Polimiosite e dermatomiosite

Complessivamente, si tratta di un gruppo eterogeneo di patologie muscolari acquisite su base autoimmune, caratterizzate da un coinvolgimento muscolare ma non distrofiche.

POLIMIOSITE

Si tratta di una infezione del muscolo scheletrico che colpisce i pazienti giovani. Il muscolo va in necrosi, perde fibre muscolari, tanto da ridursi e da non recuperare più le fibre prima in esso presenti. I muscoli generalmente colpiti sono l’esofago e il miocardio. Per quanto riguarda l’esito, si tratta di una situazione che può rapidamente portare a danni gravissimi. E’ definibile come una malattia rara.

DERMATOMIOSITE

Si tratta di una malattia reumatica meno grave della polimiosite. Mostra una notevole affinità con la sclerodermia perché attacca la pelle.

MIOSITE DA CORPI IMMUNI

Somiglia molto alla polimiosite, è sempre una malattia rara, tuttavia è meno grave della polimiosite. Si tratta di una patologia che si caratterizza per l’avere un andamento più benigno. La diagnosi può essere effettuata solo dopo l’esame istopatologico: si evidenzia la presenza di corpi inclusi, cioè di granuli basofili a livello del citoplasma e dei nuclei. Per la diagnosi, quindi, serve l’esame citologico. Il trattamento è lo stesso della polimiosite, quindi le differenze eziologiche non hanno in definitiva conseguenze diverse in termini di trattamento.

EPIDEMIOLOGIA

Tutte le razze possono essere coinvolte da questo quadro patologico, tuttavia la razza nera è maggiormente coinvolta. Il rapporto M/F è di 1:2 nell’adulto e 1:1 nel giovane. Se associata ad altre connettiviti (ergo in un quadro di Over-lap) la frequenza è di 9:1. La prevalenza è di 4 casi ogni 100’000 individui: l’ordine di grandezza è perciò nettamente inferiore a quello delle altre connettiviti.

CLASSIFICAZIONE

Polimiosite

  1. Forma isolata

Si caratterizza per un danno muscolare-scheletrico, le manifestazioni cutanee sono assenti. E’ piuttosto simile alla polimialgia reumatica, che tuttavia non è caratterizzata da una distruzione muscolare cutanea e che colpisce per lo più soggetti anziani, non giovani.

Dermatomiosite

Le forme dell’infanzia sono le più benigne, cioè le meno aggressive come prognosi.

Associazione tra neoplasia e Polimiosite e Dermatomiosite

E’ bene monitorare attentamente i pazienti affetti da tali patologie, in quanto la neoplasia può comparire anche dopo mesi o anni e il tumore deve necessariamente essere escluso prima dell’inizio della terapia. I carcinomi più frequenti sono quelli dell’ovaio, del polmone, dello stomaco e del colon. D’altro canto, è bene ricordare come il tumore possa essere anche un sintomo precoce, in grado di comparire prima della malattia reumatica vera e propria anche con l’anticipo di un anno.

EZIOPATOGENESI

Si debbono considerare, in successione, i seguenti aspetti:

  1. Predisposizione familiare
  2. Fattori tossici
  3. Fattori trigger-esogeni scatenanti: infezioni da EBV, retrovirus, HBV, HCV ed antigeni del vaccino anti-influenzale (forse per la presenza di antigeni o sostanze tossiche che ad oggi ancora ci sfuggono) sono la causa dello sviluppo di una polimiosite molto grave
  4. Attivazione dell’immunità umorale (linfociti B) e cellulo-mediata (linfociti T)

Affinità tra polimiosite e dermatomiosite

In entrambe (in particolare per la forma di polimiosite con manifestazioni cutanee) sono presenti manifestazioni cutanee ed una vasculite cutanea dovuta alla deposizione di immunocomplessi circolanti, più frequente soprattutto nella dermatomiosite.

 

ANATOMIA PATOLOGICA

La biopsia prelevata da un soggetto affetto da polimiosite mostra infiltrati molto ricchi di linfociti T. Nella forma acuta, iniziale, le cellule muscolari sono ancora ben conservante. Viceversa, nella fase secondaria, si osserva la ialinosi e la deposizione di sostanze fibro-adipose a livello del tessuto muscolare; in tale situazione, progressivamente, le masse muscolari soprattutto a livello delle porzioni prossimali degli arti scompaiono.

 QUADRO CLINICO

I sintomi sono molto eclatanti e sono da trattare subito, possibilmente al loro esordio. Un trattamento precoce, infatti, può cambiare completamente nell’arco di breve tempo la diagnosi. La diagnosi clinica della malattia e del grado di progressione della malattia può essere fatto mediante il dosaggio degli enzimi muscolari: nei quadri più gravi, i valori dei dosaggi degli enzimi sono altissimi. L’importanza di una diagnosi precoce si giustifica quindi al fine di incominciare il più precocemente possibile la terapia di cura, affinchè questo abbia più effetto e porti a un reale miglioramento della qualità di vita del paziente.
Le manifestazioni cliniche comprendono una febbricola, un senso di stanchezza e spossatezza ed un quadro di astenia: il paziente riferisce difficoltà a salire le scale, perché nell’avanzamento del danno distruttivo muscolare si ha la compromissione dei muscoli delle cosce, fa fatica ad alzarsi dalla sedia, ha delle acrocianosi ed ha difficoltà a deambulare ed a deglutire. La voce è nasale per il coinvolgimento dei muscoli del palato, diversamente dalla polimialgia reumatica non vi è un dolore acuto, ma soprattutto astenia. Il rush cutaneo interessa il viso e la parte superiore del tronco, a livello del decolté: si ha una iperemia e manifestazioni cutanee di color rosa-lillaceo. L’astenia e il rush cutaneo, in particolare, compaiono in una fase precoce della malattia, e sono quindi molto orientative per una diagnosi di dermatomiosite.

Il quadro clinico-sintomatologico si realizza anche a livello degli organi interni, l’interessamento riguarda:

  1. Manifestazioni polmonari: primitive e piuttosto leggere; la fibrosi è piuttosto rara (10-15 % dei casi)
  2. Gabbia toracica: ipoventilazione causata dalla lisi muscolare dei muscoli respiratori
  3. Interessamento cardiaco: calcificazioni cutanee, presenti soprattutto nella dermatomiosite infantile, è una forma in realtà piuttosto benigna se viene curata in quanto va spesso in remissione. Una problematica dell’età adulta può essere lo sviluppo di una calcinosi sottocutanea disseminata

Alla radiografia le zone interessate sono visibili. Alla palpazione, in caso di una zona lesionata, si rileva la presenza di un piastrone di alcuni centimetri, un segno di calcificazione cutanea o di calcinosi sottocutanea disseminata. Se tale quadro è caratterizzato da un interessamento a livello gluteo il paziente avrà difficoltà a sedersi, ma la stessa situazione si può avere a livello del ginocchio o del gomito. Il fastidio più grave è a livello gluteo. L’evoluzione è generalmente positiva, in quanto la polimiosite può guarire e scomparire e il calcio sottocutaneo, lentamente, nel giro di vent’anni, viene riassorbito. La risoluzione con la cicatrice può causare un problema estetico.

 

DIAGNOSI DI LABORATORIO

Per fare diagnosi sono particolarmente utili il dosaggio di alcuni enzimi quali la CPK o creatinfosfochinasi: è l’enzima principe che aumenta in modo considerevole. I valori normali sono compresi tra 170 e 190, ma nei casi più aggressivi e disastrosi possono aumentare fino a 1’400 (valore di una signora adesso ricoverata in reparto) 5’000, 6’000, addirittura 10’000. Gli enzimi muscolari sono ubiquitari, in quanto sono presenti nel muscolo liscio, nei muscoli scheletrici e nel muscolo cardiaco: è molto utile per riconoscere l’origine della lisi muscolare il dosaggio degli isoenzimi, risolutivo in caso di dubbio. Altri enzimi importanti da dosare sono la LDH e l’aldolasi, due enzimi di complemento alla CPK nell’iter diagnostico.

Molto utili in casi dubbi sono l’effettuazione della biopsia muscolare e dell’elettromiografia (EMG), non necessarie tuttavia in presenza di sintomi e dosaggi enzimatici elevati, già di per sé sufficienti ed esaurienti per la formulazione della diagnosi. L’elettromiografia non comporta tagli, cioè non è invasiva, a differenza della biopsia muscolare: in casi patologici rileverà un’attività elettrica di bassa durata e potenziali di bassa ampiezza. E’ altamente specifica in quanto è positiva nel 70-90 % dei pazienti. Se l’esame, come talora accade, fornisce risultati incongruenti con altri referti laboratoristici (per esempio, l’attività elettromuscolare come da neuropatia periferica anziché polimiosite) è ovviamente da ripetere.

 

 

PROGNOSI

L’andamento e la prognosi quoad vitam possono essere molto gravi se la patologia non è curata per tempo: ciò per le conseguenze significative a livello muscolare, la cachessia. Lo scenario, se non si interviene, può essere drammatico. Per fortuna vi è la disponibilità di una remissione ampia con trattamento farmacologico e con monitoraggio accurato dei pazienti. Il trattamento farmacologico è molto aggressivo, in quanto prevede la somministrazione di alti livelli di cortisone (70-90 mg pro Kg di peso corporeo al giorno). Ciò consente un recupero rapido, con diminuzione degli indici di flogosi e degli enzimi, ma comporta anche molti effetti collaterali, evitati in parte se al trattamento con cortisone si associa il trattamento con immunosoppressori (metotrexate), che riduce ulteriormente la possibilità di ricomparsa della malattia.
Un’altra terapia importante è la plasmaferesi: il termine significa letteralmente “portare via il plasma”. Il plasma, ricco di anticorpi e sostanze flogogene viene separato dal siero e lavato, “purificato,” e posto con soluzione fisiologica. Alcune macchine di ultima generazione, dotate di colonne di immunoassorbimento di ultima generazione, sono in grado di lavare il sangue in modo molto sofisticato. In molte malattie autoimmuni tale trattamento ha una sua significativa applicazione: se il malato ha un valore alto (per esempio 6000) di CPK, poche sedute di plasmaferesi associate alla terapia consentono il lavaggio-wash out della porzione anticorpale. Il plasma che rimane (circa 1,5 / 2 litri per ogni seduta) è così rinnovato. Si tratta di una strategia molto efficace soprattutto per le fasi acute, non è risolutiva, ma aiuta.

Gli immunosoppressori sono risolutivi nei casi più gravi. In casi meno gravi e in soggetti più anziani, vanno associati al cortisone per evitare i suoi gravi effetti collaterali su questa fascia di popolazione. La strategia terapeutica, ricapitolando, prevede l’utilizzo di:

  • Cortisone
  • Immunosoppressori
  • Plasmaferesi, di grande utilità soprattutto nella fase acuta