Croup o laringite nei bambini

La laringe è più corta e alta nel bambino, la porzione più stretta è il cono ipoglottico. I tubi cuffiati non si usano nel bambino, perché questa parte “si cuffia da sola”. 
L’infiammazione di questo tratto ipoglottico (già di per sé piccolo) porta ad un edema del tratto ipoglottico e quindi ad un’ostruzione laringea acuta.

 

Chi colpisce il croup?

È molto rara nell’adulto, in passato era difficile da differenziare dal croup difterico al quale si assomiglia clinicamente. È tipica dell’età infantile. Età prevalente: 3 mesi – 5 anni. Atopia e reflusso gastro-esofageo predispongono a forme ricorrenti in assenza di un’infezione respiratoria virale.

 


Definizione ed eziologia

È un edema acuto del tratto ipoglottico della laringe del bambino, con una comparsa di dispnea inspiratoria caratterizzata da uno stridore, e da rientramenti al giugulo e sottocostali in fase inspiratoria. Si tratta di un’entità nosologica mista, la forma più frequente è quella virale (da virus respiratori), ma in forme ricorrenti o particolarmente gravi può venire il dubbio che non sia da infezione virale ma da inalazione di materiale acido, come può accadere nel reflusso gastro-esofageo, o da inalazione di un corpo estraneo.

  • Se l’eziologia è virale: ci sono segni di flogosi delle vie aeree che possono precedere o seguire l’evento acuto
  • Se l’eziologia è allergica o da reflusso gastro-esofageo: non ci sono segni di flogosi delle vie aeree

Per la diagnosi differenziale basta attendere l’evoluzione: se alla risoluzione dell’episodio acuto segue la comparsa di tosse e/o catarro, allora si tratta di una forma virale.


Quadro clinico

È molto variabile come gravità. Sono forme autolimitanti, con una risoluzione della dispnea nel corso della notte, sono rare le forme gravi. Per le ragioni anatomiche spiegate prima se l’infiammazione e l’edema della parte sottoglottica si situassero al di sopra delle corde vocali, non ci sarebbero assolutamente problemi, ad esclusione di un po’ di raucedine e tosse. Il fatto che colpiscano il cono ipoglottico e quindi restringano un tratto delle vie aeree già anatomicamente stretto, può generare una dispnea inspiratoria (alta) a volte anche importante. Una legge fisica spiega questo tipo di dispnea: tanto più la via aerea è ristretta, tanto più una piccolissima diminuzione del raggio porta a una diminuzione del flusso di quattro volte tanto. Oltre alla difficoltà respiratoria, un altro elemento fondamentale del quadro clinico è il rumore, chiamato “cornage” e dovuto al fatto che si creano delle turbolenze del flusso di aria attraverso delle vie ristrette: è tipicamente inspiratorio. Dunque essendoci questa ostruzione extra-toracica, mentre il bambino inspira e tira dentro l’aria, fa rumore (a differenza dell’asmatico il quale, avendo un’ostruzione intratoracica, fa rumore quando butta fuori l’aria). Se poi l’ostruzione è molto marcata, la difficoltà sarà sia all’ingresso aereo che all’espirio. Infine un altro reperto tipico è la tosse “abbaiante”.

Riassumendo, il quadro clinico si compone di:

  • dispnea, rumori inspiratori e tosse abbaiante (“tipo foca” o “cane”)
  • febbricola o assenza di febbre ma MAI c’è una febbre alta
  • NON c’è una disfagia
  • all’esame obiettivo tirage (= difficoltà inspiratoria con rientramento al giugulo) e cornage (= rumore stridente inspiratorio). Tirage e cornage erano i segni tipici della difterite

Questi tre punti sono utili, come verrà indicato in seguito, per eseguire una diagnosi differenziale con l’epiglottite.

 

Diagnosi differenziale

  • Epiglottite (malattia gravissima e rapidamente mortale)
  • Ascesso retro-faringeo
  • Laringite spastica da aspirazione di corpo estraneo o di contenuto gastrico

Le prime due sono patologie che hanno un quadro clinico simile ma sono molto più gravi.

 

Valutazione della gravità: CROUP SCORE

La gravità è varia, da forme lievi (le più frequenti) a forme importanti (rare), ma molto raramente si rende necessaria l’intubazione. Per la valutazione della gravità, fine sia alla diagnosi differenziale con l’epiglottite che alla scelta del trattamento (domiciliare / ospedaliero), è utile il seguente score:

STRIDORE (entità e quando lo si percepisce)

1 = nel pianto – 2 = a riposo, udibile con il fonendoscopio – 3 = a riposo, udibile a distanza

Nelle forme lievi lo stridore si sente solo quando il bambino piange, ovvero quando deve muovere volumi di aria maggiori (inspirio forzato) rispetto ad una respirazione quieta.

RIENTRAMENTI

1 = nel pianto – 2 = a riposo e medi – 3 = a riposo e grave

 COLORITO

Cianosi → 1 = nel pianto – 3 = a riposo

STATO DI COSCIENZA

2 = agitazione; 4 = apatia e sopore

DISTRESS RESPIRATORIO

2 = tachipnea; 4 = bradipnea e pause di apnea

Le alterazioni del colorito e dello stato di coscienza si trovano nelle forme gravi. Il distress respiratorio indica che il bambino in fase avanzata è sfinito dallo sforzo respiratorio e va in bradipnea. Nel definire la gravità è bene tenere presente anche il grado di affidabilità della famiglia e la facilità di accesso ai servizi.

In sintesi:

  • se le condizioni generali del bambino e l’ingresso aereo sono buoni, e lo stridore e i rientramenti sono presenti solo in momenti di agitazione, si tratta di una forma lieve, trattabile a domicilio
  • se sono presenti indici di gravità o rimangono dubbi nella diagnosi differenziale con altre forme, occorre inviare il bambino in ospedale e/o allertare il 118

In ogni caso la maggior parte delle situazioni sono lievi e si curano a domicilio.

Un aspetto importante è che questi episodi possono presentarsi con una certa ricorrenza in quanto c’è una certa predisposizione, infatti nel 50-60 % dei casi a un primo episodio ne seguono degli altri, per questo vale la pena indicare alla madre come fare a trattare il bambino nel caso si ripresentasse la medesima situazione. In ospedale o in rianimazione si trattano solo le forme molto gravi. La maggior parte delle laringiti ipoglottiche è lieve ed insorge di notte, per cui i genitori sentendo la tosse e i rumori del bambino si spaventano molto. Già nel percorso verso l’ospedale, con l’aria umida e fresca, solitamente i bambini calano già di gravità perché l’edema cala.

 

Terapia

Nella forma lieve-moderata

  • Umidificazione (inalazione di vapore riscaldato): un’indicazione semplice è tenere il bambino vicino alla vasca/doccia mentre scorre l’acqua calda, in modo che la tosse abbaiante lasci spazio alla tosse catarrale, un primo segno di miglioramento.
  • Aerosol con Budesonide 2 mg (Pulmaxan fl 0,25 o 0,5 mg/ml), ripetibile a breve

Nella forma moderata-grave non c’è una linea guida ma la cosa che risolve più rapidamente la situazione è l’adrenalina per aerosol: in poco tempo il quadro respiratorio migliora.

Quindi:

  • Adrenalina 1:1000 (0,1 ml/kg, max 2 ml, portato a 3-4 ml con soluzione fisiologica)

oppure

  • Budesonide 4 mg in aerosol (l’unico cortisonico che ha un effetto simile a quello dell’adrenalina)

Per evitare l’effetto rebound dell’adrenalina si può somministrare insieme ad un aerosol la Budesonide. Si sfrutta l’effetto α-adrenergico, vasocostrittore, che limita l’edema molto rapidamente in loco, tenete presente però che il bambino deve essere trattenuto alcune ore in osservazione per evitare l’effetto rebound, il quale si manifesta con una crisi ipotensiva.

  • Desametasone 0,4-0,6 mg/kg monodose per bocca (Soldesam gtt) o intramuscolo (Soldesam fl e Decadron fl), oppure Betametasone per bocca 0,2 mg/kg monodose (Bentelan cpr effervescenti 0,5 mg)

Manteniamo calmo il bambino. L’agitazione e il pianto aumentano il flusso turbolento inspiratorio con un conseguente aumento delle resistenze. Inoltre fare l’aerosol ad un bambino agitato e che respira male non è semplice, e a volte si trova un quadro peggiorato. Le linee guida americane sostituiscono il cortisonico intramuscolo all’aerosol visto il minore costo, inoltre spesso il bambino si oppone talmente tanto all’aerosol da far desistere l’operatore, costringendolo a passare ad altri metodi.