Tumore dell’esofago – Caso clinico

Un paziente di 92 anni, ben portati, proviene dalla montagna senza patologie di rilievo. All’anamnesi patologica remota riferisce un carcinoma epidermoide del laringe, insorto in seguito ad abitudine tabagica, trattato 25 anni prima con radioterapia, effettuata sulle regioni cervicale e mediastinica per trattare la sede primitiva e le metastasi linfonodali. 
Si presenta all’attenzione del medico, accompagnato dalla nipote, riferendo disfagia per i cibi solidi insorta circa un mese prima, che, inizialmente, veniva superata dal paziente facendo seguire l’ingestione di liquidi a quella di cibi solidi per superare la difficoltà a deglutire. La nipote riferisce che nell’ultimo periodo il nonno non riesce più assolutamente ad assumere cibi solidi, ma solamente brodo e caffèlatte.

 L’esame obiettivo e strumentale di questo paziente non mostrava niente di rilevante a livello del collo, come linfonodi ingrossati, o altre cause di compressione estrinseca, e l’addome risultava trattabile. A questo punto si è pensato di approfondire l’anamnesi patologica remota, per cercare di capire se il carcinoma fosse insorto a livello epiglottico o più in basso; quindi si è chiesto al paziente se il cibo si fermasse a livello del cavo orale e se gli fosse capitato di inalare il cibo. Il paziente risponde che non gli è mai capitato che il cibo gli “andasse di traverso” e che riesce a deglutire bene, però poi sente un forte senso di peso a livello della giunzione gastro-esofagea, tanto è vero che è costretto a seguire una dieta liquida e se cerca di mangiare un boccone solido lo rigurgita. Grazie all’anamnesi si è riusciti a distinguere una disfagia oro-faringea da una da disfunzione della muscolatura a livello esofago-cardiale. Siamo quindi di fronte ad una disfagia vera e progressiva che ha coinvolto prima i cibi solidi, poi quelli semi-solidi e che probabilmente nel tempo coinvolgerà anche i cibi liquidi. Questa disfagia progressiva vera non è accompagnata da altri disturbi come pirosi retro sternale, ma associata a rigurgito al tentativo di ingerire qualcosa di solido o semi-solido e scialorrea. In 24h si producono 1000-1500 cc di saliva che questi pazienti arrivano a non riuscire a deglutire, quindi si presentano con scialorrea. Il quarto sintomo che si associa alla disfagia è il dimagrimento progressivo. Questo è un quadro tipico: è una disfagia vera che può essere associata a pirosi, rigurgito, scialorrea e dimagrimento. Nel linguaggio popolare cinese, dove c’è un’alta incidenza di questa patologia, la disfagia è sinonimo di cancro dell’esofago. Nelle nostre realtà, però non ci si può fermare alla presentazione clinica per fare diagnosi, ma bisogna procedere velocemente con la diagnostica strumentale.

L’esame cardine per la diagnostica delle sindromi disfagiche è l’endoscopia del tratto digestivo superiore oppure in mancanza dell’endoscopista la radiografia con pasto di bario. L’endoscopia del paziente ha documentato la presenza, a livello del passaggio tra il terzo superiore e il terzo medio dell’esofago, di una stenosi insuperabile costituita da tessuto irregolare, ricoperto da una mucosa sovvertita e ulcerata, che all’esame istologico è risultata compatibile con un carcinoma epidermoide dell’esofago. A questo punto si è concluso l’iter diagnostico, molto semplice, del paziente: si sarebbe anche potuto pensare ad un’evoluzione fibrosa dell’esofagite post-attinica causata dal trattamento radioterapico subito dal paziente per il trattamento del k laringeo, ma si sarebbe trattato di un caso molto raro, inoltre anche la latenza temporale sarebbe risultata poco credibile. Bisogna sempre pensare ed escludere la patologia più comune durante l’iter diagnostico. Inoltre in caso di patologia infiammatorio-funzionale dell’esofago si assiste ad una disfagia paradossa per i cibi freddi, cioè il paziente può trovarsi in difficoltà nell’ingerire un gelato o una bibita fredda, ma non avere problemi nel caso di un piatto di pasta. Se il paziente fosse stato un bambino si sarebbe dovuto pensare ad una patologia congenita dell’esofago, dovuto alla presenza di un diaframma perforato a livello dell’esofago che costituisce un ostacolo al passaggio del cibo; oppure ad una disfagia lusoria, causata da una malformazione in cui l’aorta si sviluppa in due rami che prendono l’esofago in una sorta di pinza causando la disfagia, un’altra evenienza potrebbe essere che la succlavia di destra nasca da sinistra e passi davanti all’esofago che rimarrebbe bloccato tra arteria succlavia davanti e aorta dietro. In questi casi appena descritti l’endoscopia non rileva niente, si fa la TAC con il mezzo di contrasto che rileva l’anomalia vascolare. Sempre nel giovane un’altra evenienza è l’esofagite da eosinofili, che è piuttosto rara, ma esiste, in questo caso la mucosa esofagea risulta infarcita di eosinofili che causano pirosi e disfagia. L’esofagite da candida, nei soggetti trattati con antibioticoterapie protratte o chemioterapie, può causare un quadro analogo, così come l’esofagite da CMV nell’immunodepresso. La supposizione che si può fare in questo paziente è supporre che il carcinoma epidermoide sia stato in qualche modo causato dall’irradiazione subita, questo è estremamente verosimile in quanto il tumore è insorto nell’area dove il paziente ha subito la radioterapia. Attorno all’esofago ci sono moltissimi linfonodi e questo è importantissimo perché quando si fa diagnosi istologica di tumore, il passo successivo è la stadiazione e bisogna cercare di capire quale estensione abbia la malattia a livello loco-regionale e sistemico. Questo è molto importante anche dal punto di vista terapeutico, perché in base all’estensione cambiano le prospettive terapeutiche per il paziente. Considerando la vicinanza dell’esofago ad altri organi mediastinici bisogna capire se il pericardio, l’avventizia aortica, i linfonodi periesofagei siano stati coinvolti dalla patologia, per evitare che il chirurgo quando va ad aprire il paziente si trovi davanti ad una situazione che renda impossibile la resezione completa del tumore; allo stesso modo bisogna escludere la presenza di metastasi a livello di organi a distanza.

Lo staging preoperatorio del cancro dell’esofago viene fatto con la TAC che ci consente di esplorare spazi del corpo che erano pressoché sconosciuti fino alla sua introduzione. Anche l’ecoendoscopia può essere molto utile, perché ci consente di vedere fino a che livello della parete del viscere è progredito il tumore. Con la sonda endoscopica dotata di ultrasuoni si può studiare anche il cuore in maniera estremamente precisa, anche se in maniera più invasiva. Quando un tumore dell’esofago è diventato stenosante cioè ha coinvolto l’intera circonferenza dell’esofago è facile che sia molto progredito, cioè che non sia più un T1, in situ nella mucosa, ma un T2 avanzato o più probabilmente un T3. La chirurgia fino a 20 anni fa aveva come unica arma contro il tumore dell’esofago l’exeresi, con risultati estremamente deludenti. Oggi si fanno interventi estremamente complessi con dissezione dei linfonodi periesofagei, linfonodi che si trovano in prossimità del tripode celiaco, laterocervicali inferiori, in più molti chirurghi asportano sempre anche un pezzo di pericardio, di più non si può fare chirurgicamente parlando; per questo motivo oggi alla chirurgia del tumore esofageo si associa la terapia sistemica e la radioterapia perché si tratta di una neoplasia epiteliale chemio-sensibile e radio-sensibile. Quindi oggi si procede al downstaging del tumore prima dell’intervento, con un miglioramento della sopravvivenza anche se non si hanno comunque grosse soddisfazioni (prognosi a 5 anni dall’8 al 18 % di sopravvivenza con terapia combinata). In Val d’Aosta, Alto Adige, nella regione francese della Bretagna e in alcune regioni del Giappone questa patologia è più frequente anche se non si sa esattamente perché. Quello che cambia la prognosi di questa patologia è l’esecuzione dell’endoscopia digestiva superiore all’insorgere dei primi sintomi; questo perché in tutti i pazienti con l’anamnesi si può risalire alla comparsa di causalgia, cioè dolore retro sternale alla deglutizione, qualche mese prima dell’arrivo dal medico che poi è regredito in seguito ad automedicazione. Se in quel momento si fosse fatta l’esofagoscopia si sarebbe scoperta una neoplasia in stadio precoce e siuramente più trattabile. Il nostro paziente novantaduenne è stato sottoposto ad un trattamento radioterapico che ha fatto regredire la disfagia, perché non c’erano i margini chirurgici considerando l’età del paziente e il fatto che fosse già stato precedentemente radio-trattato: si è però comunque migliorata notevolmente la sua qualità di vita.

Come corollario del carcinoma epidermoide dobbiamo parlare dell’esofago di Barrett, che colpisce la parte terminale dell’esofago. L’esofago di Barrett può evolvere in adenocarcinoma, in seguito a una serie di eventi che iniziano con il reflusso gastro-esofageo, seguito da metaplasia, da displasia e infine dall’evoluzione maligna. Di per sé l’adenocarcinoma dell’esofago è rarissimo se non si considerano i casi che rappresentano un’evoluzione dell’esofago di Barrett. Anche la leucoplachia, rappresenta un precursore del carcinoma esofageo: questi focolai vengono visti all’endoscopia in seguito all’irrigazione della mucosa esofagea con liquido di Lugol, che contiene iodio, e che colora di rosso mogano la parete esofagea, eccetto quelle aree displastiche dove si ha una riduzione del glicogeno intracellulare che appaiono come macchioline bianche. Questo è molto importante per il chirurgo che deve operare un paziente affetto da carcinoma dell’esofago, perché in caso di osservazione di leucoplachia bisogna asportare l’esofago fin dove queste ultime sono presenti, per evitare il rischio che anch’esse evolvano in un quadro carcinomatoso. Un altro fattore di rischio per l’insorgenza di carcinoma esofageo è l’esofago da caustici, che si rileva in soggetti che per qualche ragione hanno ingerito sostanze caustiche e fortunatamente non hanno avuto una perforazione, però sono maggiormente a rischio di insorgenza di carcinoma a distanza di anni. L’ernia iatale con un grosso reflusso è un’altra condizione di rischio.

Questa è la sintomatologia tipica del cancro dell’esofago:

  • disfagia ingravescente e progressiva prima per i cibi solidi, poi per i semisolidi e infine per i liquidi, questo perché la lesione provoca una stenosi ingravescente e quando occupa 1/3 del lume esofageo compare la disfagia
  • rigurgito (ritorno del materiale non digerito e a volte maleodorante dall’esofago alla cavità orale) e scialorrea (produzione aumentata di saliva e incapacità di deglutirla)
  • sensazione di bruciore o di corpo estraneo o di distensione dolorosa retrosternale
  • dolori epigastrici o retrosternali irradiati al dorso: indicano una probabile diffusione della neoplasia a strutture adiacenti
  • singhiozzo: indica una possibile infiltrazione del nervo frenico e del diaframma
  • raucedine e disfonia: sono segno di infiltrazione del nervo laringeo superiore
  • sintomi respiratori (tosse, dispnea, broncopolmoniti)
  • calo ponderale per difficoltà all’alimentazione fino alla cachessia

L’esofago ha una rete linfatica molto ricca ed è circondato da un tessuto reticolare lasso e non dal mesotelio peritoneale, per questa ragione la disseminazione linfonodale tende ad essere piuttosto precoce. A lungo andare quando i linfonodi mediastinici sono colpiti da metastasi, di varia origine, si ingrandiscono e confluiscono, provocando la sindrome mediastinica: cioè un impegno meccanico del mediastino per una patologia spesso neoplastica. Gli organi che si trovano nel mediastino, a parte il cuore, sono organi di transito: esofago, tronchi venosi e arteriosi, ma anche nervi, tra i quali troviamo il laringeo ricorrente, che può essere schiacciato da un linfonodo e causare una disfonia. Per quanto riguarda i vasi non si ha una compressione dell’aorta, perché la pressione al suo interno è troppo elevata; mentre la parete della cava, del tronco brachio-cefalico e delle altre vene è molto più facilmente comprimibile da un processo patologico a carico di un linfonodo. Il paziente, affetto da sindrome mediastinica, arriverà con le vene del collo turgide, un edema a mantellina e circoli collaterali a livello superficiale accompagnato da disfonia. Inoltre a causa del rallentamento del flusso il paziente è esposto anche a eventi di natura trombotica. Anche il pericardio può essere coinvolto da un processo neoplastico a partenza dagli organi vicini con comparsa di un versamento sieroso o siero-ematico, che provoca un tamponamento cardiaco, che si manifesta con turgore delle giugulari, ottundimento dei toni cardiaci e polso paradosso (nell’inspirio il polso diventa più debole, viceversa nell’espirio). All’ECG in caso di tamponamento di vedono onde molto piccole e un tempo si agiva praticando una pericardio centesi. Oggi si fa diagnosi con l’ecocardio trans toracico. Il tamponamento può evolvere in shock e per evitarlo bisogna intervenire o con la pericardio centesi oppure chiedendo al chirurgo di mettere un drenaggio. Questa sindrome può complicare varie neoplasie comprese le neoplasie del polmone a partenza dal bronco, ma anche i linfomi mediastinici. Per quanto riguarda la terapia del tumore dell’esofago si può procedere con la resezione chirurgica, come detto precedentemente, oppure nei casi molto avanzati si posiziona una protesi per permettere al soggetto di alimentarsi migliorando un po’ la qualità della vita al soggetto.