Micosi della pelle

Le micosi sono le infezioni date da funghi, possono essere:

  • superficiali
  • profonde
  • opportunistiche

In Occidente le micosi profonde sono abbastanza rare, anche se con l’emigrazione è possibile imbattersi in esse.

 

MICOSI SUPERFICIALI

Sono causate da 2 tipi di funghi:

  • cheratinofili (o dermatofiti) → hanno bisogno di cheratina per sopravvivere
  • non cheratinofili \ lieviti (come ad esempio la Candida) → non hanno bisogno di cheratina, si nutrono di zuccheri contenuti negli strati più superficiali della cute

 


Funghi cheratinofili (dermatofiti)

 Danno luogo ad una serie di quadri clinici denominati tutti con il nome latino tinea (tigna in italiano), questa, a seconda della sede interessata, sarà una “tinea capitis, tinea corporis, tinea pedis…”. Esiste anche la tinea incognita: è quella generata da una mancata diagnosi. Se ad esempio si va a trattare quella che si ritiene essere una lesione infiammatoria (ma che in realtà è una lesione causata da un dermatofita) con cortisone, questo facilita lo sviluppo e la proliferazione dei dermatofiti, dando appunto luogo al quadro clinico della tinea incognita.

La patogenesi è favorita dalla macerazione dello strato corneo.

Tra i dermatofiti si distinguono:

  • antropofili: vivono quasi esclusivamente sull’uomo, il contagio avviene da uomo a uomo
  • zoofili: vivono sugli animali, il contagio avviene da animale a uomo
  • geofili: vivono nel terreno

Ogni volta che si parla di una infezione bisogna tenere presente che il quadro che si sviluppa, di malattia o meno, dipende dai rapporti che si instaurano fra l’ospite (l’uomo) e l’organismo aggressivo (il fungo in questo caso), la malattia attecchisce in maniera più o meno importante in relazione a come e quanto si attivano i meccanismi di immunità innata ed acquisita. Oltre al sistema immunitario generale, esistono degli organi che hanno un loro sistema immunitario particolare: la pelle, i bronchi e l’intestino. Nelle micosi interviene il sistema immunitario della cute, che, se è difettivo in una delle sue componenti, favorirà l’infezione.

 

Tinea capitis (tigna del capo \ del cuoio capelluto)

E’ molto contagiosa, colpisce esclusivamente i bambini (salvo rarissime situazioni in cui può colpire anche un adulto), in quanto con l’avvento dell’adolescenza si ha la produzione di ormoni androgeni, i quali hanno un effetto fungostatico e fungicida. Ciò comporta che dall’adolescenza in poi non ci sono nuove lesioni, quelle vecchie eventualmente presenti scompaiono. Tuttavia, le lesioni non diagnosticate e non trattate in tempi utili durante l’infanzia possono avere un’evoluzione non favorevole localmente: possono passare infatti dall’essere tigne torpide (= non infiammatorie) a tigne infiammatorie, il cui esito è un’alopecia infiammatoria definitiva.

Nella tigna del cuoio capelluto il dermatofita, che ha bisogno di cheratina, aggredisce i follicoli piliferi: in particolare entra in contatto con il cuoio capelluto laddove c’è l’ostio del follicolo del pelo (ossia nel punto in cui il pelo esce in superficie), da qui entra nella cute, scende in profondità accrescendosi, fino ad arrivare a livello della papilla, dove non è più contenuta cheratina.
Alla fine il pelo risulta pieno di lesioni: appaiono elementi rotondeggianti e filamentosi, che sono rispettivamente le spore e le ife. Il parassitamento del capello avviene dall’esterno verso l’interno, per cui a volte ife e spore sono presenti soltanto sulla superficie esterna del capello, oppure possono interessare l’intero capello.

L’ifa a maggiore ingrandimento appare come un filamento settato, al cui interno si riconoscono le spore, che vengono poi secrete verso l’esterno. Per diagnosticare con certezza una dermatofizie si può procedere così: si asporta il pelo parassitato (lo si riconosce bene in quanto, essendo circondato dalle spore, perde la sua lucentezza, qualunque sia il colore dei capelli del soggetto verranno individuati dei peli di colore scuro-grigiastro, friabili, che vengono via con facilità in quanto hanno perso la loro tonicità), lo si mette a contatto con idrossido di potassio al 10-20 %, in grado di macerare la struttura, infine lo si osserva al microscopio: sarà possibile osservare ife e spore. Per individuare con certezza la specie di fungo è invece necessario coltivare il fungo: questo richiede almeno 3 settimane.

Da un punto di vista clinico il bambino affetto da tinea capitis presenta, presto o tardi, una chiazza nel cuoio capelluto a livello della quale i capelli si sono fatti più radi: tale chiazza inoltre a un’attenta osservazione presenta anche delle squame. Con l’evolversi della malattia si può passare da una singola a numerose chiazze, piuttosto nette, circolari e di diverse dimensioni, tutte presentanti squame.
La presenza di chiazze circolari deve far sospettare un processo immunologico sottostante.
In passato si diceva che la tigna microsporica (quella dovuta al Microsporum canis, fungo che a dispetto del nome parassita in realtà il gatto) dà ampie chiazze, mentre quella legata al Tricophyton causa la comparsa di piccole chiazze: questo in linea di massima è vero, ma non in modo asoluto.

Avvicinandosi ad osservare la chiazza si può notare che:

  • i capelli sono assenti, oppure sono “a prato falciato”: questo significa che un minimo trauma è in grado di spezzarli a pochi millimetri dall’uscita dall’ostio follicolare
  • sono presenti le squame
  • se proviamo a staccare i capelli, quelli parassitati restano in mano con estrema facilità

Il parassita si ritrova a livello delle squame e nei capelli periferici della chiazza.

Non tutte le lesioni cutanee di tipo squamoso presenti sul cuoio capelluto di un bambino sono necessariamente tigne: ad esempio, la dermatite seborroica (o psoriasi) del cuoio capelluto è detta anche pseudotigna proprio per la somiglianza con la patologia sopra descritta. In tutti i casi, di fronte a lesioni a chiazze del cuoio capelluto con parziale o totale alopecia è importante per il medico di medicina generale inviare subito dallo specialista il paziente, senza porsi troppi problemi di formulazione della diagnosi.
In presenza di una zona alopecica senza squame, con capelli ancora presenti nella zona centrale, si parla di una tricotillomania. Ci sono soggetti che, quando sono fortemente stressati, si strappano i capelli: si possono così formare delle zone assolutamente simmetriche prive di capelli, a livello delle quali non ci sono né processi desquamativi, né infiammatori.

Se non viene trattata a tempo debito la tigna da torpida (detta anche tigna tonsuras), ossia non infiammatoria, diventa infiammatoria: si forma una placca infiltrata, con raccolte di pus in superficie. Questa chiaramente guarisce sotto terapia, ma lascia un’alopecia cicatriziale: il soggetto in quell’area non avrà più capelli per tutto il resto della sua vita. La tigna torpida non dà mai luogo ad un’alopecia irreversibile, l’alopecia è transitoria, se viene trattata guarisce completamente.

La tinea favosa è l’unica forma di tigna che colpisce anche gli adulti, è abbastanza rara in Italia ed e più frequente in Africa e nel Sud America, è dovuta a un tricofito e dà un tipo di lesione particolare, detta “scutulo”. Lo scutulo è la lesione primaria.

Alopecia areata: è un’alopecia non cicatriziale che esordisce in età pediatrica e che, nell’80 % dei casi, procede con degli “up and down” per tutta la vita. Può diventare un’alopecia totale, che va ad interessare i peli di qualsiasi area. Non è su base infiammatoria.

Il kerion è invece una patologia rappresentata da placche infiammatorie, con numerose pustole in superficie, che espellono i peli spontaneamente, senza la necessità di trazione. Questa patologia ha un esordio improvviso e va trattata tempestivamente, per impedire la trasformazione in forma cicatriziale irreversibile.

 

 

Tigna della cute glabra \ tinea corporis

Si manifesta, sia negli adulti che nei bambini, in modo monotono e molto regolare. Le lesioni sono circolari, in particolare si possono distinguere 2 anelli concentrici con la cute in mezzo sana, o al massimo un po’ squamosa. Le lesioni procedono in modo centrifugo, ossia la cute centrale prima ammalata torna poi sana, questo avviene in virtù della risposta del sistema immunitario cutaneo.

La lesione si presenta quindi così:

  • Cute centrale sana
  • Orletto eritematoso alla periferia con una microvescicolazione e con una leggera desquamazione, che viene detta pitiriasica (significa “a piccoli elementi)

Il microrganismo in questo caso si ritrova nelle squame alla periferia, che possono essere raccolte con un modesto grattamento.
Questo tipo di tigna, quando è localizzata a livello dell’inguine, dà luogo ad un particolare tipo di tigna, detta tinea cruris: in genere è monolaterale e più frequentemente colpisce la parte sinistra (non si sa per quale motivo). Anche la tigna crurale evolve in modo centrifugo, con squame periferiche e la tendenza, seppure parziale, alla risoluzione centrale.

È asintomatica, questo consente di fare una diagnosi differenziale rispetto a:

– forma eczematosa a livello inguinale: sarà pruriginosa

– forma psoriasica a livello inguinale: sarà più infiammata e priva di squame

 

Tinea incognita

Nasce come una banale tigna di piccole dimensioni, non viene riconosciuta come tale, per cui viene trattata con del cortisone: questo porta ad un forte ingrandimento della lesione iniziale.

 

Tinea manum

Interessa la mano, si manifesta con dei bordi ben definiti e con le squame in periferia.

 

Tigna ungueale

Anche le unghie, essendo formate da cheratina, possono essere interessate dalla tigna, questa forma è particolarmente noiosa, richiede dei tempi di trattamento molto lunghi (6 mesi per le unghie delle mani e 12 mesi per le unghie dei piedi). Anche in questo caso la diagnosi si fa estraendo un po’ di unghia, trattandola con idrossido di potassio e cercando le ife e le spore. In questo caso inoltre è consigliabile anche eseguire un’indagine di tipo laboratoristico.

 

Tigna del piede (o piede d’atleta)

Si esprime in diversi modi clinici, quello più frequente è rappresentato dalla comparsa sulla superficie laterale (ma anche mediale) del piede di vescicole, abbastanza resistenti, che col tempo vanno comunque incontro ad una rottura. La diagnosi si fa prendendo il tetto della bolla e trattandola come già visto con l’idrossido di potassio.

A volte può succedere che all’infezione micotica ci siano delle sovrainfezioni microbiche: il quadro clinico finale è una cute fortemente essudante, macerata.
Ancora, può succedere che le infezioni da funghi diano delle reazioni a distanza dette [prefisso]-idi: sono delle manifestazioni desquamative ad esempio a livello del palmo della mano, secondarie ad infezioni primarie.

 

Funghi non cheratinofili (o lieviti)

Ricordiamo fondamentalmente:

  • Pytiriasis versicolor
  • Candida (è la forma più frequente nei bambini e nei soggetti in età sessualmente attiva: pur non trasmettendosi la Candida necessariamente con il rapporto sessuale, sicuramente questo ne favorisce la comparsa e la trasmissione)

 

Pytiriasis versicolor

È la forma più frequente negli adulti, il termine indica:

pytiriasis → desquamazione a piccole lamelle

versicolor → cambio di colore, le lesioni, localizzate prevalentemente al collo e al tronco, o più raramente al volto, possono essere di colore rosa, marrone, oppure bianco.

È asintomatica, risulta essere più frequente nel periodo estivo, in quanto la sudorazione ed il calore favoriscono la crescita del microrganismo responsabile, che è la Malassezia furfur.
La malassezia furfur è il fungo più diffuso nella patologia umana, è responsabile anche della forfora e della dermatite seborroica. Nella forma cutanea dà luogo alla pitiriasi versicolor. La lesione diventa bianca quando, sotto l’azione dei raggi ultravioletti, si forma un piccolo peptide di 4 amminoacidi che ha un’attività lesiva nei confronti dei melanociti e che decolora la pelle.

Diagnosi: si fa ad occhio nudo, o con la luce nera (o luce di Wood): questa mette in evidenza una fluorescenza giallo-verdastra per i pigmenti che il fungo forma.

La Malassezia furfur è un saprofita della cute umana normale di tutte le persone dall’adolescenza in poi. Trattando l’infezione con gli antimicotici si uccide la forma aggressiva del microrganismo, ma rimane comunque la forma saprofita: questo giustifica le ricorrenti recidive in soggetti particolarmente predisposti nei periodi successivi alla terapia. Per questo, i soggetti predisposti se vogliono liberarsi della forma clinica devono fare dei trattamenti di pochi giorni tutti i mesi.

A livello microscopico le ife appaiono settate e numerose, sono dette ”a spaghetti”, proprio perché frequenti e molto involute l’una sull’altra.

 

Candida

È un lievito che, per manifestarsi a livello clinico, ha bisogno di una diminuzione delle difese immunitarie cutanee nella zona in cui si presenterà. Le regioni più interessate sono quelle “di piega”, le patologie di piega si chiamano intertrigini.
Le casalinghe sono i soggetti più colpiti da intertrigini: hanno le mani spesso immerse in soluzioni acide o alcaline, spesso sottoposte a microtraumi legati all’attività lavorativa. Anche i soggetti di una certa età sono più propensi ad infezioni di questo tipo, in quanto in essi la barriera immunitaria cutanea è meno intatta rispetto ai soggetti più giovani.

La lesione da Candida appare come un’area di eritema, accompagnata da squame, interessa spesso anche le zone sottomammaria, glutea od inguinale (a questi livelli si riscontra una chiazza eritematosa che può essere di qualunque forma patogena, con piccoli elementi maculari alla periferia).

Cavo orale: la candidosi si può presentare sotto diverse forme cliniche, la più frequente è sicuramente il mughetto (o stomatite da Candida), che può interessare lattanti, bambini, adulti immunodepressi ( e quindi i diabetici, soggetti con una neoplasia, soggetti sottoposti a terapia immunosoppressiva, soggetti con immunodeficienza da malnutrizione…). Il mughetto si manifesta con placche bianche, asintomatiche, spesso di piccole dimensioni (ma possono raggrupparsi e dare placche di dimensioni maggiori), che interessano in genere la mucosa orale ma possono svilupparsi anche a livello della lingua, dell’angolo delle labbra, fino ad interessare tutto il cavo orale.

Candidosi del glande: può comparire nel maschio in età sessualmente attiva, ma non necessariamente, ad esempio viene spesso sviluppata da soggetti diabetici. Le lesioni sono inizialmente puntiformi, poi tendono ad aggregarsi in macule, sono essudanti e pruriginose.

Candidosi nella donna: dà luogo ad una vulvo-vaginite secretiva, con un secreto piuttosto denso, chiamato “a grani di ricotta”, che risulta essere molto pruriginoso.

Il rapporto fra maschio e femmina, a fronte di una carica micotica importante, favorisce la trasmissione e la comparsa della candidosi.