Sintomi dell’orticaria e cause

L’orticaria si caratterizza per lesioni fugaci che compaiono e nel giro di poche ore scompaiono: questo è il modo per fare una diagnosi differenziale tra la dermatite e l’orticaria.
Il prurito c’è in entrambe le patologie. L’orticaria e l’angioedema sono due aspetti della stessa sindrome:

  • per quanto riguarda la sindrome orticarioide, essa è caratterizzata dalla comparsa di ponfi e di lesioni superficiali basate sulla dilatazione di capillari e venule del derma superficiale
  • nel caso dell’angioedema abbiamo edemi profondi, quindi deformazioni di una parte del viso, di un arto, dei genitali, delle mani e dei piedi. Non si osserva nulla in superficie, non c’è un arrossamento cutaneo ma si nota solo un gonfiore dato dalla dilatazione dei vasi del derma profondo

Nel 50 % dei casi si osserva solo orticaria, nel restante 50 % si osserva l’orticaria associata ad angioedema. L’angioedema da solo si osserva in una minima percentuale di casi, solo il 5 %.
L’orticaria può manifestarsi con piccoli ponfi o grandi ponfi, ma non ci dice nulla circa la sua origine.

  1. L’orticaria può essere acuta e durare poco, in questo caso spesso è dovuta a farmaci
  2. oppure, se è recidivante, può essere dovuta ad ingestione di alimenti in soggetti allergici che fanno IgE specifiche
  3. oppure, viene definita cronica se permane per più di 6 – 8 settimane

L’orticaria può comparire in adulti e in bambini. La caratteristica del ponfo da orticaria è che si tratta di una lesione fugace, può assumere diverse forme: arrossato, circondati da un alone rosso e bianco al centro, isolato, ecc… .

 

PATOGENESI

La patogenesi dell’orticaria è varia e vari fattori patogenetici possono associarsi tra loro:

  • possiamo avere un’orticaria IgE mediata che è caratteristica soprattutto degli atopici, a volte si può avere una sensibilizzazione antigene-specifica in soggetti non atopici ma è poco frequente
  • ci può essere un’orticaria complemento-mediata, dovuta all’attivazione del complemento attraverso la via classica o la via alternativa, oppure dovuta all’angioedema ereditario causato dalla mancanza di un inibitore del complemento
  • ci possono essere degli autoanticorpi diretti contro le IgE
  • agenti che agiscono direttamente sulle mastcellule
  • agenti che alterano il metabolismo delle prostaglandine
  • oppure un’orticaria da attivazione del sistema delle chinine
  • oppure c’è una patogenesi mista o sconosciuta, come ad esempio l’orticaria fisica, orticaria da mezzi di contrasto iodati e l’orticaria da farmaci

A questi meccanismi patogenetici generalmente non si può risalire perché non si hanno mezzi diagnostici, spesso non è possibile nemmeno per l’orticaria IgE mediata, a meno che le IgE non siano dirette nei confronti di alimenti e in questo caso si ha un RAST positivo.

Dal punto di vista dell’eziologia, la maggior parte dei casi (il 90 % circa) di orticaria sono dovuti a farmaci od alimenti. Fare un’anamnesi farmacologica accurata è quindi importante per il medico.

 

ORTICARIA DA FARMACI

Possono dare luogo ad immunoreazioni di tipo I (IgE mediate, quindi negli atopici), immunoreazioni di tipo III con l’attivazione del complemento, reazioni con un meccanismo non allergico di liberazione di istamina dalle mastcellule, oppure possono basarsi su più di un meccanismo.

Tra i farmaci sensibilizzanti troviamo:

  • la penicillina ed i β-lattamici tra gli antibiotici, che possono dare delle reazioni allergiche
  • gli antinfiammatori non steroidei (FANS) come l’aspirina, che causano un’alterazione del metabolismo delle prostaglandine
  • mezzi di contrasto
  • gli oppiacei
  • la polimixina e tanti altri

In realtà qualunque tipo di farmaco può dare un’orticaria.
Poi ci sono alcuni farmaci di cui si sa bene il meccanismo di azione, come i farmaci liberatori di istamina: sono alcuni antibiotici e chemioterapici come la polimixina e il chinino. In ogni caso lo stesso farmaco può avere diversi meccanismi di azione. Una cosa abbastanza nota è l’angioedema da aspirina e da farmaci antinfiammatori non steroidei. Circa lo 0,2 – 0,3 % di soggetti che assumono aspirina o FANS manifestano dei sintomi, ma gli episodi di orticaria in questi pazienti in realtà sono molto più frequenti.

Si parla di single reactors quando c’è una reazione a un farmaco anti-infiammatorio specifico oppure a farmaci anti-infiammatori con una struttura chimica correlata, si parla invece di cross reactors quando ci sono reazioni a FANS con una struttura chimica diversa.

Questi farmaci inibiscono la via della ciclossigenasi favorendo la formazione di sostanze ad azione orticarioide. Deboli inibitori della via delle ciclossigenasi (inibitori della COX1 e della COX2) sono il paracetamolo, ibuprofene e ketoprofene. Poi ci sono i farmaci COX2 preferenziali o selettivi come il nimesulide, che sono dei farmaci più maneggevoli.

 

ORTICARIA DA INALANTI

Ci sono alcune sostanze che vengono inalate e possono provocare un’orticaria. È una forma di orticaria non molto frequente che si manifesta in soggetti atopici: ad esempio nel periodo primaverile le persone allergiche alle graminacee che ne inalano il polline e sviluppano una orticaria, oppure la forfora degli animali può provocare un’orticaria generalizzata generalmente associata ad un’orticaria da contatto, anche le punture di insetti possono provocare un’orticaria generalizzata, così come i penetranti che riescono a penetrare attraverso la cute, come i peli dei bruchi e dell’ortica.

In generale, quello che si va a cercare nei soggetti con l’orticaria, al di là dell’informazione del dato anamnestico certo, sono piccole infezioni o infestazioni, perché sembra che le proteine degli agenti infettivi possano scatenare l’orticaria forse con un meccanismo IgE mediato, oppure non IgE mediato (si tratta quindi di IgG o IgM). Si osserva una orticaria nella prima fase (fase prodromica) dell’epatite e della mononucleosi, alcuni batteri a livello dentario o tonsillare si possono associare a manifestazioni orticarioidi od alcune micosi possono dar luogo a fenomeni di orticaria, così come la presenza di alcuni protozoi a livello intestinale, come la Giardia ed il Trichomonas.

Gli alimenti possono provocare un’orticaria per

  1. le proteine alimentari in sé: in questo caso si tratta di reazioni allergiche nei confronti di queste proteine che causano delle immunoreazioni IgE mediate, oppure in alcuni casi la liberazione non specifica di istamina
  2. oppure per gli additivi di origine artificiale contenuti negli alimenti

Gli alimenti che possono causare l’orticaria più frequentemente sono il pesce, il formaggio, perché contengono istamina o tiramina, crostacei, uova, fragole e vino favoriscono invece la liberazione di istamina, cereali, frutta, verdura e latte possono dar luogo ad un’orticaria con un meccanismo IgE mediato, ma i meccanismi possono essere per lo stesso alimento differenti: per esempio le uova causano un’orticaria in soggetti con IgE specifiche contro le proteine delle uova, ma possono anche dare luogo ad una liberazione di istamina, allo stesso modo le fragole. Altri alimenti ricchi di istamina sono il pomodoro, gli spinaci, ma sono soprattutto gli alimenti conservati come il pesce surgelato, la salsiccia ed il formaggio.

Gli additivi in grado di provocare un’orticaria sono tantissimi e nel corso della nostra vita ne mangiamo quantità enormi. Una volta si eseguivano dei test di esposizione sperando di poter trovare un antimicrobico, un antiossidante, un colorante, un aroma specifico che potesse essere responsabile dei sintomi del paziente. Attualmente i test non si fanno più e si escludono semplicemente dalla dieta gli alimenti che possono contenere additivi.

 

ORTICARIA DA CONTATTO

Per “orticaria da contatto” significa che arriva una sostanza sulla pelle e nel punto di esposizione compare un ponfo: qualche volta l’orticaria non è localizzata ed i ponfi si possono associare ad un’orticaria di tipo diffuso con reazioni di tipo generale. L’allergene penetra attraverso la cute inducendo la comparsa di un ponfo nella sede di esposizione, associato poi ad una reazione generalizzata.

L’orticaria fisica si sviluppa in seguito ad un’esposizione ad agenti fisici, come la luce del sole, le vibrazioni, la pressione da trauma meccanico, l’acqua, l’esercizio fisico o uno stimolo termico caldo o freddo. Il meccanismo patogenetico non è noto, sembra che lo stimolo fisico, agendo sulla superficie cutanea, induca la formazione di antigeni e che questi poi diano luogo all’orticaria, poiché sembra che molte orticarie fisiche siano IgE mediate.

L’orticaria colinergica è una forma di orticaria che si manifesta con dei piccoli ponfi per un aumento della temperatura corporea, per esempio in seguito ad un esercizio fisico, un bagno caldo, un’emozione. In realtà la patogenesi non è chiara, si manifesta nei soggetti giovani e non ha soluzione, spesso anche gli antistaminici non hanno effetto. Compaiono sulla pelle questi piccoli ponfi a livello follicolare, che scompaiono nel giro di 20 minuti al massimo.

L’orticaria dermografica o dermografismo è caratterizzata da prurito e ponfi che si manifestano nelle sedi di sfregamento.

L’anafilassi da esercizio fisico è una forma di orticaria che si può associare ad anafilassi, inizia come orticaria per poi fermarsi in molti soggetti, ma in alcuni casi può avere manifestazioni sistemiche indotte dall’esercizio fisico soprattutto per l’ingestione di alimenti prima dell’esercizio, in particolare il grano, i cereali ed il pesce. Se questi soggetti mangiano un piatto di pasta prima dell’attività, manifestano una orticaria generalizzata e sintomi generali, se invece mangiano della carne e svolgono attività oppure un piatto di pasta senza fare attività fisica, in seguito non manifestano nulla.

Essendo varia l’eziologia dell’orticaria, il medico deve indagare tra i possibili fattori eziologici, soprattutto tra alimenti e farmaci, ed ovviamente nel caso in cui il quadro non sia chiaro bisogna procedere con gli accertamenti e curare i pazienti con dei farmaci sintomatici: i farmaci sintomatici sono soprattutto gli antistaminici anti-H1.