Gonorrea e sifilide nelle donne

INFEZIONI NON VIRALI DELL’APPARATO GENITALE FEMMINILE

Si classificano in tre gruppi di infezioni:

  • INFEZIONI BATTERICHE: sifilide, ulcera venerea, linfogranuloma venereo (è raro in Italia, ma è in aumento negli ultimi anni) e la gonorrea
  • INFEZIONI MICOTICHE: candidosi genitale (comune)
  • INFEZIONI PROTOZOARIE: Trichomoniasi genitale (comune)

Le malattie a trasmissione sessuale rappresentano un argomento di attualità incrementato negli ultimi anni, legato a vari fattori quali sicuramente la liberalizzazione dei costumi, l’aumento di rapporti promiscui, la possibilità di viaggiare e visitare paesi nei quali queste malattie hanno ancora un’elevata incidenza e questo ha come conseguenza l’aver portato anche in Italia questi ceppi batterici e virali.

 

INFEZIONE LOCALIZZATA GONOCOCCICA o GONORREA

Si tratta di una malattia interdisciplinare, in quanto interessa il ginecologo, il dermatologo, il microbiologo, l’urologo (solo in caso di rare complicanze), ecc… .

L’infezione gonococcica è un’infezione acuta a trasmissione sessuale che interessa le superfici muco-cutanee, inizialmente delle vie genito-urinarie, ma anche le vie ano-rettali e la faringe.
Caratteristica dell’infezione, sia nell’uomo che nella donna, è la secrezione purulenta dopo alcuni giorni ed inizialmente mucoide.
Nel sesso femminile è asintomatica ed è per questo che è importante il controllo e la prevenzione (ad esempio nel caso di rapporti con partner infetti), anche perché nella donna è più facile che una gonorrea non trattata porti a delle complicanze profonde, come degli ascessi ed un’infezione gonococcica disseminata.

CENNI STORICI

  • Nel 1886, in un piccolo trattato di malattie cutanee trovato in una mostra di antiquariato, si parlava di infezione gonococcica a livello delle mucose facendo riferimento ad un’eziologia virale, anziché batterica
  • Nel 1879, fu Albert Neisser a isolare per primo la Neisseria gonorrhoeae nel secreto purulento di pazienti affetti da blenorragia e nella congiuntiva dei neonati (di madri affette da gonorrea, abbastanza frequenti all’epoca)
  • Nel 1881, Karl Credè riuscì a correlare l’infezione alla congiuntiva dei neonati al parto da madri infette ed iniziò a scopo preventivo l’istillazione oculare di nitrato d’argento
  • Nel 1885, Eugen Fraenkel dimostrò l’eziologia gonococcica della vulvo-vaginite infantile legata prevalentemente a bambine che subivano degli abusi sessuali
  • Nel 1895, Ernest Wertheim dimostrò che l’infezione gonococcica può portare a varie complicanze

ETÀ: giovani sessualmente attivi, inoltre si ha un’infezione della congiuntiva nei neonati

SESSO: infezione sintomatica nei maschi

EZIOLOGIA: Neisseria gonorrhoeae o Diplococco Gram-

INCIDENZA: in Italia è una patologia sottostimata per vari motivi:

  • Autoprescrizione dei farmaci, i pazienti in soggezione verso il medico iniziano delle terapie antibiotiche da soli ed il medico non può informare il sistema sanitario della presenza della malattia
  • Prescrizione del farmaco senza il controllo del laboratorio da parte dei medici di famiglia e degli specialisti, si fa la diagnosi di uretrite senza specificare l’infezione ed entrare nell’analisi statistica
  • Carenza di notifica anonima di queste malattie (è difficile in ospedale, per l’obbligo di notifica)

TRASMISSIONE: via sessuale od il neonato è esposto a delle secrezioni infette durante il parto. Ci sono stati alcuni casi di trasmissione non sessuale:

  • Nel 1972 una donna sottoposta ad inseminazione artificiale contrasse una cervicite gonococcica a causa del liquido seminale di un donatore infetto. Naturalmente i controlli odierni sono maggiori
  • Nel 1984 un bambino contrasse un’orofaringite gonococcica ingerendo una coltura di gonococco su un terreno agar cioccolato della madre biologa
  • Nel 1984 in un ospedale militare un soldato contrasse l’infezione utilizzando il pappagallo di un paziente infetto

Ma la trasmissione non sessuale è molto rara, anche perché la Neisseria ha una sopravvivenza minima extracellulare.

GEOGRAFIA: ubiquitaria

Ogni dieci anni la Sorveglianza Nazionale fa delle osservazioni statistiche per mettere in evidenza la presenza di malattie a trasmissione sessuale in Italia. È importante osservare, ad esempio, che le patologie più frequenti sono i condilomi acuminati da HPV, mentre l’infezione gonococcica è sottostimata.

PERIODO D’INCUBAZIONE: nel sesso maschile, per questioni anatomiche, è molto rapida, da 24-48 ore a 4-5 giorni (il 90 % dei maschi sviluppa un’uretrite a 5 giorni dall’esposizione), nel sesso femminile è più lenta e spesso si associa ad una flora batterica mista, nel 75 % delle donne è asintomatica.

SINTOMI CUTANEI: sono diversi negli uomini e nelle donne, ma caratteristici sono la secrezione uretrale, la difficoltà nella minzione (disuria), la secrezione vaginale, il dolore pelvico profondo o lombare, il sangue nelle feci e la faringite.

 

ESAME OBIETTIVO dei GENITALI ESTERNI

MASCHILE

  • uretrite
  • secrezione uretrale da scarsa e chiara a purulenta e copiosa
  • edema del prepuzio o del pene
  • balanopostite con una secrezione sotto il prepuzio nei maschi non circoncisi
  • balanite nei maschi circoncisi
  • possibili (rare) complicanze come l’infezione delle ghiandole sebacee parafrenulari di Tyson, dei dotti paraureterali, delle ghiandole del Littrè, del tessuto subepiteliale e periuretrale dell’uretra, dei dotti e delle ghiandole del Cowper

Si tratta di un processo infettivo completo se non viene trattato rapidamente.

FEMMINILE

  • edema periuretrale
  • uretrite
  • secrezione purulenta della cervice, ma non una vaginite (grazie alla flora batterica che non permette l’instaurarsi dell’infezione, anche se questo non è presente in età prepuberale e si può sviluppare una vulvo-vaginite)
  • ascesso della ghiandola del Bartolini (o bartolinite, è una complicanza acuta da non sottovalutare, insorge se non viene trattata).

Ghiandola di bartolini,bartolinite

GENITALI INTERNI

Se l’infezione gonococcica non viene diagnosticata, non viene trattata o viene trattata non adeguatamente, presenta delle complicanze:

UOMO: (sono più rare perché è sintomatico) prostatite, epididimite, vescicolite e cistite
DONNE: (sono più frequenti) malattia infiammatoria pelvica con segni di peritonite, endocervicite, endosalpingite ed endometrite

Queste complicanze possono portare ad un’infertilità, ma sono molto rare in Europa.

SEDI DI INFEZIONI

  • Mucosa urogenitale
  • Regione anorettale (nelle donne e negli uomini omosessuali) con una proctite dolorosa ed una secrezione purulenta
  • Orofaringe (nelle donne e negli uomini omosessuali) con una faringite ed un eritema
  • L’occhio, più raramente, con una congiuntivite contratta nel momento del parto dal neonato. C’è un’abbondante secrezione purulenta che può essere complicata dall’ulcerazione e dalla perforazione corneale

 

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Di fronte ad una diagnosi di probabile infezione gonococcica è importante fare una diagnosi differenziale, anche se il quadro è molto caratteristico e le indagini di laboratorio sono facili e specifiche.

In ogni caso, vi sono patologie che presentano quadri simili:

  • Uretrite da Chlamydia trachomatis
  • Uretrite da Ureaplasma urealyticum
  • Uretrite da Trichomonas vaginalis
  • Sindrome di Reiter

Come si giunge alla diagnosi di infezione gonococcica?

Innanzitutto, il sospetto clinico deve sempre essere confermato con la dimostrazione dell’agente patogeno, come per ogni malattia infettiva.
Ci sono alcune linee guida da osservare, precedute ovviamente dall’anamnesi, in quanto a seconda del rapporto che il paziente ha avuto, il medico sa dove effettuare il prelievo.

La ricerca deve essere effettuata sul materiale prelevato:

  • dall’uretra e dalla faringe (nel maschio eterosessuale)
  • dall’uretra, dalla faringe e dal retto (nel maschio omosessuale)
  • dal canale cervicale, dall’uretra, dal retto e dalla faringe (nella donna)
  • dalla vagina, dall’uretra, dal retto e dalla faringe (nella bambina)
  • dal sacco congiuntivale (in entrambi i sessi)

Gli esami da eseguire sul prelievo sono principalmente due:

  • Ricerca microscopica diretta del gonococco responsabile della secrezione purulenta

Si fa un prelievo con una spatolina nella sede dove vi è il secreto purulento, si striscia su un vetrino, lo si fa essicare 30 secondi sulla fiamma di Bunsen, lo si copre con qualche goccia di blu di metilene o di Gram, si lava per qualche secondo, si asciuga e si guarda al microscopio. Si tratta di un’indagine molto rapida e semplice.
È molto utile in caso di uretrite anteriore acuta maschile perché i diplococchi si localizzano principalmente a livello del citoplasma dei leucociti polimorfonucleati. Nel sesso femminile la flora batterica è mista ed è fondamentale effettuare anche un esame colturale, mentre nell’uomo è scarsa e l’esame colturale si fa solo qualora l’esame al microscopio è negativo.

 

  • Esame colturale

Se la ricerca microscopica è negativa od è positiva, ma non si tratta di uretrite anteriore acuta maschile, si esegue una coltura.
Il terreno usato comunemente è l’agar-sangue-cioccolato ed in circa 48 ore si ha la crescita della Neisseria che si identifica isolandola e colorandola con la colorazione Gram.

Successivamente, il microbiologo procede alla ricerca della produzione di β-lattamasi (è un test alla cefalosporina cromogena) e con l’esecuzione dell’antibiogramma per accertare, in questo modo, delle eventuali resistenze a farmaci come la penicillina o le cefalosporine. Questi ceppi sono stati isolati negli Stati Uniti. Nella diagnostica la metodica ELISA non è considerata molto attendibile, quindi non è molto utilizzata (è la ricerca diretta del gonococco nelle secrezioni).
Quando viene sospettata un’infezione gonococcica, è bene che il medico proponga anche degli accertamenti per la sifilide e per l’infezione da HIV.

Quale è il motivo della comparsa di una secrezione muco-purulenta?

Il Gonococco ha un’affinità maggiore per l’epitelio colonnare (presente nell’uretra), ed una minore affinità per gli epiteli stratificati e squamosi, quando il gonococco penetra tra le cellule epiteliali a livello dell’uretra, causa un’infiammazione della sottomucosa con un richiamo sempre maggiore di polimorfonucleati.
Inizialmente c’è una secrezione mucoide, poi la secrezione diventa mucosa, muco-purulenta ed infine francamente muco-purulenta in base al numero di polimorfonucleati.

 

TERAPIA

È interessante osservare ciò che riporta un trattato del 1886 sulla terapia alla gonorrea:

  • CURA MEDICAMENTOSA INTERNA

Riguarda la somministrazione al paziente di sostanze balsamiche (balsamo di Copaive, balsamo del Tolù e del Perù, olio di sandalo e pepe sotto forma di polveri).
Queste sostanze però davano degli effetti collaterali spiacevoli: inappetenza, eruttazioni, vomito, diarrea, irritazioni renali, urticaria balsamica, albuminuria ed ematuria

  • CURA MEDICAMENTOSA ESTERNA

Si applicavano direttamente sull’uretra dei medicinali stringenti o dei disinfettanti (sali di zinco, permanganato di potassio, acetato di zinco, acido tannico, sottonitrato di bismuto e solfato di zinco con l’acetato di piombo)

  • CURA ABORTIVA

Consisteva in iniezioni di forti soluzioni di nitrato d’argento (2-3 %), erano possibili delle reazioni flogistiche secondarie. Sono degli strumenti usati per distillare i medicinali rispettivamente nell’uretra maschile, nell’uretra femminile e nel retto.
Oggi la terapia è molto rapida, semplice e si basa sulle linee guida internazionali.

Si parla di una terapia per la gonorrea non complicata (cioè non per la IGD, od infezione gonococcica disseminata, o setticemia gonococcica). Si basano sulla somministrazione di specifici farmaci. Gli americani dividono la terapia in base al peso del paziente.

Gonorrea uretrale-endocervicale-rettale

  • Adulti e bambini di peso ≥ 45 Kg:
  • Ceftriaxone, 250 mg per via intramuscolare in dose singola
  • Cefixime, 400 mg per bocca in dose singola
  • Sectionomicina, 2 g per via intramuscolare in dose singola
  • Ciprofloxacina, 500 mg per bocca in dose singola
  • Ofloxacina, 400 mg per bocca in dose singola

Gli ultimi due sono chinolonici e sono controindicati in gravidanza, durante l’allattamento ed in età pediatrica.

  • Bambini di peso < 45 Kg:
  • Spectinomicina, 40 mg / kg fino alla dose massima di 2 g per via intramuscolare, in dose singola
  • Ceftriaxone, 125 mg per via intramuscolare in dose singola

Sono dei farmaci più tollerati in età pediatrica.

Infezione gonococcica faringea

  • Ceftriaxone, 250 mg per via intramuscolare in un’unica somministrazione
  • Ciprofloxacina, 500 mg per bocca in un’unica somministrazione

Questi non sono tutti i farmaci utilizzabili, ma quelli più efficaci in ordine di importanza dall’alto al basso.

A volte, l’infezione gonococcica si associa ad un’infezione da Chlamydia (è un’infezione mista). I protocolli internazionali dicono di associare gli esami per la Chlamydia, qualora un paziente abbia la gonorrea. Se non risulta possibile svolgere ulteriori esami (il tampone per quest’ultima infezione è più fastidioso soprattutto per l’uomo), è consigliato svolgere delle terapie per la gonorrea ed un’ipotetica infezione da Chlamydia. Questo perchè sono state individuate delle infezioni miste da Gonococco e da Chlamydia.

Si è visto, infatti, che i pazienti affetti da gonorrea e curati con il Rocefin (Ceftriaxone), ad esempio, dopo una settimana presentavano nuovamente una secrezione. Questo perché le infezioni gonococciche hanno un’incubazione rapida (2-7 giorni), mentre le infezioni da Chlamydia hanno un’incubazione anche di 21 giorni. Per la Chlamydia la terapia è la Doxiciclina, 100 mg per bocca, due volte al giorno per 7 giorni.

Oftalmia da gonococco

  • Nel neonato:
  • Ceftriaxone, 25-50 mg / Kg fino ad un massimo di 125 mg per via endovenosa o per via intramuscolare, in una sola volta
  • Nell’adulto:
  • Ceftriaxone, 1 g per via intramuscolare in una singola somministrazione

 

FOLLOW UP

Si controlla dal punto di vista clinico e colturale il paziente in settima giornata ed in caso di insuccesso terapeutico il secondo trattamento va eseguito dal medico basandosi sui risultati dell’antibiogramma (in realtà l’antibiogramma viene eseguito dai laboratori subito, già dal primo trattamento).
Molte volte le infezioni dopo il trattamento sono correlate più ad una reinfezione piuttosto che ad un fallimento terapeutico. Oppure la sintomatologia persiste in quanto non si trattava di un gonococco, ma di un altro microrganismo (ad esempio un’uretrite da Chlamydia trachomatis) a causa di una diagnosi sbagliata, se il medico non si è rivolto al laboratorio.

CONCLUSIONI

 Le donne con l’infezione cervicale, endometriale o tubarica asintomatica e gli uomini con la gonorrea rettale o la faringea asintomatica corrono maggiormente il rischio di presentare delle gravi complicanze, come la IGD.
Essenziale è identificare e trattare i pazienti asintomatici o con sintomi minimi, per evitare complicanze o la trasmissione della malattia.

 

SIFILIDE

Si tratta di una malattia a trasmissione sessuale, il cui agente eziologico è il Treponema pallidum. Raramente si osservava la trasmissione congenita madre-figlio (ora non si riscontra più) e la trasmissione attraverso gli oggetti contaminati.
Il periodo di incubazione è mediamente di tre settimane, poi insorge il sifiloma primario.

SIFILIDE PRIMARIA

Il sifiloma primario, o sifilosclerosi, che insorge dopo il periodo d’incubazione, si presenta sempre nella sede di penetrazione del Treponema.
Il sifiloma si presenta all’inizio come una piccola papula rotondeggiante, di colorito rosso, lievemente infiltrata, che lentamente si ingrandisce fino a raggiungere le dimensioni definitive di circa un centimetro di diametro. L’elemento appare come un nodulo di colorito rosso scuro, di consistenza papiracea, superficialmente eroso, di solito indolente alla palpazione. È importante sapere che la regione del nodulo è ricca di Treponemi, quindi è altamente contagiosa in caso di un rapporto sessuale non protetto.

Normalmente è un nodulo unico, ma si può osservare l’insorgenza di più noduli (2-3) dovuti ad un’auto-inoculazione nella settimana dopo il contagio (è frequente) o ad inoculazioni multiple al momento del contagio (raramente).
È importante ricordare che dopo circa 7-10 giorni compare una linfoadenopatia satellite, con dei linfonodi duri e non dolenti alla palpazione e prevalentemente monolaterali.

Quindi, la sifilide primaria è caratterizzata da un sifiloma e dopo massimo 15 giorni da una linfadenite satellite.
Il sospetto clinico deve essere confermato dalla diagnosi.

Non si usa quasi più il microscopico diretto in campo oscuro (è un microscopio con un condensatore paraboloide ad un ingrandimento di 400X – 450X), non perché non sia utile, ma perché è costoso. In ogni caso si utilizza su un prelievo di Treponemi a livello renale.
Oggi ci sono dei TEST SIEROLOGICI per dimostrare la presenza nel sangue di anticorpi specifici, od antilipoidei od antitreponemici.
Gli esami in sospetto di sifilide sono due, da fare insieme: il VDRL o RPR (è un esame aspecifico che non dà la certezza di diagnosi, da solo) ed il TPHA.

L’FTA-Abs è un esame altamente specifico di conferma nel caso i risultati dei due precedenti esami non coincidano con i sintomi od i segni del paziente. Se esso è positivo c’è sicuramente la sifilide, anche se non è in atto (sifilide latente) od è stata curata in passato senza averne coscienza con degli antibiotici per le infezioni generali che hanno provocato la mancata comparsa dei segni.

 

 

TERAPIA PER LA SIFILIDE PRIMARIA

Oggi si cura molto bene, un tempo (vent’anni fa) si utilizzava la sierologia con la penicillina (ad esempio una fiala al giorno per quattro settimane), poi si è visto che l’importante è bloccare la diffusione dell’infezione treponemica, quindi bisogna utilizzare un farmaco treponemocida.

  • Adulti

Resta sempre come farmaco di prima scelta la

  • Penicillina-benzatina 2.400.000 di UI (sono le unità internazionali) per via intramuscolare, a monosomministrazione

Se c’è un’allergia alla penicillina si passa alla famiglia delle tetracicline:

  • Doxociclina 100 mg per bocca, per 2 / giorno per 2 settimane, oppure
  • Tetraciclina 500 mg per bocca, per 4 / giorno per 2 settimane

Se c’è un’intolleranza alle tetracicline si somministrano i farmaci della famiglia dei macrolidi, come:

  • Eritromicina 500 mg per bocca, per 4 / giorno per 2 settimane

Da alcuni studi condotti si è visto che si può somministrare anche:

  • Azitromicina 2 g per bocca una sola volta
  • Ceftriaxone (che abbiamo già visto per la gonorrea) 1 g per via endovenosa od intramuscolare, per 1 / giorno per 10 giorni
  • Bambine (abuso sessuale)
  • Penicillina-benzatina 50.000 UI / kg per via intramuscolare, fino alla dose massima di 2.400.000 UI una sola volta
  • Donne gravide
  • Penicillina-benzatina 2.400.000 UI per via intramuscolare, una sola volta

Se c’è un’allergia alla penicillina si somministra

  • Eritromicina 500 mg per bocca, per 4 / giorno per 2 settimane

L’eritromicina è considerata meno efficace degli altri farmaci e va somministrata solo quando c’è un adeguato follow-up. Negli Stati Uniti l’eritromicina non viene considerata un trattamento di prima scelta nella sifilide primaria in gravidanza, mentre è utilizzata in Italia.

 

SIFILIDE SECONDARIA

Ci sono delle manifestazioni a livello genitale che insorgono se il paziente non cura la sifilide primaria, perché il sifiloma primario, dopo un periodo di tempo, regredisce spontaneamente e questo peggiora la situazione, perché il Treponema segue la via ematica e dopo 3-6 mesi compare la sifilide secondaria.

È caratterizzata da tre tipi di manifestazione:

  • Sifiloderma eritematoso (“a roseola”, è un’eruzione composta da un gran numero di macule di colorito roseo di alcuni millimetri, piane, rotondeggianti od ovali, a limiti sfumati, non desquamanti, sono localizzate soprattutto al tronco ed alle superfici flessorie degli arti superiori)
  • Sifiloderma papuloso (sono delle eruzioni di papule lenticolari, di color rosso rameico, con dei bordi netti ed indolenti, sono disseminate sulla superficie cutanea, soprattutto a livello palmo-plantare ed in regione genitale e perianale)
  • Condilomi piani (non sono da confondere con i papillomi del Papilloma virus), si localizzano più comunemente alla regione anogenitale, quindi anche in sede vulvare, al cavo orale e si possono osservare su qualsiasi superficie corporea umida, come le pieghe, in sede vulvare si presentano in genere come papule che possono evolvere in noduli o placche di consistenza molle, piatte, la cui superficie spesso si erode per dei fenomeni di macerazione. Le lesioni diventano talvolta vegetanti e gemono una sierosità ricca di treponemi

DIAGNOSI

Il sospetto clinico è confermato dalla ricerca del Treponema pallidum nelle lesioni mediante l’esame microscopico diretto in campo oscuro, i condilomi piani sono infatti particolarmente ricchi di treponemi.

Test sierologici: VDRL o RPR, TPHA ed FTA-Abs sono positivi nei pazienti affetti dai condilomi piani.

 

TERAPIA

I farmaci utilizzati sono gli stessi, ma i tempi della terapia sono prolungati.

 Adulti

  • Penicillina-benzatina 2.400.000 UI per via intramuscolare, una volta alla settimana per 3 settimane

Se c’è un’allergia alla penicillina si passa alla famiglia delle tetracicline:

  • Doxociclina 100 mg per bocca, per 2 / giorno per 4 settimane oppure
  • Tetraciclina 500 mg per bocca, per 4 / giorno per 4 settimane

Se c’è un’intolleranza alle tetracicline si somministrano i farmaci della famiglia dei macrolidi, come:

  • Eritromicina 500 mg per bocca, per 4 / giorno per 4 settimane
  • Bambine (abuso sessuale)
  • Penicillina-benzatina 50.000 UI / kg per via intramuscolare, fino alla dose massima di 2.400.000 UI una volta alla settimana per 3 settimane
  • Donne gravide
  • Penicillina-benzatina 2.400.000 UI per via intramuscolare, una volta alla settimana per 3 settimane

Se c’è un’allergia alla penicillina si somministra

  • Eritromicina 500 mg per bocca, per 4 / giorno per 4 settimane