Malattie infiammatorie della cute

Per eczema si intende una reazione della pelle che si manifesta in risposta ad agenti esogeni o endogeni, con la comparsa di arrossamento e vescicole, da qui poi si passa a una situazione di infiammazione con un edema della pelle e l’essudazione delle vescicole: questa è la fase acuta dell’eczema.
L’eczema è un’infiammazione cutanea della pelle persistente: persiste per alcune ore o giorni, si risolve nel giro di alcuni giorni. Può essere anche cronico e quindi si ha una reazione che si manifesta e permane sulla pelle per settimane o per mesi. La reazione eczematosa è una reazione fissa e non fugace come avviene invece per l’orticaria, che si manifesta invece con ponfi, che sono lesioni cutanee edematose con una sfumatura bianco porcellanacea, che regrediscono nel giro di poco tempo o poche ore.


Ci sono tre grandi capitoli all’interno delle dermatiti, che sono:

  • eczema atopico (perché non ci sono delle cause esogene immediatamente rilevabili)
  • eczema da contatto (dovuto a cause esterne che agiscono sulla pelle)
    • irritante
    • allergico

 

DERMATITE ATOPICA

L’eczema atopico viene chiamato anche dermatite atopica (per dermatite si intende comunque una infiammazione della cute), che consiste in una malattia cutanea infiammatoria a decorso ricorrente, associata ad

  • un’iperreattività cutanea aspecifica, cioè questi soggetti hanno costituzionalmente una pelle più sensibile
  • una ipersensibilità ad allergeni ambientali, cioè questi soggetti manifestano reazioni immunologiche contro allergeni di tipo alimentare o inalatorio

Nel soggetto con la dermatite atopica sono visibili prevalentemente risposte ritardate a questi allergeni, quindi un eczema. La dermatite atopica come tutti gli eczemi (come del resto anche l’orticaria) si associa ad un prurito molto intenso: questo è un cardine della diagnosi di dermatite, non c’è una dermatite atopica senza prurito. In alcuni soggetti con una dermatite atopica che fanno anche IgE specifiche, si ha anche una reazione immediata contro gli stessi allergeni che poi dopo ore o giorni causano le reazioni ritardate e si verifica quindi la formazione di ponfi (gli stessi ponfi che sono caratteristici dell’orticaria). Da un punto di vista clinico, la dermatite atopica è un po’ una via di mezzo tra l’orticaria, che si manifesta solo con ponfi, e la dermatite da contatto che si manifesta solo con lesioni eczematose. Nei soggetti con la dermatite atopica si hanno prevalentemente lesioni eczematose, ma qualche volta in soggetti che hanno delle IgE specifiche si osservano anche lesioni molto fugaci di tipo orticarioide. La caratteristica peculiare è l’eczema, quindi una dermatite fissa.

L’incidenza degli eczemi da contatto è molto alta e sembra corrispondere a circa il 15 % sulla popolazione di bambini italiani. Questa aumentata frequenza di dermatite sembra sia dovuta ad un parallelo aumento dei fenomeni allergici, dovuto ad una serie di fattori adiuvanti, tra cui:

  • il fumo di tabacco, che favorisce l’insorgenza di allergia
  • oppure il cosiddetto stile di vita occidentale, associato ad un inquinamento ambientale con l’aumento dell’industria, del traffico, la presenza di prodotti di combustione, ecc… . Tutto questo cambiamento dell’ambiente agirebbe come fattore favorente per l’aumentare delle allergie
  • anche i cambiamenti dell’alimentazione sono importanti, con l’utilizzo di pesticidi e addirittura l’applicazione di manipolazioni geniche
  • una maggiore frequenza delle infezioni virali delle vie aeree superiori darebbe luogo ad alterazioni dell’immunità locale, quindi anche queste favorirebbero un aumento della possibilità di sviluppare reazioni immunologiche contro alcuni allergeni di tipo respiratorio

Inoltre, c’è una predisposizione genetica che porta da una parte all’iperreattività cutanea, quindi si eredita una pelle particolare: un soggetto che presenta delle IgE specifiche contro alimenti o inalanti che non ha questa cute particolare con determinate carenze non sviluppa una dermatite atopica. La predisposizione genetica riguarda anche la tendenza a sviluppare reazioni immunologiche contro gli allergeni, poi intervengono altri fattori che modulano la risposta. Che i fattori genetici siamo importanti lo dimostrano i dati clinici, anche se la genetica della dermatite atopica è stata tanto studiata ma non ancora ben definita. Possiamo dire che se i genitori hanno la dermatite atopica, i figli hanno il 60 % di probabilità di svilupparla.

La dermatite atopica è una dermatite tipica dell’infanzia e dell’adolescenza (può verificarsi anche nell’età adulta, ma il numero di soggetti con la dermatite atopica in questa fascia diminuisce): nel 60 % dei casi insorge entro il primo anno di vita, nel 90 % dei casi si manifesta entro i 5 anni. È caratterizzata dalla comparsa di lesioni eczematose che hanno un decorso fluttuante, apparentemente non legato a fattori esacerbanti, con delle remissioni periodiche. Tipicamente questi soggetti migliorano nel periodo estivo e stanno peggio nel periodo invernale. Nel 50 % dei casi la dermatite regredisce entro i 10 anni, ma ci sono casi in cui la dermatite persiste oltre i 20 anni o per tutta la vita, e questi rappresentano una certa percentuale di casi gravi.

Il prurito è un sintomo fondamentale, questi soggetti hanno una diminuita soglia e una durata aumentata del prurito, in seguito all’esposizione a stimoli che provocano prurito. Gli stimoli meccanici vengono percepiti come prurito, il prurito provoca un grattamento che favorisce la formazione di lesioni edematose e questo genera un circolo vizioso che fa sì che il soggetto sviluppi una dermatite cronica.

Si distinguono tre fasi nel corso della malattia che ovviamente non sono sempre presenti in tutti i soggetti, perché nel 50 % dei casi la malattia scompare entro i 10 anni di vita:

  • fase del lattante, che esordisce generalmente tra i 3 ed i 6 mesi, a volte ci sono forme più precoci che sono anche le più gravi e durature con una prognosi peggiore. Si tratta di una dermatite che compare a livello del cuoio capelluto, della superficie anteriore del tronco, delle guance e della fronte: sono tipicamente risparmiate le regioni periorbitali e periorali, zone che vengono colpite nel bambino più grande. Di solito nel lattante sono colpite le superfici estensorie dei gomiti e delle ginocchia, mentre nel bambino più grande sono colpite tipicamente le superfici flessorie. Addirittura alcuni metodi diagnostici-clinici per bambini oltre i 18 mesi sostengono che se non c’è una dermatite flessurale non si può parlare di una dermatite atopica, quindi il cavo popliteo e la superficie interna dei gomiti sono sedi obbligatorie nel bambino un po’ più grande. La pelle è molto secca e resta tale per tutta la vita, mentre nel bambino piccolo possono presentarsi anche delle sovra-infezioni microbiche che danno luogo a lesioni essudative
  • fase del bambino dopo i 18 mesi, dove abbiamo il coinvolgimento della superficie flessoria dei gomiti e delle ginocchia, delle palpebre, della regione periorale e delle mani, la pelle cronicamente irritata e infiammata tende a ispessirsi, questa caratteristica si riscontra anche nella
  • fase dell’adulto, dove le sedi colpite dalla dermatite sono le stesse del bambino, qualche volta però le mani rappresentano l’unica localizzazione della malattia

 

Come si fa a fare la diagnosi di dermatite atopica? Nei bambini molto piccoli è difficile avere un eczema di natura diversa, c’è la cosiddetta dermatite seborroica che insorge nei primissimi mesi di vita e può manifestarsi con lesioni anche molto estese, lesioni eritematose con squame giallastre, ma la caratteristica è che i bambini non sono assolutamente disturbati nel sonno o nella possibilità di alimentarsi, quindi questo è un criterio fondamentale per fare una diagnosi differenziale. Quando il medico vede un lattante con un eczema, con lesioni eritematose diffuse su gran parte dell’ambito cutaneo e comunque persistenti, anche se localizzate, dovete pensare come prima cosa a una dermatite atopica. Sono meno frequenti le forme di dermatite da contatto nel primo anno di vita. La diagnosi del lattante è abbastanza facile, mentre nell’adulto o nel bambino più grande ci sono una serie di patologie che rendono più difficile la diagnosi. I criteri fondamentali sono 4:

  1. comparsa del prurito
  2. la morfologia e la distribuzione tipica della dermatite localizzata alle superfici flessorie nell’adulto o nel bambino più grande e alle superfici estensorie e al viso nel lattante
  3. il decorso cronico o cronicamente ricorrente
  4. l’anamnesi positiva per atopia

L’ultimo criterio ha sempre meno valore perché l’allergia o comunque l’atopia diventa sempre più frequente, quindi è più facile trovarlo come fattore aspecifico, per questo motivo è necessario il verificarsi di 3 criteri su 4 per fare una diagnosi di dermatite atopica.

Ci sono poi una serie di criteri minori

  • la pelle secca (xerosi)
  • una vera e propria ittiosi, una patologia della cheratinizzazione che si osserva in alcuni soggetti come associazione alla dermatite
  • espressione di anticorpi di tipo IgE
  • comparsa in età precoce
  • tendenza alle infezioni alla pelle da stafilococco e da herpes basata su un difetto dell’immunità cellulo – mediata
  • localizzazione alle mani e ai piedi e ai capezzoli
  • in alcuni casi si ha la comparsa congiuntivite allergica
  • intolleranza alla lana e ai solventi dei lipidi
  • comparsa di prurito dopo sudorazione
  • pitiriasi alba, cioè la comparsa di macchie bianche nel periodo estivo sulla pelle che non sono altro che l’esito delle macchie rosa che il soggetto ha sviluppato durante la primavera: si tratta di aree cutanee dove la pelle non si è pigmentata, come avrebbe dovuto per effetto dell’esposizione al sole

Per quanto riguarda la prognosi, questa è legata alla comparsa di altre manifestazioni di atopia, che è molto frequente con variazioni enormi a seconda delle casistiche: questi sono soggetti che producono IgE specifiche contro aeroallergeni e molto spesso sviluppano asma e rinite allergica.

L’epoca di guarigione della dermatite per il 50-75 % è di 10 anni, anche qui ovviamente le casistiche variano e l’evoluzione è sempre influenzata dall’età di insorgenza e dalla gravità della malattia all’esordio: più è grave ed estesa la dermatite e più precocemente compare, maggiore saranno le probabilità che il soggetto se la porti anche in età adulta.

Questi soggetti manifestano più frequentemente di altri infezioni cutanee date dallo Staphylococcus aureus, miceti, infezioni virali, verruche, molluschi contagiosi ed herpes, proprio perché hanno dei difetti delle difese cutanee. Questi difetti si basano sia su alterazioni del sistema immunitario cutaneo sia sulla scarsa produzione di antimicrobiali naturali che di solito vengono prodotti dai soggetti normali. Lo stafilococco aureo si associa spesso a manifestazioni che si chiamano impetigine: l’impetigine non è altro che una infezione generalmente da stafilococco ma qualche volta da streptococco, che si manifesta con lesioni vescicolose e crostose, in questo caso la localizzazione è agli angoli della bocca, quindi prende il nome di cheilite angolare o Perlèche, una infezione agli angoli della bocca dovuta allo stafilococco.
L’herpes simplex molto spesso nei soggetti con una dermatite atopica ha un andamento di questo tipo: provoca delle lesioni molto estese, non solo la prima infezione herpetica può essere molto impegnativa, ma anche le recidive sono spesso importanti. Anche quando prendono la varicella i bambini con la dermatite atopica si riempiono in modo non comune, la superficie può essere totalmente riempita dalle vescicole da varicella. Ciò non si osserva in bambini senza dermatite.

 

Terapia

Il paziente con la dermatite atopica deve considerare che la sua pelle è un po’ difettosa e ha bisogno di alcuni accorgimenti: non bisogna esporla ad agenti irritanti, la pelle non va lavata troppo, soprattutto nel caso di bambini o lattanti, bisogna ungere immediatamente la pelle dopo averla lavata, usare poco sapone e molte creme idratanti. Si possono usare dei corticosteroidi topici e naturalmente utilizzare degli antistaminici per lenire il prurito. La cosa più importante naturalmente sarebbe quella di poter identificare gli allergeni che causano la dermatite: il medico sottopone il soggetto ad indagini quali il Prick Test e il Rast, ed eventualmente i Patch Test per gli aeroallergeni o per gli allergeni alimentari. Se questi non sono sufficienti prescrive una dieta ipoallergenica che verrà poi seguita dai test di esposizione. Quando sono stati identificati gli allergeni, devono essere eliminati (questo vale sia per gli allergeni alimentari, sia per gli allergeni respiratori). Per gli allergeni respiratori esistono dei vaccini che possono essere prescritti ai pazienti con la dermatite atopica esattamente come si fa nei soggetti con la rinite allergica o con l’asma allergico. La terapia locale è molto importante, soprattutto basata sull’uso di emollienti.

 

DERMATITE DA CONTATTO

La dermatite da contatto è una forma acquisita e si può acquisire nell’infanzia, ma prevalentemente in età adulta in seguito all’esposizione alle sostanze che poi diventeranno allergizzanti per il soggetto. Queste sostanze non sono né di tipo alimentare né inalatorio, ma sono di tipo esogeno. La dermatite da contatto si può dividere in:

  • irritante, basata su un’irritazione (si tratta di un meccanismo di tipo tossico)
  • allergica, basata su una vera e propria reazione immunologica
  1. Esistono molte sostanze che possono essere irritanti, per esempio il sapone, la candeggina, detergenti concentrati, il WC-Net, ecc…
  2. Poi ci sono dei fattori come il basso grado di umidità dell’aria e le basse temperature che disidratano la pelle: spesso le persone hanno le mani irritate solo nel periodo invernale
  3. Poi ci possono essere farmaci topici e cosmetici che possono essere irritanti
  4. Detergenti ad uso personale

L’irritazione della cute dipende da:

  • l’agente irritante
  • l’intensità e la durata dell’esposizione
  • l’intervallo dall’esposizione
  • la sensibilità individuale

La dermatite da contatto tende a essere limitata alle zone di esposizione, non tende ad espandersi e non ci sono localizzazioni secondarie, diversamente da quello che accade nella dermatite atopica. La dermatite da contatto irritante acuta è dovuta ad una breve esposizione ad una sostanza irritante forte, in genere accidentale, mentre la dermatite da contatto irritante cronica è dovuta a un’esposizione ripetuta a uno stimolo irritante, oppure può essere dovuta anche a più stimoli differenti che agiscono a breve distanza tra di loro. L’aspetto caratteristico è un secchezza estrema, l’arrossamento, a volte possono comparire anche delle vescicole e se la pelle si ispessisce ed è secca si può tagliare, quindi si può avere la comparsa di ragadi e fessurazioni cutanee.

La suscettibilità individuale agli irritanti varia, quindi nei bambini con la dermatite atopica, che hanno il massimo difetto della barriera cutanea, si possono sviluppare facilmente delle dermatiti da contatto irritanti.

La dermatite allergica da contatto è propria di alcuni soggetti e non di altri e si basa su un meccanismo immunologico cellulo-mediato che si verifica solo in soggetti sensibilizzati (al contrario la dermatite da contatto irritante può svilupparsi in qualsiasi individuo che esponga la propria pelle a sostanze irritanti). Cos’è che condiziona la capacità di sensibilizzarsi? Esiste una ampia serie di fattori, ma particolarmente importanti sono i fattori individuali: per esempio esistono delle intere famiglie allergiche al nichel. Esistono sostanze che molto raramente possono causare una dermatite da contatto, e altre sostanze invece che sono i cosiddetti allergeni forti: sono sostanze che possono dare una sensibilizzazione a tutti. I fattori importanti che determinano la sensibilizzazione sono:

  • la concentrazione (se la concentrazione è elevata sarà più facile sensibilizzarsi, questo ha implicazioni di tipo pratico: le ditte che producono cosmetici e usano conservanti potenzialmente sensibilizzanti cercano di usare sostanze diverse tutte a bassa concentrazione)
  • la quantità
  • il veicolo
  • il tempo di esposizione (se resto esposto tanto tempo mi sensibilizzo più facilmente)
  • la sede
  • la superficie di contatto (più è estesa la superficie di contatto con la sostanza sensibilizzante, più è facile che avvenga la sensibilizzazione)
  • fattori genetici
  • esposizione a sostanze irritanti come il fattore predisponente (se altero la barriera con gli irritanti l’allergene penetrerà più facilmente)

Un aspetto molto importante della dermatite allergica da contatto è la dermatite allergica da contatto professionale: in ambito professionale le dermatiti sono una patologia molto importante soprattutto se c’è una sensibilizzazione in ambiente di lavoro verso una sostanza che poi i soggetti incontrano anche al di fuori, magari in ambiente domestico. Nella dermatite da contatto professionale sono le mani di solito ad essere interessate.

Esiste un legame tra irritazione, allergizzazione e predisposizione all’atopia: i soggetti con una dermatite atopica e quindi con una barriera difettosa sono più suscettibili alle sostanze irritanti, quindi sviluppano più spesso una dermatite da contatto irritante, la quale favorisce l’entrata degli allergeni e la sensibilizzazione da contatto permettendo lo sviluppo di una dermatite allergica da contatto. In generale, nei soggetti con una dermatite atopica si è visto che bastano dosi minori sia di irritanti che di allergeni per dare luogo ad una dermatite da contatto sia allergica che irritante.

I soggetti con una dermatite atopica saranno sottoposti ai test di indagine che sono stati citati in precedenza (si valuta se sono allergici ad alimenti o inalanti), ma il medico cerca anche eventuali allergeni da contatto utilizzando test specifici.

I bambini sono in grado di sensibilizzarsi come gli adulti e di conseguenza come gli adulti sono in grado di sviluppare una dermatite da contatto. Esistono una serie di oggetti, come i capi di abbigliamento infantile, che possono dare allergie (per esempio i bottoni automatici presenti nei body dei bambini, il metallo di giocattoli, ecc…).

 

Diagnosi di dermatite da contatto

Per capire qual è la sostanza che ha causato la sensibilizzazione, si valuta la localizzazione: per esempio se la dermatite si sviluppa sulla superficie dorsale o radiale di un polso è facile che la causa sia dovuta ad un orologio metallico o la fibbia del cinturino. Quando la localizzazione è unica e classica la diagnosi è facile. Molto spesso però la dermatite è localizzata in sedi che non si possono facilmente mettere in relazione ad un oggetto: in questi casi si procede applicando i cosiddetti test epicutanei o patch test, che si basano sull’identificazione dell’agente sensibilizzante per mezzo di una esposizione controllata a sostanze potenzialmente sensibilizzanti.
Le sostanze che vengono segnalate come sensibilizzanti vengono incluse in serie (che sono rappresentate da elenchi di sostanze a cui corrisponde la preparazione di preparati per i testi epicutanei o patch test). Esistono delle serie standard (le sostanze che più frequentemente danno allergie vengono numerate dall’1 al 35), delle serie professionali, costituite da sostanze incontrate più facilmente da un soggetto che svolge una certa professione, e serie assemblate sulla base di dati anamnestici. Le serie servono per allestire i test epicutanei che vengono applicati sottoforma di cerotti sul dorso del paziente che di solito viene rimosso dopo 72 ore. Le reazioni si manifestano come un arrossamento, la comparsa di vescicole e prurito intenso. Si parla di polisensibilizzazione quando il soggetto è allergico a più sostanze non correlate chimicamente, oppure di allergia crociata quando ci sono varie reazioni nei confronti di sostanze che sono chimicamente affini.

 

Terapia

Non c’è bisogno di una terapia, il soggetto deve impegnarsi a non toccare le sostanze che creano reazioni e fare i test epicutanei: una volta identificate le sostanze, la cosa più importante è non esporsi alle sostanze stesse. La cura non c’è, consiste in una terapia sintomatica per il prurito, quindi il medico somministra antistaminici, medicazioni che utilizzano corticosteroidi topici nella fase acuta ed emollienti nella fase di cronicità. Non è consigliato dare il cortisone per via sistemica a soggetti con una dermatite acuta perché questo causa delle continue recidive, causa la resistenza della forma e non risolve in definitiva i problemi. La terapia è locale e fondamentale è l’allontanamento dall’esposizione all’allergene.

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