – Ellison
  • Neuroblastoma
  1. Gastroenterite,diarrea,salmonellaMalattie infettive
  2. Forme batteriche: prevalgono nella stagione estiva, rappresentano il 20 %
  3. Salmonella spp. (15-40 %), in particolare Salmonella typhi e paratyphi
  4. Campylobacter jejuni (10-20 %)
  5. Escherichia coli entrotossigeni (10 %) ed enteropatogeni (2-5 %)
  6. Shigella spp.
  7. Yersinia enterocolitica
  8. Bacillus cereus
  9. Clostridium difficile
  10. Vibrio cholerae
  11. Forme virali: prevalgono nella stagione invernale, rappresentano il 70 %
  12. A) rotavirus
  13. B) adenovirus
  14. C) astrovirus
  15. D) coronavirus
  16. E) calicivirus (ad esempio il Norwalk virus)
  17. Forme protozoarie od altri patogeni, rappresentano il 10 %
  18. cryptosporidium (10 %)
  19. Giardia lamblia
  20. Entamoeba histolitica
  21. Strongyloides stercoralis

 

DIARREA ACUTA

La diarrea acuta è nella stragrande maggioranza dei casi dovuta a un’infezione gastrointestinale. In alcuni casi l’eziologia non è legata a fattori infettivi, bensì a intolleranze o intossicazioni alimentari, antibiotici ed infezioni extraintestinali (vie urinarie e tratto respiratorio alto soprattutto), patologie di pertinenza chirurgica (ad esempio l’invaginazione si presenta nel bambino in modo simile a quello della gastroenterite, con scariche ematiche, e può seguire una gastroenterite infettiva a distanza di qualche giorno) e l’esordio di una malattia infiammatoria cronica intestinale.

Fattori di rischio per la diarrea acuta

  1. Mancanza di acqua potabile: non bisogna dare il latte artificiale in zone in cui non c’è acqua potabile, perché si aumenta il rischio per le diarree acute, oltre che fornire un alimento più povero rispetto al latte materno
  2. Scarse condizioni sanitarie
  3. Non-allattamento al seno (primi 12 mesi)
  4. Malnutrizione
  5. Alterata immunità cellulare (zinco)

 

DIARREA CRONICA

Si parla di diarrea cronica in presenza di un aumento della frequenza (> 3 scariche/die) e/o della diminuzione della consistenza delle evacuazioni (feci molli o liquide) per più di 14 giorni.

EZIOLOGIA

  • Infezioni intestinali: possono avere un decorso remittente (re-infezione) o un decorso protratto di un’iniziale infezione con Salmonella, EAEC, EPEC, Shigella, Rotavirus, Adenovirus, Giardia, Cryptosporidium o per una colite pseudomembranosa. Per diarrea protratta si intende la persistenza di diarrea oltre due settimane da un episodio gastroenteritico acuto, generalmente associata ad una mancata ripresa ponderale. E’ imputabile alla persistenza dell’infezione e quindi alla persistenza del danno mucosale con un conseguente malassaorbimento, soprattutto dei disaccaridi, alla sensibilizzazione ad antigeni alimentari ed alla deconiugazione dei sali biliari da parte dei microrganismi con una liberazione di sostanze con effetto irritante e catartico. E’ da sospettare ogni volta che persiste una diarrea da un evento acuto infettivo e quando il paziente non cresce adeguatamente o perde peso. Diagnosi: esami ematici (emocromo, sideremia, proteinemia, calcemia, fosforemia e dosaggio delle vitamine) e fecali (sangue occulto, coproleucociti, steatorrea ed esame dell’alfa1-antitripsina), ricerca di Giardia, Cryptosporidium, Breath test e biopsia intestinale. Trattamento: gentamicina, colestiramina (resina ad effetto assorbente) quando c’è la colonizzazione alta del tenue, immunoglobuline standard per os (efficaci nell’infezione da Rotavirus) e dieta ipoallergenica
  • Infezioni extra-intestinali: infezioni delle alte vie respiratorie (otiti o bronchiti) o urinarie si associano ad una diarrea concomitante
  • Allergia alle proteine del latte vaccino (deficit di lattasi) o alle proteine della soia
  • Deficit congeniti di enzimi digestivi o deputati all’assorbimento: per esempio un deficit di saccarasi e isomaltasi. Il cibo che non è digerito produce diarrea
  • Sindromi da malassorbimento/mal digestione: malattia celiaca, fibrosi cistica, enteropatie autoimmuni, malattie infammatorie croniche intestinali, allergie ed intolleranze alimentari ed acrodermatite enteropatica (deficit di assorbimento di zinco che si manifesta con una dermatite a livello orifiziale e alle dita dei piedi)

CLINICA

La gravità della patologia è inversalmente proporzionale all’età, in particolare nei lattanti la diarrea può essere molto pericolosa perché associata ad un più alto rischio di disidratazione. Anche la febbre aumenta le perdite idriche. La presenza di sangue con le feci non indica necessariamente una condizione di maggiore gravità (ma può sottendere un problema chirurgico, come un’invaginazione). Gli altri due problemi principali della diarrea acuta sono legate al diffondersi dell’infezione (spesso dovuto a patogeni invasivi e a forme dissenteriche) e al protrarsi della diarrea con rischio malnutrizione. La diarrea generalmente è una patologia autolimitantesi, ma nel bambino più piccolo o in presenza di intensa iperemesi, può evolvere rapidamente verso una grave disidratazione. La gravità può variare in ragione del sito più colpito: l’interessamento dell’intestino tenue di solito è proprio di diarree secretive, che possono disidratare il paziente molto velocemente, quello del colon è accompagnato da piccole scariche mucose, dolori addominali e da un rischio di disidratazione inferiore.

DISIDRATAZIONE

La disidratazione in caso di gastroenterite è dovuta alle scariche diarroiche, al vomito, alla perspiratio, alla febbre ed alla sudorazione. In base alla sodiemia, possiamo identificare tre tipi di disidratazione

  1. Isotonica o isonatrienica (70 %): si ha uguale perdita di acqua e di elettroliti. Caratterizzata da:
  • cute secca
  • mucose aride
  • fontanella depressa (la fontanella rappresenta la mancata ossificazione delle ossa del cranio, si chiude a 15 mesi. Questo avviene perché il cervello deve ancora completare il suo sviluppo)
  • oligo-anuria (iperazotemia)
  • sete scarsa
  1. Ipertonica o ipertonica (20 %): la perdita di acqua supera quella degli elettroliti (sodio e potassio). Caratterizzata da:
  • sete intensa
  • ipereccitabilità nervosa
  • oligo-anuria marcata
  • complicanze del SNC: fino a convulsioni ed alterazioni che possono diventare permanenti
  1. Ipotonica o ipotonica (10 %): la perdita di elettroliti supera quella dell’acqua. Clinicamente è simile alla forma isotonica, in più abbiamo i segni dello shock (ipotensione e tachicardia); infatti i soggetti tendono a collassare. Caratterizzata da:
  • vomiti intensi
  • mucoviscidosi
  • segni dello shock (ipotensione e tachicardia)
  • 120 mEq/l di sodiemia

 

DIAGNOSI

OBIETTIVI

  • diagnosticare correttamente la gastroenterite acuta escludendo altre cause di diarrea (infezioni extraintestinali, cause chirurgiche, allergie e/o intolleranza alimentare, malassorbimento, malattia infiammatoria cronica intestinale, colon irritabile e malattie sistemiche)
  • valutare lo stato di idratazione del paziente e, in caso di disidratazione, definire la gravità ed il tipo
  • impostare una corretta terapia reidratante valutando la via di somministrazione (orale o endovenosa), il tipo di soluzione reidratante e le modalità di somministrazione (volumi e velocità)
  • effettuare un adeguato management clinico e laboratoristico del paziente

 

ANAMNESI

  • Anamnesi familiare
  • eventuale contagio intrafamiliare o extrafamiliare (asilo, scuola…)
  • Anamnesi personale
  • durata della diarrea
  • Definizione quantitativa e qualitativa delle scariche
  • numero giornaliero
  • quantità e consistenza
  • colore
  • contenuto in muco o sangue
  • sintomi associati: gastrointestinali (nausea, vomito, dolori addominali od anoressia), sistemici (febbre, dolore e compromissione del sensorio)
  • diuresi nelle ultime 24 ore
  • alimentazione recente e introito di liquidi dall’esordio dei sintomi
  • peso corporeo più recente (in base al quale calcolare la percentuale di calo ponderale)

ESAME OBIETTIVO

L’esame obiettivo deve essere particolarmente attento alla valutazione dei seguenti aspetti

  • peso corporeo e condizioni generali del paziente, che permette di definire lo stato di disidratazione
  • stato di idratazione
  • parametri vitali
  • obiettività addominale: trattabilità dell’addome, peristalsi ed esclusione di segni di peritonismo

ESAMI DI LABORATORIO

Gli esami di laboratorio vanno eseguiti per quantificare le alterazioni idro-elettrolitiche solo nei seguenti casi:

  • disidratazione grave e/o shock
  • disidratazione moderata con discrepanza tra quadro clinico ed entità della diarrea
  • diarrea grave: scariche > 10 ml/kg/h
  • indicazione all’idratazione parenterale per impossibilità all’idratazione per bocca