Cause della febbre nei bambini e terapia

Quali sono le cause della febbre nei bambini?
Tranne una minoranza di pazienti che hanno una febbre elevata associata a malattie molto serie (in questi casi la febbre è un evento rilevante), nella maggior parte dei casi la febbre è un problema inesistente.
A Modena esistono 20.000 soggetti tra 0 e 16 anni e ogni anno l’accettazione pediatrica del Policlinico riceve quasi 20.000 pazienti in età evolutiva che vengono perché hanno un problema. Di quei 20.000 bambini che ogni anno vanno al Policlinico, il 63 % non ha una malattia e di questi la maggior parte hanno la febbre. Bisogna insegnare ai cittadini che la febbre non è quasi mai un vero problema perché solo in una minoranza di casi si associa con valori molto elevati a patologie importanti. Spesso inoltre quella che viene ritenuta febbre non è nemmeno febbre perché un bambino che ha 37-37,2 gradi centigradi di temperatura non ha la febbre. 

Il ruolo del medico, soprattutto di quello sul territorio, non è più solo conoscere il problema e somministrare il farmaco (la cosiddetta medicina prescrittiva) ma educare i pazienti e insegnare alcuni concetti fondamentali, come per esempio che non esiste la perfezione assoluta, non esiste la salute da definizione dell’OMS (stato di completo benessere fisico, psichico e sociale), che è irrealizzabile.

La febbre è una condizione fisiopatologica caratterizzata da un innalzamento della temperatura corporea sopra la norma non causata da variazioni della temperatura ambiente (la produzione di calore supera le perdite). E’ diversa dall’ipertermia, che è un aumento della temperatura causato da fattori ambientali (ad esempio il colpo di calore), quando l’organismo è incapace a dissipare l’eccesso di calore. In questo caso bisogna dare da bere al paziente, vedere che urini bene, rinfrescare e raffreddare.

 

METODI DI DETERMINAZIONE

  • Termometro a mercurio (non quelli a cristalli liquidi che sottostimano)
  • Cute bene asciutta senza sudore
  • Non applicare borse calde o fredde
  • Non si misura dopo l’esercizio fisico o dopo l’assunzione abbondante di cibo
  • Evitare le confricazioni volute (strofinare il termometro contro la cute per simulare intenzionalmente la febbre) e non volute (se il bambino non sta fermo, è possibile che la temperatura rilevata non sia attendibile per questo fenomeno)

 

SEDE DI DETERMINAZIONE

  • Ascellare (7 minuti)
  • Inguinale (7 minuti)
  • Rettale: è preferibile nel piccolo sia per la rapidità (1 minuto) che per la maggiore attendibilità, in quanto è più aderente alla temperatura interna. Tuttavia bisogna fare un’accurata antisepsi, e ci possono essere degli errori per stipsi o diarrea

I valori normali, alla misurazione ascellare, sono:

0-3 mesi         37.4 ± 0.4 °C

3-12 mesi       37.5 ± 0.3 °C

1-5 anni          37.0 ± 0.2 °C

6-12 anni       36.7 ± 0.2 °C

Adulti             36.6 ± 0.1 °C

Durante il pomeriggio, quando c’è una maggiore attività muscolare, c’è un lieve e fisiologico aumento di temperatura. Non esistono differenze di sesso nei bambini piccoli, tranne dopo il menarca che innalza la temperatura basale.

La febbre è una manifestazione utile perché è un segnale di risposta dell’organismo a:

  • Infezioni: vale per i mammiferi, ma anche in uccelli, rettili, anfibi e pesci: il sistema di controllo della temperatura corporea è estremamente ancestrale perché esiste nelle specie più antiche
  • Neoplasie: antigeni neoplastici hanno la funzione di attivare i sistemi dei pirogeni
  • Traumi: per la distruzione e la necrosi tissutale che si accompagna al trauma
  • Infarto: manifestazione di ischemia e necrosi di un tessuto
  • Immunocomplessi: malattie autoimmuni
  • Emolisi acuta: per la rottura delle membrane cellulari
  • Ipertiroidismo: per l’influenza sul metabolismo

La febbre é considerata un processo attivo e benigno verso le infezioni e non un processo passivo che che rientra nei meccanismi dell’immunità specifica ed aspecifica, e determina:

  • Aumento della mobilità dei leucociti neutrofili
  • Aumento della loro attività battericida
  • Produzione di linfochine
  • Attivazione dei linfociti B e produzione di anticorpi
  • Diminuzione della stabilità dei lisosomi
  • Aumento della produzione di interferone (IFN)

La termogenesi si manifesta con

  • Freddo
  • Brivido
  • Pilo-erezione
  • Colorito pallido

Talora sono così significativi in certi individui che possono far predire, pur in assenza di febbre, che sta arrivando la febbre.

 

CLASSIFICAZIONE DELLA FEBBRE (IN BASE ALL’INTENSITA’)

Temperatura subfebbrile              37 – 37.4 °C

Febbricola                                      37.5 – 37.9 °C

Febbre moderata                           38 – 38.9 °C

Febbre elevata                               39 – 39.9 °C

Iperpiressia                                           > 40 °C

Questa classificazione è riferita all’età evolutiva ma la distanza nell’adulto è molto modesta, anche perché i parametri nel bambino sopra una certa età sono molto simili a quelli dell’adulto. Vale anche per i lattanti.

 

SINTOMI DI ACCOMPAGNAMENTO

All’inizio: brividi, vasocostrizione periferica (per minimizzare le perdite) e quindi senso di freddo, pallore cutaneo, estremità fredde, intensa attività muscolare (pilo-erezione e tremori muscolari), cefalea, delirio, anoressia, nausea, astenia ed artralgie.

In un secondo tempo: sudorazione, tachicardia e polipnea (disidratazione).

Superata la fase di vasocostrizione, si ha la situazione inversa dove l’organismo tenta di disperdere calore e mette in atto una serie di fenomeni volti, attraverso la produzione di liquido, a far disperdere calore (quindi il calore si disperde attraverso il sudore e attraverso la polipnea). Questi fenomeni possono portare soprattutto nei bambini molto piccoli a una situazione di disidratazione eccessiva e pericolosa.

 

FASI DELL’INSTAURARSI DELLA FEBBRE

  • PERIODO INIZIALE O STADIO PIRETOGENO
  1. Brusco: ad esempio in infezioni batteriche (polmonite pneumococcica) perché i batteri sono subito fronteggiati dal sistema dei macrofagi e polimorfonucleati, cioè tutte le cellule fortemente cariche di pirogeno endogeno che viene liberato
  2. Lento e progressivo: infezioni virali
  3. Lento e irregolare

2) FASE DI STATO O “FASTIGIO”

3) FASE DI DEFERVESCENZA:

  1. Per crisi: rapido. Per esempio nelle infezioni batteriche: così come l’inizio della sintomatologia è piuttosto brusco, anche l’eliminazione dei batteri e l’attivazione delle difese immunitarie coadiuvate da una terapia antibiotica eziologica, è altrettanto rapida
  2. Per lisi: lento. Per esempio, nel morbillo e nelle infezioni virali

 

CARATTERISTICHE DINAMICHE

  1. CONTINUA: temperatura elevata con oscillazioni < 1 °C. Per esempio, il tifo è caratterizzato da febbre elevata e diarrea. Essendo temperature continue elevate con grande eliminazione di calore attraverso il respiro (perspiratio insensibilis) comportano una grossa perdita di liquidi e quindi una disidratazione pericolosa
  2. REMITTENTE: variazioni di 1-3 °C senza raggiungere i valori normali, per esempio nelle endocarditi subacute
  3. INTERMITTENTE: ampie oscillazioni con sfebbramento (ascessi)

– Biquotidiane: salmonellosi e leishmaniosi

– Quotidiane: ascessi e setticemie

– Terzana, quartana e quintana (nella malaria)

– Erratiche: cistopieliti

  1. ONDULANTE: ci sono periodi di febbre a curva crescente e calante. Per esempio, la brucellosi e il morbo di Hodgkin: colpisce soprattutto il bambino della terza infanzia e il giovane adolescente. La malattia di Hodgkin viene classificata, accanto alla stadiazione, anche da un punto di vista clinico, che viene indicato con una lettera dell’alfabeto: A o B, significa in presenza o in assenza dei segni clinici della malattia che sono febbre, sudorazione notturna e calo ponderale
  2. RICORRENTE: compaiono periodi di febbre continua di alcuni giorni e intervalli di apiressia (ad esempio nella spirochetosi, tipica malattia dei pescatori)

 

CONSEGUENZE CLINICHE

– Aumento dell’attività metabolica: incremento di circa il 12 % / °C

– Aumento delle perdite idriche (300-400 ml/m2/°C) e elettrolitiche

– Aumento della frequenza cardiaca (15 battiti/min/°C) e respiratoria

La Bradicardia relativa si può osservare in particolari circostanze: tifo, ipertensione endocranica o altre affezioni del SNC (meningiti), febbre da farmaci e febbri simulate (sindrome di Munchausen: nel 63 % dei codici bianchi ci sono anche questi casi)

 

PRINCIPALI CAUSE IN PEDIATRIA

  1. INFEZIONI: batteri (più comuni), virus, miceti e protozoi (in caso di immunodeficienza)
  2. CONNETTIVITI: malattia reumatica, artrite reumatoide e lupus
  3. DISIDRATAZIONE: ha un ruolo importante nel mantenimento dell’omeostasi della temperatura corporea
  4. FARMACI
  5. a) a dose normale: sulfamidici, cefalosporine, eritromicina, diuretici ed anti-aritmici
  6. b) a dose eccessiva: atropina, antistaminici, aloperidolo e salicilati
  7. DENTIZIONE
  8. TRAUMI ed ematomi: inducono lisi cellulare e necrosi
  9. NEOPLASIE : malattia di Hodgkin, neuroblastoma, leucemie, linfomi non Hodgkin, ecc…

Le neoplasie dell’età pediatrica hanno raramente gli stessi nomi di quelle dell’adulto e sono meglio conosciute nell’età evolutiva perché godiamo di marcatori genetici disponibili, perché il ruolo della genetica nell’oncologia pediatrica è molto maggiore rispetto all’oncologia dell’adulto. Nell’oncologia pediatrica i fattori ambientali (fumo, inquinamento, abitudini alimentari o voluttuarie, …) sono meno influenti perché l’effetto dell’ambiente è un effetto che si realizza in tantissimo tempo. Oggi nell’oncologia pediatrica si è raggiunto e superato il 70 % di guarigioni e ci si sta avvicinando al 75 % di cura (considerando tutte le neoplasie insieme). Le cure pediatriche in campo oncologico sono molto più intensive che nell’adulto e molto meno aperte al ricorso a nuovi farmaci, che sono molto costosi. Nell’oncologia dell’adulto il grande problema di oggi è se effettivamente il ricorso a molecole così costose sia giustificato in relazione ai risultati che si ottengono.

  1. MALATTIE ENDOCRINE: ipertiroidismo
  2. MALATTIE NEUROLOGICHE: ipertensione endocranica
  3. ORIGINE PSICOGENA
  4. IPERPIRESSIA MALIGNA (> 41 °C): Complicanza rara (1:14.000 a Toronto) e spesso mortale (70 %) di un’anestesia generale a base di alotano e derivati, usati per via ventilatoria. È un fenomeno che si osserva maggiormente nell’età evolutiva perché l’anestesia è prevalentemente gassosa rispetto all’anestesia farmacologica che viene fatta nell’adulto

Ha una trasmissione ereditaria (autosomica dominante) e il gene responsabile (cromosoma 19) sembra sia quello che codifica il recettore della rianodina, che controlla i canali del calcio nel reticolo endoplasmatico. Anziché un miorilassamento si ha una contrazione muscolare generalizzata. A livello ematochimico si vedono le CPK elevate (familiarità) e lievi turbe dell’ECG. In realtà l’unico test diagnostico è quello di contrazione muscolare in vitro (dopo il prelievo bioptico) e si basa sulla contrazione delle fibre muscolari dopo l’aggiunta di alotano e caffeina. Bisogna sospendere l’anestesia, iper-insufflare ossigeno e somministrare dandrolene endovena. La morte in anestesia può avvenire per l’iperpiressia maligna oppure per l’entrata in circolo dell’anestetico locale che può causare un arresto cardiaco.

  1. FEBBRE DA CAUSA IGNOTA (FUO o fever of unknown origin): sono febbri vere di cui non si identifica la causa. È un evento molto frequente nelle situazioni di immunodeficienza primitive o secondarie. Non è possibile fare una terapia eziopatogenetica ma si fa una terapia empirica, cioè si ipotizza di voler combattere batteri, virus, funghi o protozoi ma si fa in cieco. Quindi si utilizza una terapia ex-adiuvantibus, cioè si fa un trattamento ignorando la causa e se si ha la risoluzione, si può confermare l’ipotesi che si era formulato. La febbre da causa ignota la si può trovare in corso di
  • Ascessi (epatico, perirenale, sottodiaframmatico o dentale)
  • Endocardite batterica
  • Osteomielite
  • Pielonefrite
  • Mastoidite
  • Sarcoidosi
  • Connettiviti

La maggior parte di queste patologie è di molto probabile natura batterica o fungina, o di natura disreattiva, ma abbiamo difficoltà a trovare una causa specifica di questa febbre. Sarà sempre la clinica a guidare la scelta per una terapia empirica: se il paziente ha una patologia di base che gli può aver causato una immunodeficienza, allora sospetteremo un’infezione (ascessi, osteomielite, pielonefrite, …) e useremo un antibiotico. Nel caso delle connettiviti si usa invece il cortisone. Nei bambini sotto i 6 anni le infezioni sono prevalenti, le malattie immunologiche causano il 20 % dei casi di FUO e colpiscono soprattutto i bambini al di sopra dei 6 anni. In caso di FUO bisogna fare una buona anamnesi, l’esame obiettivo e indagini di laboratorio e strumentali guidate dal sospetto clinico.

 

CAUSE DI FEBBRICOLA PERSISTENTE (> 10 gg)

  1. COMPLESSO PRIMARIO di TUBERCOLOSI: la tubercolosi è una infezione molto in crescita perché non era mai scomparsa dal nostro paese e inoltre il nostro paese, ritenendo che fosse un’infezione ormai scomparsa, ha demolito tutte le strutture di prevenzione, terapia e diagnosi precoce. Per questo l’infezione non è più stata controllata adeguatamente ed è tornata a fiorire. Secondariamente anche l’arrivo di immigrati da paesi dove la tubercolosi non è mai stata debellata e affrontata, ha ulteriormente allargato il problema
  2. FEBBRE “SENZA SUBSTRATO ORGANICO”
  3. INFEZIONI RESPIRATORIE
  4. FEBBRE DA ANTIBIOTICI: c’è una tendenza ad un abuso degli antibiotici e anche degli antimicotici che crea le basi per un aumento della virulenza di infezioni fungine difficile da controllare, interessando non solo gli individui immunodepressi ma anche immunocompetenti che fino ad oggi non erano interessati da queste infezioni
  5. SINUSITE
  6. STREPTOCOCCICA SUBACUTA
  7. MONONUCLEOSI
  8. ENTERITE DA COLI PATOGENO
  9. FEBBRE DA TENSIONE
  10. FEBBRE DA INGANNO (MUNCHAUSEN)
  11. DISPLASIA ECTODERMICA ANIDROTICA

 

CAUSE DI IPERPIRESSIA (> 40 C°)

1) OTITE MEDIA                                         37 %

2) MALATTIA NON SPECIFICA             25.5 %

3) BRONCOPOLMONITE                         15.5 %

4) SEPSI                                                         6.1 %

5) MALATTIE VIRALI ESANTEMATICHE  5.8 %

6) MENINGITI VIRALI                               3.6 %

7) GASTRO-ENTERITI                               1.8 %

7) LARINGITI                                                1.5 %

8) MENINGITI BATTERICHE                   1.2 %

9) INFEZIONI VIE URINARIE                 0.6 %

 

PRINCIPALI ESAMI PER LA DIAGNOSI

Quando si tratta veramente di febbre, nei pochi pazienti in cui si è accertata una febbre vera si possono fare una serie di esami per fare la diagnosi. Gli esami sono fortemente sbilanciati in due direzioni: infezione e area della disreattività.

1) EMOCROMO CON FORMULA LEUCOCITARIA, indici infiammatori (VES, PCR ED alfa2-globuline), transaminasi, sideremia ecc…

2) ESAME DELLE URINE: per infezioni delle vie urinarie, diffuse soprattutto nelle donne per ragioni anatomiche

3) ESAMI COLTURALI: urine, feci, sangue, escreati, essudati E midollo

4) REAZIONE DI MANTOUX alla tubercolina

5) TASL (misura le IgG antistreptococco) e Streptozyme test (misura le IgM antistreptococco)

6) SIERODIAGNOSI: per tifo e paratifo (WIDAL), brucellosi (WRIGHT), toxoplasmosi, mononucleosi (Paul Bunnel e anticorpi anti-EB virus), Malattia di Lyme, epatiti virali, infezione da HIV e Bartonella henselae (BH): è un’infezione emergente negli ultimi anni, è trasmessa da un insetto ematofago che punge e poi la Bartonella diffonde localmente creando un interessamento linfonodale. Negli ultimi anni ci sono state localizzazioni strane (occhi) o infezioni sistemiche molto gravi

7) VALUTAZIONE AUTO-ANTICORPI: antinucleo (ANA), anti-DNA, cellule LE, Waaler-Rose o Reuma-Test, C3 e C4 (frazioni del complemento più facilmente alterate in corso di malattie autoimmuni)

8) ESAMI RADIOLOGICI e ECOGRAFICI in base al sospetto clinico: RX torace, seni paranasali (sono pneumatizzati e quindi sono visibili solo a una certa età, non si fa sotto i 4-5 anni) e valutazione della mastoide

9) CONSULENZA ORL E ODONTOIATRICA

10) BIOPSIE: linfonodi, midollo, cute, muscoli, ecc…, quando gli altri esami sono negativi

11) ENDOSCOPIE: se gli altri esami sono negativi si fa una endoscopia bronchiale, digestiva o delle vie urinarie

 

TERAPIA DELLA FEBBRE

EZIOLOGICA

  • Antibiotici, quando si è identificato l’agente patogeno come causa
  • Cortisonici, nelle malattie autoimmuni, dove all’ipotesi diagnostica si è arrivati avendo escluso tutte le altre cause

SINTOMATICA

  • TERAPIA FISICA: borse del ghiaccio, spugnature di acqua e alcool, poche coperte, reidratazione e ventilazione
  • ANTIPIRETICI
  • Acido acetil-salicilico (Aspirina) alla dose di 10-20 mg/Kg/dose ripetibile (ogni 4-6 ore)
  • Acetil-salicilato di lisina
  • Paracetamolo (Tachipirina) alla dose di 10 mg/Kg/dose ripetibile (ogni 4-6 ore): è associabile ai precedenti, ha un uguale effetto antipiretico anche se forse un po’ più prolungato (6 ore)
  • Pirazolonici

La terapia sintomatica si attua nei bambini:

  • “Sani” quando la temperatura > 38,5 -39 °C
  • Con problemi neurologici e in coloro che hanno già presentato crisi convulsive ‘febbrili’ a temperature più basse: 37.5 – 38 °C: la profilassi della convulsione attraverso il ricorso precoce all’antipiretico. Questo vale soprattutto per i bambini più piccoli, sotto 1-1,5 anni perché il processo di mielinizzazione è incompleto e possono comparire delle convulsioni febbrili nella fase di innalzamento della temperatura (non è importante il raggiungimento di valori elevati di temperatura, ma la fase di aumento della temperatura per meccanismi non ancora del tutto chiari) soprattutto se l’aumento è rapido come nelle infezioni batteriche che sono le più frequenti nei bambini piccoli.

EFFETTI SECONDARI DEGLI ANTIPIRETICI

L’Aspirina può dare:

  • Allungamento del tempo di emorragia (diminuzione del Fattore VII): non usare nei soggetti sottoposti a intervento chirurgico perché è un antiaggregante
  • Broncospasmo nei soggetti sani (0.3 %) e nei soggetti asmatici (3 %). Nell’asmatico si preferisce non usare l’aspirina come antipiretico. L’azione spastica non è di tipo allergico, ma da intolleranza
  • Epato-tossicità se dato a lungo e a forti dosi (sindrome di Reye specie se si usa durante varicella e influenza). La sindrome di Reye è caratterizzata da epato-tossicità, iperammoniemia, sofferenza cerebrale e può essere mortale. È però rara.
  • Gastro-lesività: nell’età pediatrica è meno frequente. Vale la raccomandazione di somministrarla a stomaco non vuoto.

Il paracetamolo può dare (sono eventi molto rari. Il paracetamolo va considerato come un antipiretico privo di tossicità):

  • Epato-tossicità solo se a forti dosi acute (scopo suicida)
  • Meta-emoglobinemia
  • Anemia emolitica e piastrinopenia

I pirazolonici possono dare:

  • Agranulocitosi
  • Piastrinopenia
  • Danni renali e gastrici