Infezione batterica della pelle

Possiamo classificarle in tre modi:

  • Dal punto di vista eziologico
  • Dal punto di vista della profondità della lesione

In questo caso si va dalle lesioni più superficiali che toccano lo strato corneo od al massimo granuloso (impetigine), fino a quelle più profonde (ectima, erisipela, celluliti o ipodermiti, fascite necrotizzante e gangrena, che è soprattutto sottocutanea ma viene classificata tra le dermoipodermiti infettive).
Per le infezioni profonde si possono avere delle forme localizzate (flemmoni ed ascessi) e delle forme diffuse (erisipela, ipodermiti, ecc…)

  • Dal punto di vista della struttura coinvolta

Tradizionalmente distinguiamo le infezioni cutanee batteriche in:

– ANNESSIALI: coinvolgono peli, capelli, ghiandole sebacee, ghiandole sudoripare ed unghie

– NON ANNESSIALI

 

IMPETIGINE

È una malattia infantile molto contagiosa, tipica delle stagioni estive che ne favoriscono lo sviluppo con il caldo e l’umidità. È prevalentemente stafilococcica ma anche streptococcica (soprattutto in passato): lo stafilococco è il più antibiotico-resistente, ma lo streptococco è quello che porta maggiormente alle conseguenze sistemiche gravi, come ad esempio la glomerulonefrite.

Un’impetigine non curata è la causa più comune di glomerulonefrite da streptococco: nei paesi poveri è frequente che le malattie, quali la scabbia, si impetiginizzino, portando alla glomerulonefrite seguita da insufficienza renale, ed infine alla morte.

L’impetigine si presenta con delle lesioni bollose con del liquido trasparente il quale, nel giro di poche ore, si intorbida e diventa giallo od addirittura scuro nel caso di un’impetigine streptococcica, in cui sono presenti anche le emazie. Queste bolle, che esitano in croste giallastre, vengono dette mieliceriche per la loro colorazione che ricorda il miele. Le zone colpite sono i glutei, la zona perineale e l’area perinasale, anche se la diffusione è spesso molto rapida. Il bordo periferico della chiazza è squamoso, come scollato, similmente a molte malattie di tipo bolloso come il pemfigo, una patologia autoimmune da anticorpi contro i siti di adesione tra le cellule. Nel caso dell’impetigine vengono prodotte le tossine da alcuni stafilococchi, che prendono il nome di dermolisine o esfoliatine, le quali rompono i siti di adesione intercellulari a livello dello strato granuloso e provocano uno scollamento del tutto simile a quello tipico delle malattie bollose autoimmuni.

Origine ed evoluzione della malattia

Quella indotta dallo streptococco ha un aspetto clinico con un inizio sempre peri-orifiziale della commessura labiale od a volte a livello delle coane, poi si estende in una maniera molto caratteristica: le lesioni sono ben circoscritte, eritematose e procedono lentamente con un andamento centrifugo. In una fase molto iniziale ci sono, in questa chiazza di eritema, numerose bolle a contenuto sieroso che diventa rapidamente giallastro ed esitano nella formazione di croste mieliceriche. Colpisce prevalentemente i soggetti in età pediatrica, ma possono essere frequentemente contagiati anche gli adulti o le persone anziane, in ambiti inter-familiari o nelle comunità scolastiche. Quando si sviluppa una forma d’infezione (come tutte le infezioni, qualsiasi sia l’organo colpito) c’è una riduzione delle difese immunitarie e/o c’è una carica batterica molto più alta del solito, spesso sono dei germi che non sono normalmente presenti sulla superficie del tessuto interessato e questo indica un difetto nelle difese immunitarie, che può essere molto marcato nelle immuno-deficienze, oppure semplicemente locale.

Possono comparire ulteriori bolle e croste mieliceriche per auto-inoculazione, ad esempio in bambini che toccandosi favoriscono la diffusione dei batteri che colonizzano particolarmente il volto e le mani, cioè le zone normalmente più esposte, anche se spesso l’esordio può avvenire a livello delle coane nasali. La fase della lesione vescico-bollosa è piuttosto fugace, per cui si vede l’eritema con le croste mieliceriche di colore brunastro se è particolarmente aggressiva. Questo colore delle lesioni cutanee può essere di natura pigmento-melanica, oppure pigmento-ematica (quando, per esempio, a seguito dell’infezione si sviluppa una flogosi secondaria del derma che provoca lo stravaso di qualche globulo rosso con il conseguente catabolismo dello stesso).

L’impetigine contagiosa può essere causata anche dallo stafilococco ed in questo caso è più frequente vedere un eritema che si sposta molto rapidamente verso la periferia, con uno scollamento residuo della lesione, perché lo stafilococco stesso produce delle tossine esfoliative che ledono l’epidermide negli strati più alti ed in quelli intermedi: questo provoca la formazione di una squama necrotica che viene spostata alla periferia man mano che l’infezione si estende, l’esordio si ha anche in questo caso a livello peri-orifiziale ed a livello delle regioni foto-esposte, e tramite l’auto-inoculazione si ha la massiva diffusione della malattia. Esistono spesso delle forme miste da streptococco e da stafilococco.

La flora microbica residente in questo caso ha perso le capacità di controllare l’infezione da parte di streptococchi e stafilococchi, pertanto si generano dei quadri clinici che in alcune circostanze, come nel lattante, possono diventare particolarmente aggressivi: è il caso della sindrome delle 4 S, dove SSSS = Staphylococcal Scalded Skin Syndrome, indica una Sindrome esfoliativa da stafilococco. Questa patologia ha un interessamento cutaneo molto diffuso, colpisce le regioni di piega (spesso si osserva nella parte posteriore del collo, dal quale si estende fino ad interessare il cuoio capelluto), si diffonde per via ematica e causa una febbre alta, una desquamazione con la formazione di un orletto periferico di avanzamento della lesione ed un eritema che si estende fino ad occupare tutta la superficie cutanea, ne risulta un quadro di eritrodermia infettiva, esfoliativa o di tipo settico. La diagnosi è importante perché dopo alcuni giorni l’interessamento da locale diventa generale, fino a provocare una sepsi vera e propria.

Terapia

Nelle lesioni limitate è sufficiente una terapia locale a base di antisettici od antibiotici locali, preferendo gli antibiotici come l’acido fusidico o gli antisettici come la clorexidina, il nitrato d’argento e la sulfadiazina argentica. Si consiglia di fare alla prima visita dal medico il tampone, confezionato in una busta sterile con un cilindro contenente un terreno di trasporto che in genere si chiama Stuart (è una gelatina che conserva i microbi vitali per 48 ore). Se l’impetigine è causata dallo Streptococco il medico prescrive una terapia antibiotica per evitare l’evoluzione in una glomerulonefrite, nel caso non si possa attendere l’esito del tampone una buona soluzione è somministrare amoxicillina ed acido clavulanico verso cui è sensibile lo Stafilococco (ricordiamo che è il più resistente agli antibiotici, mentre lo Streptococco è sensibile a tutto).

 

INTERTRIGINE STREPTOCOCCICA PERIANALE

È un’infezione dolorosa che può impedire la defecazione, causando stitichezza e sanguinamenti. Tipica anch’essa dei bambini, è causata nella maggior parte dei casi dalla Candida, ed in diversi casi dallo Streptococco Beta Emolitico di gruppo A.

 

DATTILITE BOLLOSA

Interessa il segmento distale delle dita ed è a eziologia prevalentemente streptococcica, piuttosto che stafilococcica. È caratterizzata dall’insorgenza, a livello di una o più dita, di una bolla circondata da un alone eritematoso. La diagnosi differenziale deve principalmente contemplare le ustioni, le infezioni erpetiche, ma anche l’epidermolisi bollose.

Spesso costituisce la manifestazione a distanza di un focus batterico (tipicamente faringeo) ed è osservata soprattutto nei bambini di età compresa tra i 4 ed i 6 anni.

 

PATERECCIO

È un’infezione del bordo ungueale detta perionissi batterica, causata generalmente dallo Staphylococcus aureus. Possono distinguersi tre tipi: superficiale, sottocutaneo e profondo.

 

ECTIMA

Non interessa più l’epidermide come le impetigini, bensì il derma profondo, portando spesso alla guarigione tramite la formazione di una cicatrice atrofica. Inizialmente è un’infezione di tipo bolloso ed eritematoso, ma rapidamente si ulcera e forma una crosta. Si sviluppa tipicamente sulle gambe (dal ginocchio in giù è la sua sede tipica) e colpisce prevalentemente le persone anziane che non hanno un’adeguata igiene personale (ad esempio i barboni).

 

LE FOLLICOLITI

Non tutte sono microbiche, ma in generale distinguiamo:

  • ostiofollicoliti, sono più superficiali
  • follicoliti più profonde

La maggior parte delle follicoliti microbiche è causata dallo Staphylococcus aureus.
Spesso la diagnosi per il medico è semplice da fare: si vede il follicolo del pelo che centra la lesione in maniera evidente, c’è l’eritema e c’è una pustola. Con l’evoluzione possono andare incontro, in qualche caso, ad ulcerazione. Le lesioni in genere sono multiple e distinte.
Le ostiofollicoliti sono il tipico esempio di come l’equilibrio della flora microbica dipenda da fattori ambientali, come il lavoro (ad esempio il contatto con oli minerali e chimici che virulentano lo stafilococco).

Quando la lesione follicolitica si approfonda, diventa necrotica e coinvolge il derma circostante, il quadro che ne risulta è quello del FORUNCOLO, che non è grave ma è molto doloroso. In questi casi, oltre alla terapia antibiotica, è utile fare un tampone, in quanto si sono sviluppati numerosi ceppi di Staphylococcus aureus Meticillina-resistenti (MRSA), che producono una tossina piuttosto pericolosa detta Leucocidina Panton-Valentine (PVL), responsabile di infezioni necrotizzanti, polmoniti spesso fatali e sepsi, soprattutto nei soggetti giovani. Un insieme di foruncoli che si raggruppano a formare una placca costituisce il FAVO, particolarmente pericoloso nei diabetici, nei quali può avere delle conseguenze setticemiche. Ci sono delle aree, come le natiche, in cui i foruncoli tendono a recidivare con più facilità.

A volte è facile riconoscere l’agente favorente di queste foruncolosi ricorrenti delle natiche, può esserci una familiarità diabetica o dismetabolica però spesso non si sa con precisione, non c’è una immunodeficienza che sostenga in maniera clamorosa la situazione clinica. Il quadro clinico è il seguente: c’è una placca infiltrata, centrata da una zona pustolosa che va rapidamente incontro ad una necrosi.

Il quadro del favo è più clamoroso: sulla placca infiammatoria non c’è solamente lo sbocco di una pustola, bensì di più pustole, è doloroso, a volte dà la febbre ed una linfadenite reattiva, la massa va incontro ad una colliquazione completa e, se si fa una pressione sufficiente, anche alla rottura ed all’ulcerazione con una fuoriuscita di liquido di colore giallastro, cioè il cencio necrotico. Una delle zone più colpite dai favi è la nuca.

Quando è interessata la regione della barba si parla di SICOSI.
L’interessamento dei follicoli della barba dà luogo alla formazione di pustole che possono unirsi in agglomerati più importanti, in placche di tipo infiammatorio che hanno la caratteristica di recidivare. Spesso alla base di questa infezione, a parte una scarsa igiene ed a volte un dismetabolismo, sono i peli incarniti, che rimangono trasversali. È più frequente nei neri rispetto ai bianchi ed è di difficilissima cura.

Follicolite da occlusione

È conseguente a fasciature strette fatte ad esempio con fogli di polietilene che impediscono la traspirazione della pelle: l’instaurarsi di un ambiente caldo e umido favorisce lo sviluppo di colonie batteriche.

Follicolite da GRAM-

In seguito alla somministrazione prolungata di terapie per l’acne (ad esempio tetracicline e macrolidi), si crea una selezione di microbi resistenti che prendono il sopravvento (la flora cutanea da GRAM+ è stata eliminata con gli antibiotici). In questo caso il giovane ragazzo sottoposto alla terapia antibiotica non solo non guarirà, ma andrà incontro ad un peggioramento che sarà causato da batteri quali Klebsiella, Proteus od Escherichia coli.

 

IDROSADENITE CRONICA SUPPURATIVA

Quando sono interessate le ghiandole sudoripare apocrine si crea il quadro della idrosadenite. Le aree cutanee in cui l’infezione si realizza sono le ascelle, la zona inguinale e quella inter-glutea.

È chiamata anche suppurativa perché la lesione da superficiale diventa sempre più profonda: la ghiandola sudoripara ha uno sbocco in superficie ma è situata in profondità a livello del tessuto adiposo, e così pure la placca infiammatoria, che tende inoltre alla colliquazione. Se evolve non si risolve naturalmente ed addirittura le placche possono unirsi tra loro dando dei quadri infettivi particolarmente clamorosi. La biopsia di un’infiammazione del genere dimostra che non è solo una ghiandola sudoripara apocrina: da lì parte l’infezione ma si estende a tutto l’apparato pilo-sebaceo, portandolo ad una flogosi e ad una disfunzione completa.

Questo tipo di idrosoadenite è chiamata anche ACNE INVERSA, ricorda l’acne perché da un punto di vista fisiopatologico è interessata l’unità pilo-sebacea.

In questi casi la terapia antibiotica deve essere affiancata a quella chirurgica, che prevede degli svuotamenti, spesso seguiti da innesti, per l’eliminazione completa dei focolai.

 

ERISIPELA

È un’ipodermite infettiva, ossia interessa il derma e l’ipoderma.

Quando la flogosi microbica interessa il tessuto sottocutaneo od il derma profondo genera diversi quadri clinici, uno dei quali è l’erisipela. Questa malattia infettiva è data generalmente dallo streptococco, si manifesta con una febbre elevata di tipo settico e colpisce soprattutto il volto e la gamba (ad esempio la gamba destra o sinistra, quindi è monolaterale, circoscritta, e colpisce soprattutto le donne con ulcere o flebopatie varicose), spesso è causa dello sviluppo di vescicole all’interno dell’orecchio.
Forma una placca infiammatoria con un arrossamento omogeneo che termina bruscamente a livello della cute sana dove c’è il cosiddetto “scalino”, il punto in cui si passa bruscamente dall’edema con l’eritema alla cute sana, le gambe sono la sede preferenziale dell’erisipela, ma a volte in soggetti anziani o debilitati (ad esempio in soggetti sottoposti ad una chemioterapia, in corso di neoplasia) può interessare aree molto vaste.

Essendo streptococcica, si cura facilmente con gli antibiotici, preferibilmente per via parenterale.
Può capitare che sulla superficie eritematosa liscia compaiano, se la flogosi è intensa, delle bolle e \ o delle vescicole che inizialmente sono liquide, poi diventano purulente e seccano in squamo-croste. Se questa forma di ERISIPELA BOLLOSA è relativamente superficiale, si risolve senza problemi, mentre se l’infezione è particolarmente aggressiva ed il soggetto è particolarmente debilitato (ad esempio in una neuropatia diabetica) le bolle possono diventare emorragiche, indicando così una necrosi profonda: quando si rompe la bolla per vedere cosa c’è sotto, si trova spesso un’infezione che oltre alla cute può prendere i tendini, in questo caso si ha la difficoltà di “restitutio ad integrum” della lesione e spesso (ma ormai non più come un tempo, grazie anche allo sviluppo delle tecniche chirurgiche) si è costretti a delle grandi demolizioni della parte lesa e, siccome le recidive sono frequenti, si può arrivare anche ad un’amputazione. Nel diabetico la necrosi del tessuto, favorita da una microvasculopatia, si localizza in una forma di gangrena vera e propria.

L’erisipela è la forma di ipodermite meno grave, ma è la più invalidante, in quanto spesso è recidiva e provoca delle elefantiasi (o linfedemi cronici deformanti), che sono assai gravi.
Nei bambini l’erisipela ha una particolarità: è spesso periorbitaria ed è causata dal Haemophilus influenzae. Quando invece l’infezione si approfonda, può essere dovuta a diversi microbi e non solo allo Staphylococcus aureus: cominciano a subentrare i batteri anaerobi, che sono i principali responsabili della gangrena, ed in particolare i Clostridi, la prima causa di gangrena gassosa.

 

 

DIFTERITE CUTANEA

È un’infezione tipicamente maschile, molto rara nelle nostre zone, si può contrarre in vacanza ai tropici o nei paesi dell’est. Il Corynebacterium diphteriae non è un batterio residente ma ai tropici è presente sulla pelle degli abitanti locali che hanno delle piccole abrasioni, ulcerazioni, eczemi, ecc… . Questo batterio è detto colonizzatore e produce una tossina che può essere letale anche in dosi minime (0,1 μg/kg). Una scarsa igiene personale e sociale contribuiscono al diffondersi della malattia, che raramente evolve in una difterite respiratoria. Si può manifestare anche in soggetti vaccinati e si trasmette per via sessuale, soprattutto tramite i rapporti oro-genitali. L’evoluzione è molto lenta, dura parecchi mesi, ed il batterio risponde molto bene alle penicilline ed ai macrolidi.

 

ERITRASMA

È molto più frequente nelle carnagioni scure (gli arabi, i neri o gli asiatici), è una malattia diffusissima nel mondo, poco sintomatica, che si esprime con la produzione di chiazze rosate spesso scambiate per micosi (sono moderatamente pruriginose e desquamanti). Colpisce prevalentemente gli adulti ed i diabetici, e le zone di elezione sono le ascelle e l’inguine, dove viene spesso scambiato per Tinea cruris: illuminando la zona con la LUCE DI WOOD, cioè una luce nera a raggi UV particolari, se fosse una micosi si vedrebbe un colorito verde-giallastro, mentre una forma microbica darebbe un colore rosato. La causa dell’eritrasma è da riscontrarsi nel Clostridium minutissimum. Non ha delle tendenze alla guarigione spontanea, pertanto è necessaria una terapia antibiotica (macrolidi o tetracicline) od antibatterica.

 

TRICOMICOSI ASCELLARE

È un’infezione batterica superficiale benigna che si localizza ai peli ascellari e, con una frequenza minore, a quelli pubici (si parla di tricomicosi pubica).
Non è un’infezione da funghi come il nome suggerirebbe, è dovuta infatti ai batteri Gram+ del genere Corynebacterium (soprattutto il Corynebacterium tenuis). La malattia si manifesta con dei noduli o delle concrezioni di colore giallo (il più frequente), nero o rosso (è più comune nei paesi tropicali), che circondano ed aderiscono al pelo, che appare ispessito. La cute del cavo ascellare è normale.

Il diverso colore può dipendere dalla diversa specie di Corynebacterium che determina l’infezione, oppure dalle modificazioni chimiche locali da lui indotte.
Talvolta la sostanza cementante che fa aderire i batteri al fusto del pelo può danneggiarlo, rendendo il pelo fragile e soggetto a delle rotture. Il sudore può colorarsi della tinta dell’infezione, macchiando gli indumenti dello stesso colore.

La malattia si manifesta sia nei climi temperati che in quelli tropicali, dalla pubertà all’età adulta, in entrambi i sessi ed in qualunque razza. Il fatto che sia osservata più negli uomini rispetto alle donne può essere messa in relazione all’abitudine femminile di radere i peli ascellari.

La tricomicosi ascellare è asintomatica: sono spesso il cattivo odore e l’eccesso di sudorazione ascellare i motivi che svelano la sua presenza.

La terapia di questa infezione si basa sulla pulizia con acqua e sapone e l’applicazione di benzoilperossido. Sono efficaci anche gli antibiotici quali la clindamicina e l’eritromicina, applicati localmente. La rasatura dei peli ascellari è uno strumento utile ad affrontare tale infezione.

 

CHERATOLISI PLANTARE SOLCATA

È una patologia frequentissima nei giovani sportivi od in soggetti che indossano delle calzature occlusive come quelle anti-infortunistiche, è costituita da lesioni che vengono scambiate per delle verruche a mosaico o delle micosi. Colpisce soprattutto gli spazi interdigitali e la pianta del piede, provocando delle vere e proprie erosioni della cute. I batteri responsabili sono generalmente i corinebatteri, i Dermatophilus congolensis ed i Kytococcus sedentarius, che sono tutti dei saprofiti della cute. È scarsamente dolente e pruriginosa. La terapia è antibiotica ed antisettica locale e, nei casi locali, antibiotica per via orale.

 

BROMIDROSI INTERDIGITO-PLANTARE

È un’affezione non rara, spesso cronica, che colpisce i soggetti dei sue sessi e di tutte le età, ma è più frequente in adolescenti e nei giovani adulti di sesso maschile. Il cattivo odore dei piedi che causa è intenso e nauseabondo, non a caso viene paragonato a quello di certi formaggi puzzolenti, in particolare il Munster dei Vosgi e il Graukase degli alpeggi tirolesi. Infatti il responsabile della sensazione olfattiva è il metantiolo, una sostanza chimica prodotta da varie specie di Corineformi aerobi del genere Brevibacterium presenti sulla cute umana e su alcuni formaggi. Anche il Micrococcus sedentarius produce vari tioli e tioesteri volatili e maleodoranti. Questo spiega perché la bromidrosi plantare si associ spesso ad un’iperidrosi, un’intertrigine interdigitale dei piedi ed una cheratolisi plantare solcata, delle affezioni in cui vi è una crescita patologica dei Corinebatteri residenti e probabilmente anche dei micrococchi.

Terapia: ci vuole un lavaggio dei piedi con il Betadine, si utilizza la Fucidin crema ed in caso non passi si procede ad un trattamento con la claritromicina.

 

PASTORELLA

È una zoonosi causata da batteri GRAM-, diffusa tra i soggetti anziani che hanno gli animali domestici. La più grave è la Pastorella pestis, ed è dovuta al morso / graffio del gatto o del cane. Recentemente sono stati descritti dei casi di donne con alcune ulcere delle gambe le quali, semplicemente in seguito al contatto con la saliva dell’animale, hanno sviluppato delle meningiti, delle endocarditi e delle complicazioni gravi a livello polmonare.