Fistola anale, cause, sintomi, intervento chirurgico e prognosi

Una fistola anale (o perianale) è un piccolo canale che si sviluppa tra la fine dell’intestino (conosciuto come il canale anale) e la pelle vicino all’ano.

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Alcuni tipi di fistola sono formati da un solo canale, mentre altri hanno almeno due tunnel. Le estremità della fistola possono apparire come fori sulla superficie della pelle intorno all’ano.
Una fistola anale è dolorosa e può causare sanguinamento quando si va in bagno.
Alcune fistole possono essere collegate ai muscoli dello sfintere (quelli che aprono e chiudono l’ano).

 

Classificazione

Fistola intersfinterica.
Il canale inizia nello spazio tra i muscoli dello sfintere interno ed esterno e termina molto vicino all’apertura anale.

Fistola transfinterica.
Il tratto inizia nello spazio tra i muscoli dello sfintere interno ed esterno o nello spazio dietro l’ano. Poi attraversa lo sfintere esterno e termina a pochi centimetri dall’apertura anale.
Questo può assumere una forma a U, con aperture esterne su entrambi i lati dell’ano (chiamato fistola a ferro di cavallo).

Fistola soprasfinterica.
Il canale inizia nello spazio tra i muscoli dello sfintere interno ed esterno e si dirige verso l’alto sopra al muscolo pubo-rettale, attraversa questo muscolo, poi si estende verso il basso tra il muscolo puborettale e l’elevatore dell’ano.
Quindi si apre a pochi cm dall’ano.

Fistola extrasfinterica.
Il canale inizia nel retto o nel colon sigmoideo e si estende verso il basso, passa attraverso il muscolo elevatore dell’ano e si apre intorno all’ano.
Generalmente, queste fistole sono causate da un ascesso appendicolare, ascesso diverticolare o dal morbo di Crohn.

 

Cause della fistola anale

Una fistola anale è spesso il risultato di un ascesso anale precedente o attuale, si può verificare nel 50% dei pazienti con ascessi.
Un ascesso anale è una cavità infetta, piena di pus nei pressi dell’ano o del retto.

L’anatomia normale dell’intestino retto comprende piccole ghiandole appena dentro all’ano.

Raramente queste ghiandole si possono ostruire e potenzialmente si possono infettare causando un ascesso. La fistola è un tunnel che si forma sotto la pelle e collega le ghiandole infette con l’ascesso. Una fistola può essere presente con o senza un ascesso.

Raramente le fistole possono essere causate da altre malattie come

 

I sintomi di una fistola anale sono:

  • Irritazione della pelle intorno all’ano,
  • Un dolore lancinante, costante che può peggiorare da seduto, muovendosi, durante l’evacuazione o tossendo,
  • Perdite di pus o sangue durante la defecazione,

Se la fistola è stata causata da un ascesso ancora presente, si può notare:

  • Febre ad almeno 38C,
  • Stanchezza,
  • Una sensazione generale di malessere.

Se la fistola è stata causata dall’infiammazione dell’intestino, per esempio a causa di una malattia come la sindrome dell’intestino irritabile o la colite ulcerosa, si possono avere altri sintomi, per esempio:

 

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Diagnosi di fistola anale

Conoscere il percorso completo di una fistola anale è importante per effettuare un trattamento efficace. L’apertura del canale all’esterno in genere appare come una zona rossa, infiammata che può trasudare pus e sangue. Questa apertura esterna di solito si vede facilmente.

Trovare l’apertura nell’ano (estermità interna) è più complicato.

Le ultime tecnologie sono le seguenti:

Ecoendoscopia utilizza onde sonore ad alta frequenza per produrre immagini dettagliate dei muscoli dello sfintere e altre strutture del pavimento pelvico.

Altre opzioni includono:

Anoscopio, un piccolo endoscopio usato per visualizzare il canale anale.

Sigmoidoscopia, una procedura per escludere altre malattie come la colite ulcerosa e il morbo di Crohn.

La fistulografia è una tecnica obsoleta, si tratta di una radiografia della fistola dopo aver iniettato una soluzione di contrasto.
La risonanza magnetica può essere utilizzata per le fistole che sono molto difficili da trovare.

 

Quali sono le alternative alla chirurgia?

L’operazione chirurgica è il trattamento principale per le fistole anali, ma c’è anche l’opzione con la colla di fibrina.
La guarigione spontanea può avvenire in caso di fistola perianale semplice, ma è molto rara.

Una fistola anale non curata può espandersi, inoltre si possono depositare delle sostanze (sangue, feci, urine ecc.) che possono provocare un’infezione.

 

Come si effettua l’operazione chirurgica

Fistolotomia – una fistolotomia è una procedura ambulatoriale eseguita sotto anestesia generale o spinale.
Si inserisce una sonda attraverso il canale della fistola o tunnel.
Successivamente il chirurgo fa un incisione lungo tutta la fistola ed effettua la “messa a piatto”, cioè elimina tutte le cellule della fistola.
I bordi della pelle sono cuciti, così non possono riconnettersi e ricreare il tunnel o fistola. Il tessuto cicatriziale riempie il vuoto della fistola.
Le fistolotomie sono fatte per le fistole che non sono molto profonde e non hanno bisogno di una grande incisione muscolare.
Dopo l’operazione chirurgica, il medico può consigliare di assumere antibiotici per alcuni giorni per evitare un’infezione.

1. Posizionamento del Setone – se durante il passaggio di una sonda attraverso il tunnel si vede che la quantità di muscolo dello sfintere da tagliare per aprire la fistola causerebbe l’incontinenza fecale, il chirurgo può decidere di passare un laccio sterile di seta o tessuto sintetico chiamato setone attraverso il canale e legarlo a livello della pelle.
Il setone esercita una trazione sui tessuti circostanti e quindi permette la formazione di tessuto fibroso per chiudere la fistola.
Successivamente, il setone dev’essere stretto in ambulatorio ogni 2 settimane così si permette al muscolo dello sfintere di formare il tessuto cicatriziale.
Questo eleva lentamente il tratto della fistola fuori dal corpo e cade il Setone.
Fortunatamente il muscolo non si separa mai completamente e quindi se l’anello muscolare è intatto conserva la capacità di trattenere le feci.

2. Flap endorettale – il flap endorettale originalmente è stato progettato per trattare le fistole tra il retto e la vagina in modo da evitare una colostomia temporanea e permettere la guarigione.
Con questa tecnica il chirurgo chiude l’esposizione al retto e al canale anale attaccando un lembo a forma di lingua sezionando la mucosa, sottomucosa e una piccola quantità di muscolo del retto sopra la fistola. La punta del lembo attaccata all’apertura della fistola interna è rimossa chirurgicamente.
Il foro muscolare è identificato e cucito con alcuni punti di sutura dissolvibili.
Successivamente il chirurgo attacca il lembo sopra a quest’area appena riparata e ricuce con suture dissolvibili.
Questa tecnica ha un tasso di successo di circa il 75%. Di solito si fa un pernottamento in ospedale.

3. Intervento con tappo di collagene.
Per permettere il meccanismo di guarigione naturale del corpo e chiudere la fistola sono stati studiati diversi dispositivi.
Tra questi ci sono i tappi di collagene e altri materiali riassorbibili. Quando si usa da solo o in combinazione con la colla di fibrina, il loro tasso di successo è inferiore al 30%. Tuttavia, in combinazione con un flap di avanzamento endorettale questa tecnica può aiutare a guarire le fistole complesse o ricorrenti.

4. Procedura LIFT – Significa legare il tratto della fistola intersfinterica. Questa tecnica si effettua su base ambulatoriale e in anestesia generale o spinale, si fa un’incisione appena fuori dall’ano.
La dissezione si effettua tra i muscoli dello sfintere anale interno ed esterno e si identifica il canale della fistola.
Si legano con suture dissolvibili su entrambe le estremità e si cuce lungo la parte asportata.
L’incisione è chiusa mettendo un drenaggio e si può inserire un foglio di materiale biologico per aiutare a prevenire la recidiva della fistola.
Il tasso di successo varia tra il 40 e il 75% con questa tecnica

5. La tecnica VAAFT si effettua per il trattamento chirurgico delle fistole anali complesse. I punti di forza di questa tecnica sono l’esatta localizzazione della fistola, il trattamento dall’interno e la chiusura ermetica dell’apertura interna.
Si evitano ferite chirurgiche nella regione perianale e il rischio di incontinenza fecale perché non si provocano lesioni allo sfintere anale.

 

Trattamento non-chirurgico

Colla di fibrina
La colla di fibrina è attualmente l’opzione non-chirurgica per il trattamento delle fistole. La colla di fibrina è iniettata nella fistola per sigillare il canale.
La colla è inserita attraverso l’apertura della fistola che poi si chiude con una cucitura.
La colla di fibrina può sembrare un’opzione attraente in quanto è una procedura semplice, sicura e indolore.
Tuttavia, i risultati a lungo termine per questo metodo di trattamento sono scarsi.
Ad esempio, un piccolo studio ha avuto un tasso di successo iniziale del 77%, ma dopo 16 mesi solo il 14% delle persone è guarito.

 

Cosa aspettarsi in seguito

Bisogna riposare fino a quando è passato l’effetto dell’anestetico.
Può servire un antinfiammatorio o antidolorifico quando l’effetto dell’anestetico svanisce.
È normale notare un lieve sanguinamento, una macchia di sangue sulla medicazione o sulla carta igienica per diversi giorni dopo l’operazione.
Il chirurgo dà le istruzioni su come prendersi cura della ferita chirurgica.
L’infermiere cambia la medicazione ogni giorno finché è necessario.

Recupero e decorso post intervento
Per ridurre il dolore, si possono prendere antinfiammatori senza prescrizione come il paracetamolo o l’ibuprofene.
Lanestesia generale colpisce temporaneamente la coordinazione, le abilità motorie e mentali, quindi non si deve guidare, bere alcool, usare macchinari o firmare documenti legali per le successive 24 ore.

Dopo l’intervento si consiglia un alimentazione per prevenire la stitichezza che può causare un eccessiva contrazione addominale quando si va in bagno e può applicare troppa tensione sulle pareti dell’ano.

 

Prognosi

I tempi di guarigione della ferita sono di sei settimane.
Può essere utile applicare un tampone sanitario per evitare che le perdite della ferita macchino i vestiti.
Si può andare al gabinetto con la medicazione in luogo, ma è necessario accertarsi che il lavaggio è accurato e bisogna asciugare bene la zona anale in seguito.
Non stare fermi per lunghi periodi o non camminare troppo. Seguire i consigli del chirurgo.

 

Le fistole anali sono pericolose? Quali sono i rischi?

Le operazioni di fistola anale sono eseguiti spesso e generalmente non danno problemi. Tuttavia, al fine di prendere una decisione e dare il consenso è necessario essere consapevoli dei possibili effetti collaterali e dei rischi di complicazioni.

 

Effetti collaterali

Gli effetti collaterali egli effetti indesiderati sono per lo più temporanei subito dopo l’intervento. All’inizio si sentirà dolore, soprattutto da seduti. Si può inoltre notare un lieve sanguinamento.

 

Complicanze

Le complicanze specifiche della fistola anale sono rare, ma comprendono:

  • Infezione – si può verificare un ascesso anale, quindi servirà un altro intervento.
  • Danni ai muscoli dello sfintere – sia la fistola sia la procedura utilizzata per curarla possono danneggiare e indebolire lo sfintere, questo può influenzare il controllo dell’intestino e può causare incontinenza fecale.
  • Restringimento del canale anale (il tubo muscolare che collega il retto all’ano), che potrebbe provocare difficoltà nello svuotamento dell’intestino.
  • Fistola recidivante – è possibile che la fistola si ripeta.
  • I rischi sono diversi per ogni paziente, chiedere al chirurgo i rischi personali.