Sintomi del melanoma maligno e metastasi

Il melanoma rappresenta il 5 % dei tumori cutanei maligni, l’epitelioma ed il basalioma sono tumori cutanei maligni più frequenti ed il melanoma provoca il maggior numero di morti.
La percentuale di melanomi che insorgono sui nevi congeniti o acquisiti varia dal 22 al 57 %, questo perché molti anatomo-patologi non cercano il nevo, quando hanno un melanoma, spesso questa percentuale viene sottovalutata.

La percentuale di incidenza del melanoma è in aumento in tutti i paesi occidentali, il raddoppio di incidenza è superiore a qualsiasi altra neoplasia, sul 5-7 % per anno.

In Australia c’è un’incidenza di meno di 40 su 100’000 abitanti, mentre in Emilia Romagna ci sono 16 casi su 100’000 abitanti. Naturalmente esistono dei fattori di rischio endogeni ed esogeni, primo fra tutti il fototipo ed il fenotipo, chi ha una pelle chiara, chi ha i capelli biondi o rossi, chi si ustiona completamente dopo 5 minuti di sole. Ovviamente questi soggetti sono maggiormente a rischio, ma chi è più scuro, chi si abbronza facilmente non deve pensare di essere immune dal melanoma. L’altro fattore di rischio è il numero e la tipologia dei nevi, chi ha 100 nevi ha un rischio 10 volte maggiore di avere un melanoma rispetto a chi ne ha pochi, soprattutto se ha nevi atipici, grandi. Poi ci sono i fattori di rischio esogeni, tra cui l’esposizione solare, è importante (anche se gioca ruoli diversi a seconda del tipo di melanoma), ma soprattutto l’esposizione solare intensa ed intermittente è quella che fa un maggior foto-danno (chi si ustiona immediatamente nel weekend). Inoltre ci sono dei fattori ambientali, che devono giustificare questo aumento di incidenza, ma non sono ancora stati identificati, probabilmente si pensa ad alcuni farmaci, la dieta, gli ormoni. L’unico dato certo è che aumentando l’esposizione al sole aumentano il numero dei nei e che chi si espone in modo intenso ed intermittente ha un rischio maggiore di sviluppare quello che si chiama melanoma a diffusione superficiale. Clinicamente ed obiettivamente si distinguono e si classificano tre tipi di melanoma:

la lentigo maligna: insorge sulle zone foto esposte, soprattutto il viso

il melanoma a diffusione superficiale: il più frequente

il melanoma nodulare: il meno frequente, ma il più pericoloso perché ha una crescita verticale molto più rapida degli altri due

La lentigo maligna dermoscopicamente la si riconosce per il reticolo e per i globuli scuri e grigiastri disposti molto spesso attorno agli sbocchi follicolari. La caratteristica della lentigo maligna è quella di avere dei melanociti a livello del follicolo, è un melanoma in situ. Insorge nei soggetti anziani, con pochi nevi, cronicamente esposti al sole: sono individui a rischio di sviluppare epiteliomi, spinaliomi ed anche la lentigo maligna, quest’ultima soprattutto sul viso, qualche volta nelle sedi foto-esposte. La crescita è molto lenta, orizzontale, la lesione rimane intraepidermica per tanto tempo addirittura per anni, poi ad un certo punto, non si sa perché, subentra la crescita verticale, si forma un nodulo.

Il melanoma a diffusione superficiale, il superficial spreading melanoma, è caratterizzato a livello istologico dalla presenza di questa infiltrazione pagetoide: ci sono cellule melanomatose che risalgono sull’epidermide, sono cellule rotonde, con un citoplasma chiaro ed un nucleo molto scuro ed eccentrico, inoltre si notano dei nidi atipici costituiti da cellule pleiomorfe. Questo tipo di melanoma compare in soggetti non tanto giovani, ma più giovani rispetto a quelli della lentigo maligna (50-60 anni per il melanoma a diffusione superficiale, 60-70 anni per la lentigo maligna), con tanti nei, un segno quindi di un’intensa esposizione solare. Questo melanoma compare prevalentemente sul tronco negli uomini, e prevalentemente agli arti inferiori nella donna, è importante la storia personale o familiare di melanoma, la sua crescita è generalmente intermedia, circa 0,1 mm al mese, fra la crescita della lentigo maligna e la crescita del melanoma nodulare.

Il melanoma nodulare è il melanoma a prognosi peggiore, spesso infausta, questo perché insorge come un nodulo. Spesso compare sul dorso di uomini sui 60-65 anni, spesso il paziente non se ne accorge, ma se ne accorge la moglie che a questa età non guarda accuratamente il marito e se ne accorgono quando la lesione è già avanzata. Questi soggetti hanno pochi nei, poche lentigo solari, generalmente le lesioni compaiono sul dorso ma in realtà possono comparire ovunque, non è associato né all’esposizione solare, né alla storia personale o famigliare di un melanoma. La crescita è molto elevata, circa 0,5 mm al mese, al di sopra di 1 mm il rischio di sviluppare metastasi è importante.

 

CLASSIFICAZIONE DEL MELANOMA

L’incidenza del melanoma è in aumento, mentre la mortalità è stazionaria. La diagnosi è precoce quando il medico identifica tempestivamente i melanomi in una fase in cui sono ancora curabili con la semplice asportazione chirurgica.

I melanomi si stratificano per spessore:

– melanomi in situ

– melanomi < di 1 mm

– melanomi > di 1 mm

Questa suddivisione ha un aspetto pratico importante per la prognosi. La sopravvivenza per i melanomi in situ, confinati al solo epidermide, è per definizione del 100 %, c’è poi una certa percentuale di guarigione per i melanomi meno spessi. In Emilia –Romagna si parla del 66-68 % di melanomi identificati in una fase in cui sono ancora curabili, e poichè la terapia per un melanoma in fase avanzata è poco efficace, lo sforzo deve essere quello di individuare dei descrittori che ci permettono sempre di identificare un melanoma il più precocemente possibile. Anche perché dopo l’asportazione chirurgica dei melanomi sottili, il paziente sta benissimo e non ha bisogno di nient’altro.

Il melanoma può insorgere su una cute sana, su un nevo acquisito o congenito (dal 22 al 57 %), su sedi non cutanee. L’età di insorgenza raggiunge il suo picco massimo sui 51/70 anni, ma in realtà, queste curve di insorgenza andrebbero scomposte per tipologia di melanoma, perché ad esempio la lentigo maligna si ha dopo i 70 anni, mentre il melanoma a diffusione superficiale ha un picco sui 40/50 anni.

Il melanoma può essere classificato anche solo in base alla morfologia: esistono il melanoma piano, il melanoma cupoliforme e il melanoma piano-cupoliforme, ovviamente il termine cupoliforme rappresenta la crescita verticale, per cui questi ultimi due tipi di melanoma sono quelli a prognosi infausta, o comunque peggiore.

Come si possono identificare i pazienti a rischio? Se si asporta un melanoma al di sotto di 1 mm, la percentuale di avere metastasi è molto bassa, dell’1 %, massimo del 2 %, mentre la probabilità di sviluppare un secondo melanoma nell’arco della vita è più alta, 3-4-5 %. Per cui i pazienti che il medico controlla sono prima di tutto quelli che hanno avuto già un melanoma, perché c’è un rischio alto di avere un secondo melanoma, poi ci sono quelli con la familiarità per il melanoma, poi quelli che hanno storie di pregresse di esposizioni solari e/o ustioni, si sono in particolare esposti male o si sono esposti nell’infanzia.

Quando arriva dal medico un paziente per un controllo dei nei, bisogna capire se questo paziente è a rischio o no. Per fare questo bisogna innanzitutto guardare il fenotipo, il fenotipo 1 e 2, chiaro o di chi si ustiona facilmente, rappresentano un fattore di rischio molto importante, poi il numero dei nei melanocitici e di quelli atipici, ed i segni di foto-esposizione, come le lentigo.

Dopo aver individuato i pazienti a rischio, il medico deve saper individuare il melanoma. Per capire anche dermoscopicamente se una lesione è sospetta o no si utilizza la famosa regola dell’ABCD:

A: asimmetria di forma

B: bordi

C: colore

D: dimensione

Un’altra cosa che può utilizzare il medico, mentre la regola ABCD era inizialmente stata creata per il paziente, è quella di guardare il pattern reticolare ed i globuli, perché un melanoma reticolato ha sempre un reticolo disorganizzato, con una distribuzione disomogenea, e lo stesso vale per i globuli, sono simmetrici se sono benigni, se si tratta di melanoma assumo aspetti di asimmetria.

Per considerare la regola dell’ABCD, è importante considerare anche un’altra lettera che è stata aggiunta, la E, che sta per evoluzione: è il sinonimo di un nevo che cambia, è un dato anamnestico fondamentale. Una lesione che si evolve, che non è ferma, si può pensare che sia un melanoma. Il medico fa la dermoscopia e se inizialmente pensa che questa lesione non sia particolarmente brutta, può rivedere il paziente fra tre mesi, mentre se si nota che la lesione è in progressione, allora si decide di asportarla chirurgicamente.

Il melanoma nodulare è molto difficile da identificare, un po’ perché nasce su una cute sana e nuova, un po’ perché non segue minimamente la regola dell’ABCD, per cui si ha una lesione simmetrica, di colore omogeneo, molto spesso non si vede neanche il pigmento melanico perché prevale la componente vascolare.

Il segno del brutto anatroccolo è un segno che equivale ad identificare non il nevo brutto, ma il nevo diverso. Un nevo grande è il nevo diverso, se tutti gli altri sono piccoli, mentre è normale se tutti gli altri sono grandi.

I melanomi non sono sempre così facili da individuare, soprattutto quelli senza pigmentazione, qualche volta il nevo nodulare è melanotico e può essere confuso con un nevo dermico e con un basalioma, oppure il melanoma desmoplastico, in cui prevale la componente fibrosa, da differenziare col dermatofibroma.

Diagnosi istologica: si ha una lesione asimmetrica con i melanociti isolati, un nucleo pleiomorfo in mitosi, dei melanociti atipici che risalgono l’epidermide e poi le teche, che sono spesso irregolari.

Ecco cosa scrive l’anatomo-patologo: dice di che tipo di melanoma si tratta, se è a diffusione semplice, se ha una crescita orizzontale e verticale, descrive lo spessore, il parametro più importante su cui si basa la prognosi, il follow-up e la terapia, scrive inoltre l’indice mitotico, la presenza o meno di ulcerazioni, la crescita vascolare, la presenza di infiltrato, se è insorto su un nevo o no. Le mitosi e le ulcerazioni sono, dopo lo spessore, gli aspetti più importanti, perché descrivono con precisione lo stadio del melanoma.

 

STADIAZIONE DEL MELANOMA

T: spessore del tumore

T0: melanoma in situ

T1: melanoma < di 1 mm

T2: melanoma fra 1 e 2 mm

T3: melanoma fra 2 e 4 mm

T4: melanoma > di 4 mm

Allo spessore del tumore si aggiunge anche un’altra lettera:

a: melanoma senza mitosi e senza ulcerazioni

b: melanoma con mitosi e ulcerazioni

Esiste una pratica, la biopsia del linfonodo sentinella, che deve essere eseguita in pazienti T1b, mentre i pazienti in stadio T1a sono i pazienti che guariscono nella stragrande maggioranza dei casi, i pazienti T1b hanno un’elevata probabilità di avere una localizzazione tumorale a livello linfonodale. La percentuale di sopravvivenza a 10 anni cala con l’aumentare della stadiazione del tumore. Dal punto di vista pratico è importante sapere quanto cresce un melanoma, qualcuno ha calcolato come il melanoma a diffusione semplice e la lentigo maligna dovrebbero crescere di 0,1 mm al mese, mentre il melanoma nodulare di 0,49 mm al mese, è dunque importante conoscere anche questo parametro per sapere l’evoluzione del tumore del paziente.

Nel 15-35 % dei casi il melanoma da metastasi, questo può avvenire o per via ematica o per via linfatica. Nel 57-70 % dei casi la prima sede di metastasi sono i linfonodi loco-regionali, poi bisogna esaminare la cute ed il sottocute per un 30 % dei casi, mentre solo un 9 % dei casi ha come sede di prima metastasi un viscere. Nel 72 % dei casi il tempo di insorgenza delle metastasi è nei primi due anni, mentre entro i 5 anni dal melanoma nel 80-91 % dei casi.

N: linfonodi

N1: è interessato un linfonodo

N2: sono interessati 2 o 3 linfonodi

N3: sono interessati più di 4 linfonodi

Quello che interessa è la presenza di macrometastasi o micrometastasi, le nuove regole impongono lo svuotamento linfonodale anche se si trovano solo delle micrometastasi a livello dei linfonodi. L’individuazione del linfonodo sentinella si esegue con un mappaggio pre-operatorio, con una linfoscintigrafia che utilizza un colorante radioattivo ed anche con un mappaggio intra-operatorio, con un altro colorante e l’impiego di una sonda γ, questo per essere certi di essere sul linfonodo giusto. Dopodiché il medico asporta il linfonodo e va a vedere se ci sono micrometastasi.

M: metastasi

La sopravvivenza a 5 anni per una melanoma T0 o T1 al di sotto di 1 mm è del 95 %. Esistono schemi di follow-up che vengono scalpiti sulla base della stadiazione del tumore in base al sistema TNM: il paziente viene seguito nel tempo per dare informazioni prognostiche terapeutiche, per iniziare precocemente eventuali terapie, e per individuare precocemente un secondo melanoma attraverso indagini strumentali, ma soprattutto attraverso la mappatura dei nei. La terapia è chirurgica, il melanoma deve essere asportato, ci sono dei criteri sui margini di asportazione, se il melanoma è in situ si dice che un’asportazione con 0,5 cm di margine possa essere sufficiente, per i melanomi compresi fra 0,1 e 4 mm si utilizza un margine di 1 cm ed infine 2 cm di margine per i melanomi di 4 mm.