Nevi melanocitici

I nevi sono neoformazioni benigne ma devono essere distinti dal melanoma, un tumore maligno importantissimo, per questo vanno conosciuti.
I nevi derivano dalla proliferazione dei melanociti, questi ultimi possono essere esaminati in vivo con colorazione e la fissazione al microscopio, ed appaiono come cellule allungate con dei granuli, i granuli di melanina, che sono molto fluorescenti. I melanociti originando dalla cresta neurale, essi migrano, poi si fermano a livello del derma e dell’epidermide dove sintetizzano melanina.

Istologicamente i melanociti si evidenziano con la colorazione ematossilina-eosina, essi hanno un citoplasma chiaro, un nucleo ipercromico e si trovano tra i cheratinociti disposti a palizzata.

La diagnosi di neoplasia è semplice perché una lesione pigmentata è sempre visibile, ma oggi si utilizzano sempre più strumenti sofisticati che permettono di ingrandire la cute e di vedere strutture posteriori sotto lo strato cutaneo, che altrimenti non sarebbero visibili ad occhio nudo. La più utilizzata è la DERMATOSCOPIA, chiamata anche MICROSCOPIA DI SUPERFICIE, od EPILUMINESCENZA o VIDEODERMATOSCOPIA. Queste indagini hanno portato ad un miglioramento dell’accuratezza molto importante, sono necessarie per vedere i melanomi sottili, che sono quelli che non hanno ancora evidenziato tutte le caratteristiche di malignità, essendo precoci. La dermatoscopia si basa su questo principio: la luce incidente non riesce a passare lo strato corneo, mentre mettendo una goccia di olio su un vetrino la luce arriva a visualizzare le strutture che il medico desidera esaminare e gli permette di fare la diagnosi. Ci sono dermatoscopi manuali, da tasca, ma anche quelli digitali, che permettono con una sonda ed uno schermo non solo di vedere un’immagine più ingrandita, ma anche di registrare una lesione sospetta a scopo didattico e documentativo, soprattutto per il paziente. Questi strumenti digitali permettono di correlare un’immagine dermatoscopica con un’immagine macroscopica in pazienti con tanti nei. Registrare queste lesioni permette al medico di seguire il paziente nel tempo, perchè un neo che insorge improvvisamente è sempre una lesione sospetta, ma anche un neo che cambia è una cosa molto importante.

 

CLASSIFICAZIONE DEI NEVI MELANOCITICI

Lentiggini: sono quelle formazioni che istologicamente si caratterizzano per avere un maggior numero dei melanociti nello strato basale, le sedi sono generalmente quelle foto-esposte perché sono lentiggini acquisite. Alcuni tipi di lentiggini fanno parte di sindromi complesse, come la sindrome di Leopard, e sono molti utili per far diagnosi, in questo caso si trovano anche nella sede periorifiziale ed a livello mucoso.

Efeudi: insorgono nei soggetti di pelle chiara e si differenziano dalle lentiggini in quanto aumentano con l’esposizione al sole.

Lentiggini solari: sono irregolari e si trovano nella cute foto-esposta di soggetti anziani, sono croniche e perciò si presume che questi soggetti abbiano preso troppo sole nella loro vita. Le lentiggini solari si associano molto spesso con la presenza di melanomi, questi soggetti infatti hanno un rischio altissimo di sviluppare il melanoma, generalmente nelle sedi foto-esposte, ed è per questo che le lentiggini solari sono da esaminare con un dermatoscopio dal proprio medico.

Nevi congeniti: per definizione sono presenti dalla nascita con una frequenza di circa 1-2,5 %.

Nevi acquisiti precocemente: (nei primi due mesi di vita) hanno lo stesso rischio, la stessa evoluzione e la stessa morfologia dei nevi congeniti.

L’aspetto clinico di questi nei, è che sono nevi grandi, generalmente al di sopra del cm, possono avere dei peli, spesso li hanno, più o meno evidenti, di solito hanno dei bordi ben definiti, ma qualche volta no. Hanno dei contorni regolari, ma non sempre, hanno un colore scurino, ma possono essere anche molto chiari, mentre la superficie è papulosa o liscia. Alcuni nevi hanno una caratterizzazione istologica particolare, ad esempio si approfondiscono in corrispondenza di annessi cutanei, ovviamente non tutti. Ovviamente non tutti i nevi hanno caratteristiche morfologiche riconoscibili, inoltre ce ne sono di quelli, invece molto piccoli, ma che hanno tutte le carte in regola per essere un nevo congenito.

La classificazione clinica si basa soprattutto sulle dimensioni: esistono nevi piccoli, medi e grandi. Questa classificazione si attua perché i nevi grandi superiori ai 20 cm, hanno un rischio più elevato di sviluppare un melanoma rispetto ad un nevo piccolo. I melanomi possono insorgere su tutti i nevi congeniti, anzi quelli congeniti hanno un grado di malignità maggiore degli acquisiti, soprattutto i grandi, ma anche quelli molto piccoli.

Il rischio di trasformazione in melanoma per un nevo congenito è calcolato essere del 5-15 %, per un nevo medio e piccolo è attorno al 5 %. Qual è l’approccio corretto del medico? Non esistono evidenze in letteratura sul trattamento dei nevi congeniti, ma sicuramente i nevi grandi vanno seguiti nel tempo e controllati molto scrupolosamente. Per i nevi grandi si può prendere in considerazione il trattamento col laser, o con una tecnica chiamata curettage, che scolla la parte più superficiale del nevo, invece per i nevi piccoli e medi, si fa senz’altro un follow up, poi quando si notano aspetti atipici con un dermatoscopio, perché non ci si deve mai fidare dell’occhio nudo, c’è l’asportazione chirurgica.

Nevi acquisiti: questi nei sono la maggior parte. In genere insorgono nei primi mesi di vita, ma in realtà molti soggetti continuano a sviluppare nei durante l’adolescenza, dopo i 20 anni, ma anche in modo del tutto fisiologico dopo i 40 anni, anche se, ovviamente, bisogna guardarli con più sospetto. Questa lesione è pigmentata, di solito palpabile, compare dopo la nascita e possono essere suddivisi in nevi giunzionali, nevi compositi e nevi dermici in funzione della localizzazione del nevo, che si basa esclusivamente sull’aspetto istologico. Il nevo giunzionale presenta singole cellule melanocitarie che sono cellule chiare con un nucleo un po’ più scuro, oppure si presentano delle teche neviche, piccoli raggruppamenti, entrambi nella giunzione dermo-epidermica. Il nevo composito si chiama così perché si trova anche nel derma, quindi oltre una componente funzionale dermo-epidermica, questo nevo ha anche una componente dermica.
In istologia presentano un aspetto vario con delle teche neviche e/o delle singole cellule come il nevo giunzionale, ma anche delle cellule nel derma a differenza di esso. Il nevo dermico presenta cellule molto grandi nel derma, ma assolutamente niente a livello della giunzione. Poi ci sono i nevi di Unna e i nevi di Miescher, che si continuano a chiamare così per comodità, dato che sono molto frequenti. I primi sono lesioni acquisite, peduncolate, papillomatose, di consistenza molle, di colore che va dal bruno a quello della cute normale, una volta si asportavano sempre ma sono lesioni completamente benigne, caratterizzate dal fatto di avere dei melanociti a livello dermico, sono quindi nevi dermici. I nevi di Miescher sono sempre lesioni acquisite e dermiche, ma localizzate soprattutto sul viso, il loro colore è generalmente quello roseo della cute normale, bisogna fare la diagnosi differenziale con l’epitelioma basocellulare che può avere delle caratteristiche simili al nevo di Miescher, ma ciò che distingue l’epitelioma è la presenza di vasi.

Nevi atipici o displasici: si tratta di quei nei che sono una via di mezzo fra i nevi normali ed i melanomi, anche se in realtà non c’è né una classificazione, né una descrizione univoca sia a livello demoscopico che a livello istologico su questi nei, diciamo che un nevo atipico è un nevo che presenta un disordine architetturale con o senza l’atipia citologica. Dal punto di vista clinico si tratta di nevi abbastanza grandi, con una pigmentazione e dei bordi irregolari, qualche volta hanno una componente vacuolare e faculare e qualche volta un eritema. Sono nevi simulatori clinici ed istologici di melanoma.

Ci sono certi soggetti che hanno tantissime lesioni atipiche e sono caratterizzati da almeno tre di queste caratteristiche: più di due nevi atipici, numerosi nevi, più di 50, o più di 100, in funzione del diametro e dell’età, e le sedi particolari, come la zona glutea, nel cuoio capelluto o nel dorso del piede. Questo fa parte della sindrome del nevo atipico, e possedere almeno una di queste caratteristiche aumenta moltissimo il rischio di melanoma soprattutto se è associata una storia familiare o personale di melanoma. Esistono soggetti che seppure con tanti nei ed anche dermoscopicamente brutti non aumentano il rischio di sviluppare un melanoma, ed altri soggetti che se pur con pochi nei possono essere molto a rischio, poi ci sono i melanomi ex-novo che con i nevi non c’entrano nulla. In dermatoscopia i nevi si classificano in base a delle caratteristiche, in particolare, la presenza di un reticolo, la presenza di globuli ed un pattern omogeneo, dopodiché si possono avere tutte le combinazioni possibili ed immaginabili di questi tre aspetti, soprattutto della pigmentazione che può essere periferica o centrale, ci sono aree di iperpigmentazione od ipopigmentazione periferica o centrale, e sono soprattutto le aree di iperpigmentazione periferica che possono essere in realtà dei melanomi in fase inizialissima.

Nevi di Spitz-Ford: sono nevi che hanno a livello istologico cellule fusate e/o epitelioidi. Si tratta di lesioni acquisite, anche precocemente, sono più frequenti nelle donne giovani e soprattutto a livello degli arti inferiori, ma si trovano anche nei bambini e negli adulti, sono di solito solitari. La situazione quando si notano è allarmante, non solo perché hanno una velocità di crescita superiore a quella degli altri nevi, ma anche perché spesso si tratta di nevi più scuri. Si possono presentare con una papula o con un nodulo, sono di solito papuliformi e di consistenza dura, possono avere anche un diametro di 3 cm. Il nevo dell’infanzia è tuttavia diverso come colore rispetto a quello degli arti inferiori delle donne giovani, nei bimbi tende ad assumere un colore rosa-rosso, nelle donne è più scuro. La sua crescita è radiale ed è spesso ambiguo, perché molte volte sia clinicamente, che dermatoscopicamente, che istologicamente, è difficile distinguere un Nevo di Spitz tipico da un nevo di Spitz maligno o da un melanoma. Anche la dermatoscopia è allarmante, si vedono queste lesioni molto scure con questi aspetti clinici che vengono detti ad inclusione di stella: dall’area centrale con questi pseudopodi, si ha una rapidissima crescita della lesione. Lesioni di questo tipo, propriò perché difficili da distinguere col melanoma ed allarmanti, vanno sempre asportate dal medico, mentre nei bimbi si può monitorarle nel tempo, ma sarebbe meglio toglierle subito.

Nevi blu: appaiono come papule blu sulla pelle, possono essere localizzate dappertutto, al viso, al tronco, agli arti, hanno un colore blu scuro così caratteristico che la diagnosi di nevo blu si fa clinicamente. Qualche volta la lesione procede in verticale, proprio perché manca la parte superficiale, ed allora in questo caso assume un colorito azzurrognolo, si intravede nella cute, ed a livello istologico si notano le cellule fusate raggruppate in fasci nel derma profondo e nell’ipoderma. Il nevo blu è molto caratteristico, ma il suo colore in realtà non è solo blu, ma può essere anche azzurro, bianco, marrone e verdastro qualche volta. Un nevo blu con più colori è meglio toglierlo perché più colori ha, maggiore è il rischio che esso sia un melanoma.

Nevo di Ota: è un nevo presente alla nascita, si trova sulle sclere, ma può avere anche una componente cutanea di solito a livello periorbitario od al limite sulla guancia. La macchia mongolica presenta dei melanociti molto profondi anche a livello dell’ipoderma, si trova nella regione sacrale o glutea, ma a differenza del nevo di Ota che non regredisce, la macchia mongolica tende alla risoluzione spontanea nel giro di un qualche anno.

 

VARIANTI CLINICHE DEI NEVI MELANOCITARI

Ci sono diversi fenomeni che possono cambiare la morfologia dei nevi e le cause sono sconosciute. Il nevo di Sutton, la cosiddetta vitiligine perinevica, si manifesta con un’alone ipocromico che insorge attorno ad un nevo generalmente pigmentato, che viene attaccato dalla vitiligine, perde il suo colore, e rimane una papula a volte pigmentata, a volte invece regredisce il nevo e rimane solo un alone. Molto spesso le lesioni sono multiple e non singole, questo nevo può associarsi in circa il 30-40 % dei casi a malattie autoimmuni, come la tiroidite autoimmune.

Il nevo di Neyerson è un nevo normale con un alone di dermatite, è un nevo infiammato, l’infiammazione dura settimane ed è quindi abbastanza persistente, ma il nevo non subisce nessuna modifica durante il processo. Questo nevo si tratta con una terapia cortisonica locale.

Nevo persistente: è un nevo che è stato sottoposto ad un trattamento, a terapie varie come il laser piuttosto che la termoregolazione, e che è recidivato. Questo però non è correlato a malignità, ma solo ad un fatto estetico per il paziente che vede vanificato il suo precedente trattamento. Da un punto di vista demoscopico quando il nevo recidiva non è bello, perché il nevo viene come tirato dal tessuto cicatriziale e viene dunque a mancare la simmetria. Quando la lesione è bruttina o molto pigmentata, bisogna sempre toglierla con un trattamento adeguato, meglio l’asportazione chirurgica.

Nevo in regressione: quando una parte del nevo tende a scomparire, la zona interessata è l’area o più aree centrali. Ci sono melanomi con delle zone di regressione centrale, che assomigliano a questi nevi, ecco perché è importante per il medico utilizzare il dermoscopio ed andare ad indagare, per andare a vedere se ci sono i globuli irregolari, od il reticolo irregolare, in modo da capire se bisogna asportarla o no.