Carcinoma basocellulare

I tumori della pelle non melanotici sono una patologia in continuo aumento.
E’ uno dei tumori più frequenti nell’uomo ed incrementa del 3-8 % annuo, secondo le statistiche americane. Ha un’incidenza, nel mondo anglosassone, di circa 600’000 nuovi casi all’anno. Di questi, 500’000 sono carcinomi basocellulari, 100’000 sono invece dei carcinomi squamocellulari. La curva relativa al sesso maschile e quella relativa al sesso femminile sono corrispondenti.

 

CARCINOMA BASOCELLULARE

E’ il più frequente tumore della pelle non melanotico. E’ un tumore in grandissimo aumento, soprattutto nelle fasce giovanili. Questo tumore è dovuto soprattutto alla forte esposizione ai raggi UV.

Sulla base di studi europei è stato registrato un aumento dei casi soprattutto nei Paesi del Nord, proprio perchè oggi è più facile recarsi in Paesi tropicali in vacanza, anche in estate: bisogna pensare ai fototipi 0 e 1, che vanno incontro ad ustioni solari imponenti. La “campagna contro il sole” è cominciata in Australia perchè gli australiani sono di origine anglosassone, quindi sono dei fototipi chiarissimi, ed hanno avuto, negli ultimi anni, un aumento spaventoso dei melanomi, con un costo sociale e sanitario elevatissimo.
Venti o trenta anni fa, il dermatologo osservava il carcinoma spinocellulare in individui fotoesposti per motivi professionali (chi lavorava in mare, chi all’aria aperta, chi era agricoltore), quindi si aveva un rapporto maschi : femmine di 3 : 1. Ora si ha un ugual numero nei maschi e nelle femmine, in più si osserva l’abbassamento dell’età d’insorgenza, proprio perchè la fotoesposizione intensa comincia fin da bambini.

Le nuove regole australiane suggeriscono di non esporre i bambini prima dei 6 anni d’età.
Infatti sembra che l’ustione solare intensa, soprattutto nel bambino, ma anche in individui giovani, sia un importante fattore di rischio per l’insorgenza di melanomi, che sono dei tumori molto più aggressivi di quelli citati fino ad ora, poiché metastatizzano velocemente.
Ad ogni modo l’incremento di questi tumori provoca un costo sanitario-sociale rilevante: nel 2010 sono stati svolti ben 4000 interventi fra carcinomi, melanomi e lesioni pre-maligne.
Il carcinoma basocellulare è molto meno aggressivo del carcinoma squamocellulare, ma comunque è molto aggressivo localmente.
Ciò implica delle resezioni ampie se la diagnosi è tardiva, con dei problemi ricostruttivi.
L’epidemiologia è sempre la stessa: nei caucasici di cute chiara, soprattutto in età adulta, anche se sono sempre più numerosi i casi giovanili, e si ha una maggiore incidenza nei maschi, anche se si sta tendendo alla parità.

L’eziopatogenesi è simile a quella del carcinoma spinocellulare:

  • radiazioni UV
  • radiazioni ionizzanti
  • alcuni agenti chimici
  • microtraumatisimi, che nel carcinoma spinocellulare franco non sono rilevanti
  • lesioni cicatriziali (come le cicatrici da ustione)
  • alterazioni genetiche spontanee dovute ad eventi precedenti: p53, come nel carcinoma spinocellulare, e PTCH, che invece è esclusivo e tipico del carcinoma basocellulare

 

ALTERAZIONE GENETICA INTERESSATA NELLA SINDROME DI GORLIN-GOLTZ

In tale sindrome è stata individuata l’alterazione genica di PTCH, che è passata da padre a figlio. Tuttavia, questa alterazione si ritrova anche nel carcinoma basocellulare sporadico.
PTCH codifica per una proteina trans-membrana che forma un complesso con la proteina codificata da un altro gene detto SMUTNE. PTCH è il recettore per una proteina solubile: sonic-HEDGEHOG. In ambito fisiologico, la proteina sonic-HEDGEHOG lega PTCH, liberando così SMUTNEB, che attiva alcuni fattori di trascrizione nucleare, che sono GL1 e GL2. Questi portano alla proliferazione dei cheratinociti del follicolo pilifero.

Se PTCH è alterato, SMUTNEB è sempre attivo ed attiva costitutivamente GL1 e GL2, dando luogo a vari effetti:

  • GL1 attiva la proliferazione dei fibroblasti ed attiva le metalloproteasi, quindi favorisce la diffusione di cloni alterati perchè queste ultime favoriscono la distruzione della matrice connettivale
  • GL2 aumenta l’espressione di bcl-2, un gene antiapoptotico

Di conseguenza ci sono dei cheratinociti in continua replicazione che non vanno in apoptosi. Nelle cellule del carcinoma basocellulare è stata identificata anche la mutazione di p53, sempre dovuta alla transizione citosina-timina (p53 è mutata nel 56 % dei carcinomi basocellulari e nel 65 % di questo 56 % è dovuto alla transizione citosina-timina).
La mutazione di PTCH e la mutazione di p53, nel carcinoma basocellulare, sono date dai raggi UV.

Le cellule del carcinoma basocellulare, a differenza delle cellule del carcinoma squamocellulare, non vanno mai incontro ad una differenziazione, sembrano delle cellule dello strato basale (basalioidi) e formano degli aggregati intraepidermici che tendono poi ad infiltrare i piani più profondi (come avviene nel carcinoma spinocellulare).
La caratteristica peculiare è che questi aggregati hanno in periferia delle cellule basalioidi disposte a palizzata.
Ciò permette di fare la diagnosi di carcinoma basocellulare.

 

FORME ISTOLOGICHE DI CARCINOMA BASOCELLULARE


Le forme istologiche sono diverse ed i quadri clinici sono:

  • il nodulo ulcerativo, che è il più comune
  • il quadro superficiale eritematoso
  • il quadro morfeiforme

Il nodulo ulcerativo inizia presentandosi come una piccola papula, del colore della cute, fissa. Poi la papula comincia a crescere. A differenza del carcinoma spinocellulare, che tende ad ulcerarsi subito, il carcinoma basocellulare rimane coperto dalla cute integra e si ha la presenza di numerose teleangectasie a coprire il nodulo.
A questo livello, il nodulo non dà fastidio al paziente, che tuttavia si preoccupa e si reca dal medico di base o dal dermatologo per un consulto.

Successivamente, come il carcinoma spinocellulare, tende ad ulcerarsi ed a riempirsi di materiale necrotico al centro. Quindi, perchè il paziente si reca in dermatologia? Perchè la lesione sanguina, si apre, si chiude… . Come il carcinoma spinocellulare, il carcinoma basocellulare è localmente aggressivo.

Linfonodi cervicali,collo,testa,viso,mandibola,tiroideiE’ molto importante la diagnosi istologica: un basalioma di una certa dimensione si può operare ed asportare senza problemi, mentre uno spinalioma richiede delle attenzioni maggiori, soprattutto per quanto riguarda l’ingrossamento di linfonodi del collo. La radioterapia non è molto utile per trattare questo tipo di tumore poichè, nonostante, inizialmente, modifichi il quadro, può lasciare alcuni punti non trattati che, successivamente, recidivano. Il carcinoma basocellulare nodulare può essere pigmentato e il medico fa una diagnosi differenziale con la cheratosi seborroica ed il melanoma.

 

Il quadro superficiale eritematoso si presenta come una macula di colore chiaro, di solito coperta da squamo-croste molto fini, ed ha dei bordi sfumati (a differenza del carcinoma di Bowen che invece presentava dei margini ben delimitati). Questa macula può essere confusa con una lesione infiammatoria, tuttavia la lesione carcinomatosa non guarisce mai. Col tempo tende a disepitelizzare, tuttavia non produce mai dei noduli e piuttosto tende ad infiltrarsi nella cute: c’è una crescita di tipo invasivo verso i piani profondi, con l’atrofia della parte superficiale. Nel quadro superficiale eritematoso la parte centrale è “incassata”: non ha mai una crescita esofitica.

Il carcinoma basocellulare morfeiforme è chiamato così perchè clinicamente assomiglia ad una lesione sclerodermica: aumenta la consistenza della cute, che è infiltrata, atrofica, si perdono completamente gli annessi ed il colore è simil-avorio. Quindi è una sorta di placca aumentata di consistenza, che tende pian piano a crescere.
L’asportazione, una volta fatta la diagnosi, è particolarmente difficoltosa perchè i margini sono poco definiti. Sono tipiche le lesioni del viso, i pazienti che presentano queste placche e non sono affetti da sclerodermia devono suscitare un certo dubbio. Anche questo tipo di carcinoma tende col tempo ad ulcerarsi.

Le diagnosi differenziali sono:

per il nodulo ulcerativo

  • lo spinalioma
  • il melanoma nodulare sia amelanotico che pigmentato
  • il nevo dermico, se il nodulo è allo stadio iniziale
  • l’iperplasia sebacea, se il nodulo è allo stadio iniziale

per il quadro superficiale eritematoso

  • la cheratosi attinica, che però è più ipercheratosica
  • il morbo di Bowen, che ha dei contorni molto più definiti

La terapia è chirurgica, poiché per il carcinoma basocellulare, la radioterapia non è efficace ed è difficile che un paziente arrivi ad averne bisogno: in generale si riesce ad asportare bene.