Malattie della pelle da Pseudomonas aeruginosa

Le infezioni da Pseudomonas sono frequenti ed alle volte gravi, possono inoltre essere la spia di infezioni sistemiche importanti (per esempio l’ectima gangrenosum). 
Fino a pochi anni fa era il micoorganismo più “cattivo” in ambito ospedaliero, anche se oggi ha ceduto il posto al ritorno dei Gram positivi, agli stafilococchi coagulasi-negativi, ecc… . Era considerato un commensale innocuo dell’ambiente, non dell’uomo, ha poi sviluppato molte antibiotico-resistenze divenendo difficile da curare.

Parlando dello Pseudomonas a livello dermatologico si citano di seguito una serie di quadri non rari a livello cutaneo:

  • INTERTRIGINE INTERDIGITALE DEI PIEDI
  • BALANITE
  • ONFALITE
  • OTITE ESTERNA (può essere mortale nei diabetici)
  • ONICOPATIA
  • FOLLICOLITE
  • IDRADENITE ECCRINA PALMOPLANTARE
  • ECTIMA GANGRENOSO
  • SOVRINFEZIONI DI USTIONI ED ULCERE


Diverse di queste patologie possono essere contratte in piscine o acque termali, ambienti di frequente colonizzazione da parte del batterio.

 

INTERTRIGINE DIGITALE

È una patologia che colpisce anche i soggetti sani, non solo i pazienti immunodepressi o con le difese deficitarie. E’ tipica del giovane adulto che, per il tipo di attività che svolge o per le calzature indossate, tende a far sudare molto il piede.

Può inizialmente essere scambiata per una normale micosi da Tinea pedis (il paziente solitamente giunge già in cura per un fungo), perchè inizia a rompersi la pelle tra le dita, si parla infatti di macerazione interdigitale, nel quarto spazio interdigitale in genere, però l’ulcerazione si aggrava, il dolore è intenso e si rileva un’essudazione importante, dei segni che normalmente non appartengono al quadro infettivo della Tinea pedis.

La diagnosi clinica e microbiologica per il medico sono entrambe facili, per la seconda basta raccogliere un tampone cutaneo ed inviarlo al laboratorio, che in due giorni può fornire un referto che conferma o meno la presenza di Pseudomonas, con anche l’antibiogramma.

I pazienti affetti da Pseudomonas hanno delle difficoltà a camminare a causa del dolore intenso. Queste forme alle volte, in seguito alla diffusione ematogena degli antigeni del batterio, provocano eczemi diffusi. Questi sono veri e propri eczemi allergici con delle reazioni di ipersensibilità di tipo quarto, mediate dai linfociti, che non sono però da contatto, ma per via ematogena.

Terapia: può risultare efficace una terapia antibiotica locale (gentamicina), ma soprattutto il violetto di genziana ed il nitrato d’argento, che seccano anche l’ambiente. In genere nei casi meno gravi tenere la sede dell’infezione in un ambiente secco può bastare per favorire la guarigione. Di fronte ad un caso importante occorre basarsi sull’antibiogramma per identificare l’antibiotico corretto (cipofloxacina, cefalosporine ed i fluorochinolonici sono generalmente efficaci, anche se occorre tener presente che lo Pseudomonas può costruire resistenze in tempi brevi).

 

BALANITE ed ONFALITE DA PSEUDOMONAS

Sono abbastanza rare, la balanite è assente negli individui circoncisi, mentre l’onfalite (infezione ombelicale) è soprattutto di neonati e lattanti, perchè lo Pseudomonas nel neonato colonizza spesso la cute. Nel diabetico può essere molto pericolosa e divenire gangrenosa. Per il medico è difficile fare una diagnosi di balanite da Pseudomonas, perchè il quadro è comune ad altre balaniti con un’eziologia differente (ad esempio da Candida).
Occorrono un tampone e dei test epicutanei per escludere una balanite allergica.

 

OTITE ESTERNA

É il famoso orecchio del nuotatore. Detta anche dermatite del condotto, è essudativa e spesso con un odore sgradevole. Se però è data dallo Pseudomonas l’odore non è cattivo. Ci si accorge della cosa se nella normale igiene auricolare si nota un colore verde.

Se la colonizzazione avanza diviene un’infezione, nel caso di un diabetico la mortalità è alta.

Si nota un orecchio gonfio, essudante e leggermente sanguinante, con zone nere di gangrena. In un paziente sano questo quadro può essere curato con acqua borica senza particolari problemi, eccetto le recidive dovute anche al continuo contatto con le piscine, se invece il paziente è diabetico e lamenta anche dei sintomi sistemici, come il malessere, astenia ecc…, è importante inviarlo ad un infettivologo manifestando la gravità del caso.

Riassumendo:

  • In alcuni casi l’otite può avere un’evoluzione sfavorevole, con la comparsa di necrosi, che si estende rapidamente alla cute periauricolare ed in profondità ai tessuti sottocutanei, con l’invasione dell’osso temporale e del nervo faciale, ed una conseguente osteomielite e la paralisi del nervo stesso, oltre alla diffusione setticemica
  • Questa forma grave è detta OTITE ESTERNA MALIGNA, colpisce soprattutto i soggetti anziani diabetici ed i pazienti immunodepressi
  • Costituisce una vera urgenza medica, che richiede l’ospedalizzazione e delle terapie sistemiche intensive. La mortalità è elevata (50 % circa), anche con dei trattamenti corretti

 

ONICOPATIA DA PSEUDOMONAS

Sono fondamentalmente 3 le cause di “unghie verdi” o unghie nere (green / black nail sindrome):

  1. pseudomonas aeruginosa
  2. candida albicans
  3. aspergillus

È una forma estremamente cronica che si propaga a tutte le unghie, difficile da curare. Per individuare l’agente causale si taglia un pezzetto di unghia e lo si mette in un terreno di coltura per la crescita batterica.

Lo Pseudomonas produce in questo caso enzimi proteolitici a livello delle unghie, aprendosi così una strada per penetrare più in profondità. Sono più colpiti i cuochi o persone che hanno spesso le mani a contatto con acqua od ambienti umidi.

 

FOLLICOLITE DA PSEUDOMONAS AERUGINOSA

Le infestazioni da Pseudomonas sono in genere presenti in acque, in particolare se calde, piscine ed acque termali (a casa anche le spugne possono veicolare l’infezione). Una volta scoperto un bacino in cui lo Pseudomonas si sia riprodotto largamente, è estremamente difficile riuscire a liberare l’impianto.

Caratteristiche della follicolite:

  • Eruzione pruriginosa di papule e papulo-pustole, eritematose e giallastre, dopo un breve periodo di incubazione (8-48 ore dall’esposizione). Si può localizzare in tutto il corpo, ma risparmia in genere collo e capo e predilige le zone di macerazione e quelle ricche di ghiandole apocrine (glutei, inguine, ascelle e seno)
  • Si associano talvolta dei sintomi generali (febbre non elevata, malessere e cefalea), congiuntivite, otite e mastodinia
  • L’evoluzione è abitualmente verso la guarigione spontanea in 8-15 giorni, le recidive sono possibili e sono di solito dovute a reinfezioni per un successivo contatto con l’acqua o gli oggetti contaminati

 

IDRADENITE ECCRINA PALMOPLANTARE

Colpisce soprattutto i bambini, viene sempre presa in luoghi pubblici (parchi acquatici, ecc…). È detta anche pseudomonas hot foot sindrome, è conosciuta da pochi anni come malattia a sè stante e si manifesta con gonfiore, calore ed un dolore intenso ai piedi, per cui i bambini faticano a camminare ed a stare eretti.

Le lesioni appaiono dopo poche ore dall’infezione, dal pomeriggio alla mattina seguente.

Il ricovero d’urgenza è inutile, perchè la guarigione è spontanea. Dolore e gonfiore sono dovuti al fatto che l’infiammazione delle ghiandole sudoripare è abbastanza profonda. Il quadro è abbastanza stereotipato. Può presentarsi, anche se più raramente, nelle mani.

 

ECTIMA GANGRENOSO

 

L’ectima gangrenoso è l’espressione di una sepsi generalizzata dopo un’infezione da Pseudomonas, rarissimamente insorge prima nella cute. La sede tipica è la zona perineale ed inguinale, oltre al cavo ascellare.

 

SOVRINFEZIONI di USTIONI ed ULCERE DA PSEUDOMONAS AERUGINOSA

La colonizzazione di ulcere della gamba ed ustioni da parte di Pseudomonas aeruginosa è frequente, soprattutto in ambiente ospedaliero. Favorita dalla macerazione e da un uso di antisettici ed antibiotici attivi soprattutto sui batteri Gram-positivi, è segnalata dall’odore fruttato caratteristico e dalla colorazione blu-verde del materiale di medicazione.

  • La sua presenza viene dimostrata con l’isolamento colturale in assenza di segni clinici di infezione, non impone dei trattamenti antibiotici sistemici massicci
  • In caso di un’infezione franca le lesioni si ricoprono di un essudato verdastro, con la comparsa o l’estensione dei fenomeni necrotici, una flogosi periulcerativa e l’aumento del dolore
  • Più di rado compare una vera e propria piodermite da Pseudomonas aeruginosa nella cute perilesionale, con delle lesioni vescicolo-pustolose od emorragiche che possono evolvere in ectima gangrenoso o dermo-ipodermite