Brufoli e acne giovanile

L’acne è la dermatosi più frequente.
Colpisce il 60 % della popolazione in un qualche momento della vita, più che altro gli adolescenti e sono più colpite le donne. L’epoca di comparsa generalmente è intorno agli 11 anni nelle ragazze ed ai 12 anni nei ragazzi. C’è poi un progressivo aumento della prevalenza tra i 10 ed i 18 anni ed una prevalenza massima tra i 17 ed i 19 anni.

L’acne tende a risolversi dopo i 20 anni, però, in una certa percentuale di soggetti, e le ragioni di questo non sono ancora note, tende a persistere (per un 12 % nelle donne ed un 3 % negli uomini affetti da acne).

In età adulta l’acne può rappresentare un quadro ad esordio adolescenziale, mai completamente risolto, si parla di ACNE PERSISTENTE, oppure di ACNE TARDIVA per i soggetti senza una pregressa storia di acne.

L’acne costa tantissimo, generalmente per chi ne è affetto, perché i pochi trattamenti sono considerati dei trattamenti farmacologici. Ci sono pubblicità, nella maggior parte dei casi assolutamente ingannevoli, per cui si pensa che sgrassando la pelle in superficie vada via l’acne che invece non c’entra, se non parzialmente, con l’iperseborrea. A volte si utilizzano dei prodotti sgrassanti che rendono poi impossibile l’utilizzo di prodotti farmacologici, che sono ulteriormente irritanti sulla pelle.

Le lesioni dell’acne sono:

  • Comedone aperto o chiuso
  • Papule
  • Pustole
  • Noduli

I comedoni o punti neri si possono associare alla presenza di microcisti, mentre le papule sono lesioni eritematose e possono sviluppare una componente pustolosa.
I noduli sono delle lesioni che compaiono per dei fatti infiammatori molto importanti, sono perilesionali. Sono di consistenza dura quando all’interno del nodulo non si sviluppa una raccolta, altrimenti la consistenza è quella di una raccolta di tipo colliquativo.

 

GRADING

La valutazione del grado di acne si può stabilire considerando:

  • tipo di acne

non infiammatorio, con microcisti o comedoni

– prevalentemente infiammatorio con papule, pustole o noduli

  • severità, che riguarda il numero di lesioni e l’estensione
  • mancata responsività a pregressi trattamenti
  • tendenza all’esito cicatriziale
  • coinvolgimento psicologico del paziente

Il grading serve al medico per decidere quale terapia scegliere e come valutarne la risposta. Generalmente si considera soprattutto la severità clinica dell’acne per fare il grading e si distinguono:

– ACNE LIEVE, comprende l’acne comedonica con comedoni e microcisti, oppure l’acne papulo-pustolosa, con poche papule e poche pustole di piccole dimensioni. Inoltra l’acne deve essere circoscritta al volto. Questo tipo di acne non consente al medico di intraprendere dei trattamenti sistemici.

– ACNE MODERATA, il paziente ha comedoni, papulo-pustole inferiori alle 10 unità, noduli non più di 5 ed un possibile coinvolgimento del tronco. In questo caso il medico è autorizzato a richiedere alcuni esami, che possono essere dei dosaggi ormonali per vedere se i livelli di androgeni sono normali o un’ecografia ovarica per verificare se i soggetti sono affetti da un ovaio policistico. Sono da considerare anche l’acne volgare in soggetti con un irsutismo costituzionale ed un’iperplasia surrenalica congenita.

– ACNE SEVERA, ci sono delle lesioni nodulari importanti accanto a comedoni, papule e pustole.

Acne fulminans

C’è una forma particolare di acne, ad insorgenza improvvisa, una forma grave, con delle lesioni infiammatorie molto importanti che possono evolvere in ulcerazioni, associate a sintomi sistemici (febbre, perdita di peso e coinvolgimento muscolo-scheletrico). Fortunatamente si tratta di una forma abbastanza rara.

Acne escoriata

È un acne lieve o moderata in cui la maggior parte delle lesioni cutanee sono prodotte dal grattamento. È dovuto alla tendenza, soprattutto negli adolescenti, a schiacciare ed irritare le lesioni e alcuni soggetti si rovinano proprio la faccia con cicatrici irreversibili.

Acne da farmaci

È dovuto soprattutto alla somministrazione di corticosteroidi sistemici, ma anche altri farmaci, come gli androgeni, gli steroidi anabolici, il litio (peggiora sia la psoriasi che l’acne) ed i farmaci alogenati. Queste sono associazioni certe e quindi questi farmaci nei soggetti acneici devono essere evitati, ma ci sono tanti altri farmaci per i quali l’associazione con l’acne è dubbia.

Acne conglobata

Giustifica un trattamento medico anche abbastanza invasivo con i retinoidi sistemici. Si osserva la confluenza di noduli in parte infiammatori, in parte colliquati. Questi soggetti hanno il viso sfigurato da queste lesioni particolarmente brutte da vedere.

 

Le cicatrici acneiche sono una componente importante per valutare la terapia che il medico deve prescrivere. Nell’ 11-14 % della popolazione adulta ci sono dei segni di pregressa acne. La quantità dei segni è molto importante.

A volte si creano delle depressioni, quindi delle cicatrici atrofiche, altre volte si formano delle cicatrici ipertrofiche od anche dei cheloidi con delle lesioni esotipiche. La presenza di cicatrici aggrava sicuramente l’impatto emotivo della patologia acneica. La gestione terapeutica dell’acne può prevenire l’esito cicatriziale, quindi è importante curare l’acne in modo appropriato.

Le variabili che intervengono nell’esito cicatriziale dell’acne sono soprattutto

  • terapia: più tardi si instaura la terapia, maggiori sono le probabilità che si formino le cicatrici
  • tendenza su base genetica a fare cicatrici
  • varietà clinica, estensione od escoriazioni che uno si provoca

 

EZIO-PATOGENESI

  • ipercheratinizzazione infra-infundibolare
  • iperplasia delle ghiandole sebacee ed iperseborrea
  • colonizzazione dell’annesso pilo-sebaceo da parte del Propionibacterium acnes
  • risposta immunitaria ed infiammazione

La cute è un organo endocrino, la cute produce ormoni ed esprime diversi recettori ormonali, in particolare esprime diversi recettori per gli androgeni e sono espressi sia sui cheratinociti che sui sebociti. Queste cellule rispondono alla stimolazione ormonale ed in particolare degli androgeni. Il ruolo degli androgeni è in parte noto ed in parte no. L’acne si presenta in un’età in cui i livelli degli androgeni aumentano ed è dimostrato l’effetto degli agenti anti-androgenici. Tuttavia, nella maggior parte dei soggetti si trovano dei livelli normali di androgeni, solo in alcuni sottogruppi gli androgeni sono aumentati.
Si pensa più che altro ad una diversa sensibilità agli androgeni, ad un aumento dei recettori a livello periferico dei cheratinociti e dei sebociti, un aumento dell’affinità recettoriale od un aumento del corredo enzimatico. Il livello ormonale sembra normale, ma è a livello periferico che compaiono numerose lesioni.

Il sebo è importante nella genesi dell’acne, anche se, sgrassare la pelle in superficie non ha nessuna utilità. È stato dimostrato che la quantità di sebo varia in funzione del grado di severità dell’acne, nell’acne severa viene prodotto più sebo. Le alterazioni del sebo riguarderebbero non solo la quantità, ma anche la qualità del sebo, per cui sarebbero prodotte delle sostanze nel sebo con un’azione pro-infiammatoria e favorirebbero la formazione di papule e comedoni.

Il cosiddetto teatro dell’acne è l’infundibolo del follicolo sebaceo. Il pelo è sottile, la ghiandola sebacea è molto sviluppata, i follicoli sebacei localizzati nel volto sono quelli dove non si vede il pelo che viene fuori. La zona critica è quella infra-infundibolo, cioè il terzo inferiore del follicolo del pelo, che ha delle lamelle cornee molto aderenti nei soggetti con l’acne. A questo livello c’è un’alterata differenziazione cellulare, un alterato indice mitotico e l’infra-infundibolo è rivestito dallo strato corneo, che fa come da tappo. Il contenuto della ghiandola sebacea non può riversarsi all’esterno e si formano dei comedoni o microcisti.

I fattori che inducono un’ipercheratinizzazione a livello dell’infra-infundibolo comprendono:

– fattori genetici, in parte legati al metabolismo dell’acido linolenico e della vitamina A

– aumento della responsività delle cellule dei dotti sebacei e dei cheratinociti infra-infundibolari agli androgeni

– il Propionibacterium acnes ha una parte nella produzione di sostanze ad attività pro-infiammatoria

Una volta che l’infra-infundibolo si chiude c’è la formazione di una sacca di sebo, che può essere chiusa (con la formazione di microcisti), oppure si forma un comedone aperto. Molto spesso si ha la fuoriuscita del materiale sebaceo, questo ha un effetto chemiotattico per le cellule infiammatorie e porta alla formazione della papula.

A questo punto entra in gioco il Propinobacterium acnes, un batterio anaerobio saprofita, assente prima della pubertà, che cresce nel sebo, ha proprietà immunostimolanti e la capacità di produrre i mediatori della flogosi acneica. Il sebo fuoriesce ed il batterio prolifera, a questo punto arrivano per primi i linfociti e con la rottura del follicolo c’è un’infiammazione perifollicolare, lo sviluppo di papule e pustole.

 

 

FATTORI DI RISCHIO

La famigliarità nell’acne conta abbastanza, la storia famigliare rappresenta un fattore prognostico importante sia per la possibilità di sviluppare l’acne, sia per la durata dell’acne. Non sono, però, stati identificati geni particolari associati all’acne.

Per quanto riguarda i fattori dietetici non ci sono dimostrazioni della relazione dieta-acne, ma è stata ipotizzata un’associazione del consumo di latticini o alimenti che contengono ormoni o fattori che influenzano gli ormoni androgeni contenuti nel latte, con lo scatenamento od il peggioramento dell’acne in soggetti predisposti. Veri e propri alimenti associati alla comparsa di acne non sono stati identificati.

Quello che è stato accertato è la relazione tra il fumo e la comparsa di acne, soprattutto nell’acne tardiva post-puberale. L’acne post-puberale colpisce il 25 % delle donne comprese tra 25 e 50 anni. È un acne che si localizza al mento, alle regioni temporali, alla rima mandibolare ed al collo, quindi ai margini del viso. Può essere legato anche all’utilizzo improprio di prodotti per il trucco.

I fumatori con un acne giovanile hanno una probabilità quattro volte maggiore di sviluppare l’acne in età adulta. Nei pazienti con acne i fumatori rappresentano il 70 %. Mentre per la dieta non ci sono associazioni stabilite, per il fumo, invece, è dimostrato il peggioramento dell’acne.

TERAPIA

L’acne va curata dal medico per evitare le cicatrici e perché ha un impatto emotivo molto importante. Si tratta, infatti, di soggetti adolescenti con un nesso psicologico e sociale adolescenziale, spesso c’è una riduzione dell’autostima, difficoltà relazionali, depressione, ansia e qualche volta balena anche l’idea del suicidio.
La qualità di vita nei soggetti con l’acne è decisamente diminuita, può essere paragonata a quella dei soggetti con l’asma o l’epilessia. Sembra che ci sia una riduzione dell’attività lavorativa nei soggetti acneici. Bisogna poi considerare l’esito cicatriziale, perché anche se l’acne non è invalidante, le cicatrici restano per tutta la vita e possono dare molto fastidio al paziente.

Nei soggetti con un acne molto grave, un acne conglobata, oppure un acne nodulo-cistica, il medico è autorizzato ad utilizzare dei farmaci importanti come l’isotretinoina orale. Questi soggetti al follow up mostrano un numero di cicatrici molto minore rispetto ai non trattati. L’isotretinoina orale riduce l’infiammazione e indirettamente il Propionibacterium acnes, riduce la produzione di sebo, la riduce anche nella cute normale e spesso questi soggetti, come effetti collaterali, hanno una cheilite, ovvero una secchezza congiuntivale.

I retinoidi topici normalizzano la desquamazione follicolare e riducono l’infiammazione. Essi rappresentano i farmaci di elezione soprattutto per l’acne microcistica e comedonica. Dato che questa componente c’è in tutte le forme di acne, i retinoidi vanno prescritti praticamente sempre.

Gli antibiotici/antimicrobici riducono il Propionibacterium acnes e riducono l’infiammazione. I retinoidi topici spesso si associano alla terapia locale dell’acne. Un farmaco di prima scelta è il benzoilperossido, che riduce il Propionibacterium acnes ed ha un’azione antisettica.

Il medico a volte  somministra ormoni in soggetti con alterazioni ormonali conclamate, come l’ovaio policistico. Oltre alla pillola ci sono gli anti-androgeni. In questo caso i farmaci riducono la formazione del sebo.

Attualmente sono presenti una serie di trattamenti di tipo chimico-fisico per l’acne che sono assolutamente efficaci e fanno risparmiare al medico i farmaci più impegnativi. Questi trattamenti comprendono il peeling, che consiste nell’applicazione sulla pelle di prodotti come l’acido glicolico, l’acido piruvico e l’acido salicilico, e consentono l’escoriazione forzata della cute a diversa profondità e la fuoriuscita del sebo contenuto all’interno del follicolo.

Le linee guida nella terapia dell’acne dicono che nell’acne lieve il medico utilizza soprattutto il retinoide topico associato eventualmente ad un antibiotico o ad un antisettico locale, nell’acne moderata si utilizza l’antibiotico per bocca e localmente il retinoide topico associato al benzoilperossido, infine per l’acne severa può essere utilizzata l’isotretinoina orale.