Bronchiolite nei bambini e nel neonato

È una patologia estremamente diffusa nei mesi freddi, che provoca una gran parte dei ricoveri in pediatria. 
È una flogosi delle vie aeree più distali, generalmente provocata dal virus respiratorio sinciziale (VRS), che non conferisce un’immunità perenne al paziente colpito. Più raramente la bronchiolite può essere dovuta ad Adenovirus ed in questo caso il quadro è peggiore. Infine anche i virus Influenzali e Parainfluenzali possono causare una bronchiolite. Generalmente nel soggetto sano e immunocompetente provoca una semplice rinofaringite, mentre agli estremi della vita, quindi nel bambino piccolo (1-24 mesi) e nell’anziano, può generare polmoniti anche molto gravi e mortali.

È a tutti gli effetti una polmonite virale. Il caso tipico è quindi quello di un bambino tra 1 e 24 mesi che presenta una banale rinofaringite, eventualmente con una febbricola, che nel giro di 2-3 giorni si complica con una bronchiolite. Dal punto di vista anatomo-patologico si rivela un’interstiziopatia diffusa con una compromissione del bronchiolo e del bronchiolo terminale, a volte può raggiungere gli alveoli (alveolite diffusa). L’infiammazione dei bronchioli e/o degli alveoli porta ad una sindrome di tipo ostruttivo, ovvero l’aria entra e viene intrappolata alla periferia.

 

Clinica ed esame obiettivo

In seguito all’infezione, i bronchioli divengono una sede di flogosi con edema, con un aumento delle secrezioni e della desquamazione cellulare e come risultato si avrà una limitazione del flusso aereo, a causa dell’invasione del lume da parte di questi detriti cellulari, che dal punto di vista auscultatorio provocherà i rantoli crepitanti, in particolare definiti “a pioggia”, fini e diffusi su tutto l’ambito. In questi casi (più tipici del bambino molto piccolo) ovviamente il bambino non risponde al Salbutamolo perché l’ostruzione è meccanica e non sostenuta da una broncocostrizione.

Appoggiando il fonendoscopio si sentono contemporaneamente tanti diversi rumori abbastanza umidi e schioccanti, sparsi su tutto l’ambito polmonare che ricordano il rumore di un acquazzone (per questo sono chiamati a pioggia) e sono dovuti all’alveolo ed al bronchiolo che si aprono e collabiscono.

Bronchiolo,alveolo,polmoneL’aria, infatti, entra nell’alveolo sano molto prima di quello affetto da una bronchiolite, e ne consegue che questi rantoli non sono tutti uguali, non c’è un rumore simultaneo ma una disposizione temporale prolungata. In aggiunta, soprattutto nel bimbo un po’ più grande, sarà presente anche una componente broncostruttiva da contrazione del muscolo liscio della parte terminale del bronchiolo. Vi sarà quindi una dispnea, soprattutto espiratoria, con un aumento del tempo di espirazione, con una tosse secca ed un respiro sibilante (wheezing). All’auscultazione i fischi espiratori sono spesso piuttosto evidenti. La componente infiammatoria bronchiolare è sempre presente e preponderante nell’eziopatogenesi della patologia, mentre la componente broncocostrittoria da contrazione della muscolatura liscia bronchiolare è variabile (in generale è però abbastanza marginale), e quindi variabile è anche la risposta ai farmaci broncodilatatori. Il paziente presenta inoltre una polipnea, con una frequenza superiore a 50-60 atti/minuto (la frequenza respiratoria andrebbe misurata con il bambino quanto più possibile tranquillo, per avere un’idea della reale frequenza a riposo). Un altro segno che può essere presente è il cosiddetto respiro addominale con la “bilancia toraco-addominale”: a causa dell’aumento delle resistenze dell’albero respiratorio, durante l’inspirazione il bambino esercita più forza, soprattutto a livello diaframmatico. Siccome la parete toracica nel bambino piccolo è in buona parte cartilaginea, la brusca e potente contrazione diaframmatica tende a farla collassare e a ridurne il diametro in inspirazione, mentre l’addome si espande. Si osservano quindi rientramenti giugulari, sottocostali e intercostali, in base alla gravità del quadro. Per tentare di ridurre le resistenze all’ingresso aereo, in caso di dispnea severa il bambino può presentare un alitamento delle pinne nasali, ovvero l’apertura ad ogni fase inspiratoria delle pinne stesse. Questo è un segno di distress respiratorio, che se grave può provocare anche pallore / cianosi e alterazione dello stato di coscienza.

Teniamo presenti due concetti importanti.

  1. Un rischio concreto per questi bambini è la disidratazione, favorita dalla polipnea e dal fatto che le difficoltà respiratorie provocano anche un’ovvia difficoltà ad alimentarsi, in quanto il bambino fa fatica ad attaccarsi al seno o al biberon. La respiratio fa perdere liquidi al bambino.
  1. Sotto il mese / mese e mezzo di vita il quadro respiratorio può essere molto modesto perché bisogna tenere conto che il bambino ha delle importanti peculiarità “anatomo-funzionali”: a quell’età infatti, il sistema respiratorio è caratterizzato dall’avere vie aeree relativamente molto grandi rispetto a un numero di alveoli relativamente piccolo. Ciò sta a significare che nell’apparato respiratorio di un bambino al di sotto del mese di vita verrà mobilizzata una piccola quantità di aria, attraverso vie respiratorie molto grandi: ne consegue che sia quasi impossibile l’instaurarsi di un quadro clinico di bronco-ostruzione, anche in presenza di una polmonite grave generalizzata. La bronchiolite da VRS in questi pazienti quindi si esplicherà soprattutto sottoforma di alveolite, per cui la funzione prevalentemente compromessa sarà lo scambio gassoso. Clinicamente, questo significherà che in un paziente del genere il segno preponderante sarà la polipnea, mentre il wheezing e i rantoli saranno rari o assenti. Sotto al mese di vita, le infezioni da VRS possono generare inoltre abbastanza frequentemente un temibile effetto, ovvero apnee secche, che possono essere lievi ma anche prolungate, e in alcuni casi (l’apnea di durata superiore ai 20 secondi viene considerata patologica) possono portare ad un arresto respiratorio. A causa di ciò, e per la maggiore difficoltà diagnostica dovuta alla minore obbiettività clinica, i bambini con una bronchiolite di età inferiore a 1-3 mesi vengono sempre ricoverati, anche in presenza di una malattia di apparente breve entità.

 

Terapia

La terapia per questa malattia è soltanto sintomatica, “la natura deve fare il suo corso”. È quindi fondamentalmente un supporto. Un primo e importantissimo intervento terapeutico, che deve essere svolto anche a casa nel caso in cui il bambino venga trattato a domicilio, è la pulizia della cavità nasale con la soluzione fisiologica (tramite siringa o spray) e/o con l’aspiratore, che va ripetuta al bisogno, prima di ogni pasto e ogniqualvolta il bambino presenti un peggioramento clinico. Questo è molto importante perché il bambino ha già un’ostruzione a livello bronchiale, e quindi occorre cercare di diminuire almeno le resistenze a livello nasale, ed inoltre i neonati hanno una respirazione nasale quasi “obbligata”: in realtà non è proprio così, ma presentano un tempo di latenza di alcuni secondi per passare dalla respirazione nasale a quella orale, e quindi hanno difficoltà a compensare velocemente un deficit di respirazione nasale. Come abbiamo detto prima, la risposta al trattamento con i broncodilatatori (salbutamolo) è variabile, però in generale è consigliabile tentarla, soprattutto nei lattanti più cresciuti, dove la componente muscolare bronchiale è maggiormente rappresentata: se il bambino mostra un miglioramento del quadro clinico si continua con lo stesso dosaggio (0,15 mg/kg), inizialmente ogni 3-4 ore e distanziando progressivamente gli aerosol in base alla risposta clinica. Se il bambino necessita di aerosol con il salbutamolo ogni 2 ore per più di 4 aerosol consecutivi, bisogna prestare attenzione all’instaurarsi di ipopotassiemia. Una terapia che si è aggiunta rispetto alle linee guida è la somministrazione aerosolica di soluzione salina ipertonica (al 3 %). Questa soluzione si trova in commercio come farmaco da banco, e va somministrata a dosi di 2-3 cc per 4-6-8 volte al giorno a seconda dei casi. L’unico monitoraggio da fare a proposito di questa terapia riguarda i suoi potenziali effetti irritanti: durante o immediatamente dopo la prima somministrazione bisogna verificare se il bambino tossisce molto o peggiora dal punto di vista respiratorio (aumento del wheezing, ecc…), e nel qual caso la terapia va sospesa. L’adrenalina non viene usata di routine, ma se il bambino è fortemente dispnoico si può utilizzare per il suo effetto antiedemigeno della porzione epiglottica attraverso un effetto vasocostrittore. Rimane comunque un farmaco non specifico per questa patologia, e da riservare alle situazioni gravi. Se il bambino si presenta febbrile, con una temperatura ≥ 38 °C è consigliabile somministrare un farmaco antipiretico. Ovviamente, bisogna monitorare ed eventualmente correggere stati di disidratazione e/o denutrizione conseguenti alla malattia. L’utilizzo di steroidi per via generale è invece discusso. L’utilizzo di un antibiotico, nelle forme non complicate, non è necessario.

Si può quindi dire che in ospedale i trattamenti essenziali per il bambino con la bronchiolite siano:

  1. Ossigeno
  2. Idratazione: è molto importante in tutti i bambini, in questo caso lo è ancora di più perché il bambino con la bronchiolite è di solito febbrile (anche se la temperatura di solito non è altissima) ed ha una polipnea, quindi perde una grande quantità di liquidi per traspirazione e perspiratio
  3. Monitoraggio cardio-respiratorio, per evitare che i bambini vadano incontro ad un’apnea

Per la bronchiolite sono state tentate moltissime terapie diverse, ma l’unica che realmente sembra funzionare evitando le apnee e riducendo l’ospedalizzazione, è l’ossigeno riscaldato ed umidificato a flussi più sostenuti. Non c’è nessun farmaco al momento di cui si sia provata l’efficacia. Per quanto riguarda gli altri criteri per l’ospedalizzazione, è necessario tenere a mente che la bronchiolite di solito è preceduta di qualche giorno da un raffreddore, per cui conviene non farsi cogliere impreparati e valutare subito l’idea che nei giorni successivi potrebbe essere necessario ricorrere al ricovero. Il quadro della bronchiolite può perdurare per 3 o 4 giorni, quindi se il lattante arriva a presentare un distress respiratorio medio-grave probabilmente è necessario monitorarne le condizioni per almeno 3-4 giorni trattenendolo in ospedale.

Non tutti i bambini con la bronchiolite però devono essere ricoverati: quelli che la presentano in forma lieve possono essere trattati a domicilio, a patto che la famiglia sia affidabile e abbia facile accesso all’Ospedale nel caso in cui si abbia un peggioramento.

Una forma di bronchiolite si può considerare lieve se

  • si mantiene un buon ingresso aereo nonostante il reperto di rantoli fini e sibili
  • la dispnea è lieve
  • la frequenza cardiaca e respiratoria non sono particolarmente aumentate
  • il bambino si alimenta senza difficoltà

Ciò che va spiegato ai genitori è riconoscere quando la dispnea che il bambino presenta diventa preoccupante, e istruendoli ad osservare come il bambino respira. Durante le operazioni di pulizia è opportuno osservare ad esempio i movimenti addominali. Se ad esempio:

  • aumenta la frequenza respiratoria
  • sono presenti rientramenti addominali
  • c’è un allargamento delle pinne nasali

è opportuno recarsi al pronto soccorso per avere un parere medico.

Esistono delle condizioni in cui bisogna ospedalizzare sempre, anche se la malattia è in forma lieve, ovvero se:

  1. bambino prematuro
  2. età < 1-3 mesi
  3. patologia cronica di base (ad esempio per cardiopatie o broncodisplasie)
  4. crisi di apnea (ad esempio la mamma che riferisce che “il bambino è diventato blu”)