Carcinoma alla mammella

Il carcinoma alla mammella è un tumore che si forma nei tessuti del seno.
Il più frequente è il carcinoma duttale che inizia nel rivestimento dei dotti galattofori (sottili tubi che trasportano il latte dai lobuli della mammella al capezzolo).

Carcinoma alla mammella,tumore al seno,linfonodiUn altro tipo di cancro al seno è il carcinoma lobulare, che inizia nei lobuli della mammella (ghiandole mammarie).
Il carcinoma mammario invasivo è un tumore che si è diffuso dai dotti o lobuli del seno al tessuto normale circostante.
Il cancro al seno si verifica negli uomini e nelle donne, anche se il tumore alla mammella maschile è raro.

Il tumore al seno è il più frequente nelle donne, seguito da colon, polmone, stomaco e utero

Anatomia patologica di un seno femminile
Il seno di una donna matura è costituito da:

  • Tessuto adiposo;
  • Tessuto connettivo;
  • Migliaia di lobuli: delle piccole ghiandole che producono il latte.
  • Il latte di una madre che allatta passa attraverso piccoli dotti (tubuli) ed esce attraverso il capezzolo.

Come qualsiasi altra parte del corpo, il seno è costituito da miliardi di cellule microscopiche.
Queste cellule si moltiplicano in maniera ordinata: si formano delle nuove cellule per sostituire quelle morte.
Nel cancro, le cellule si moltiplicano in maniera incontrollata e quindi diventano troppe rispetto a quelle che ci dovrebbero essere.
Il tumore maligno al seno è vascolarizzato, cioè arrivano i vasi sanguigni che portano le sostanze nutritizie, l’ossigeno e permettono la crescita delle cellule tumorali.

 

Tipi di carcinoma alla mammella

Carcinoma duttale in situ
Il carcinoma duttale in situ (DCIS) è un cancro mammario non infiltrante in cui le cellule anomale sono contenute nella parete interna del dotto galattoforo (canale che serve per portare il latte al capezzolo).

Carcinoma duttale infiltrante
Il carcinoma duttale infiltrante è un cancro mammario in cui le cellule anomale originate nella parete interna del dotto galattoforo invadono il tessuto circostante.
Spesso i tumori invasivi sono ormono-dipendenti, cioè hanno i recettori per gli estrogeni.
Il carcinoma duttale infiltrante è multifocale, significa che si trova in più sedi dello stesso quadrante.
Si tratta di un tumore maligno molto aggressivo.

Carcinoma alla mammella triplo negativo
Il carcinoma triplo negativo è un cancro mammario in cui le cellule tumorali non hanno i recettori del progesterone, degli estrogeni e della proteina HER2/neu.
I tumori al seno triplo-negativi hanno una velocità di crescita e diffusione più rapida rispetto a molti altri tipi di cancro al seno.
Poiché le cellule tumorali non hanno alcuni di questi recettori, né la terapia ormonale, né i farmaci destinati a HER2 sono efficaci.
La chemioterapia può essere ancora utile e spesso è consigliata anche per la malattia allo stadio precoce, siccome riduce il rischio di recidive.

Carcinoma alla mammella infiammatorio
Il carcinoma mammario infiammatorio colpisce la cute causando un indurimento diffuso, ma non si sente un tumore alla palpazione.

Carcinoma alla mammella metastatico
Il carcinoma mammario metastatico è il cancro che si è diffuso oltre il seno provocando delle metastasi polmonari, ossee o al cervello.

Carcinoma alla mammella durante la gravidanza
Le donne alle quali è stato diagnosticato un tumore al seno durante la gravidanza devono affrontare il tremendo sforzo supplementare dovuto alla preoccupazione per la sicurezza del nascituro.

Carcinoma alla mammella occulto
Se ci sono le metastasi ai linfonodi ascellari, ma non si trova il tumore nel seno, il tumore si definisce occulto.

Altri tipi
I tipi meno frequenti di cancro al seno sono:

  • Carcinoma midollare;
  • Carcinoma tubulare;
  • Carcinoma mucinoso.

 

Carcinoma infiltrante o in situ?

In genere, i tumori al seno sono diagnosticati quando la massa tumorale si è diffusa dall’interno di un dotto o di un lobulo al tessuto mammario circostante.
Questi sono chiamati carcinomi mammari invasivi o infiltranti e sono suddivisi in tumori che hanno invaso i vasi sanguigni o linfatici e quelli che sono rimasti circoscritti al seno.

Alcuni tumori sono diagnosticati quando le cellule cancerose sono ancora all’interno di un dotto o di un lobulo.
Questi sono chiamati carcinomi in situ poiché le cellule tumorali crescono solo nel tessuto di origine.
Il carcinoma duttale in situ (DCIS) è il tipo più frequente di cancro invasivo della mammella e circa 1 nuovo caso su 5 di cancro al seno è DCIS.
Un carcinoma in situ è più facile da trattare e ha una prognosi migliore rispetto a un cancro infiltrante.

 

Classificazione

Ci sono tanti tipi di classificazione, se il medico non usa un tipo specifico, si adotta quello generico:
GX: Il grado non può essere valutato (grado indeterminato)
G1: Ben differenziato (grado basso)
G2: Moderatamente differenziato (grado intermedio)
G3: Scarsamente differenziato (grado alto)
G4: Indifferenziato (grado più alto)

Stadi 0 e primo (G1)
Questi stadi rappresentano l’individuazione precoce del cancro al seno.
Negli stadi 0 e 1, le cellule tumorali sono confinate in un’area molto limitata.

Secondo stadio e stadio 2A (G2)
Il cancro al seno allo stadio 2 è ancora nelle prime fasi, non c’è una prova che abbia cominciato a crescere o a diffondersi.
Il carcinoma mammario è ancora contenuto nell’area del seno e generalmente il trattamento dà ottimi risultati.

Stadio 3 A, B, C (G3)
Il cancro al seno al terzo stadio è considerato un cancro avanzato che invade i tessuti vicino al seno, per esempio i polmoni.

Stadio 4 (G4)
Il cancro al seno al quarto stadio indica che il cancro si è diffuso oltre il seno ad altre aree del corpo.

 

Presenza di recettori ormonali o HER2

Alcune cellule del carcinoma mammario hanno dei recettori che permettono a determinati tipi di ormoni o proteine di legarsi alla cellula tumorale. Sono i tipi di recettori per:

  • Ormoni. Gli esami su un campione di cellule del cancro al seno possono mostrare se contengono dei recettori ormonali per gli estrogeni (ormoni femminili).
    Nel complesso, circa 7 tumori su 10 al seno sono positivi per i recettori degli estrogeni (Er positivi). La terapia può bloccare gli estrogeni in questi tipi di cancro.
  • HER2. Alcune cellule del carcinoma mammario hanno dei recettori per una proteina conosciuta come HER2. Complessivamente circa 2 tumori alla mammella su 10 sono HER2-positivi.
    Un tumore che esprime dei livelli elevati di questi recettori è chiamato HER2-positivo.

 

Classificazione genetica

La maggior parte dei carcinomi al seno sono tumori di tipo luminale.
Le cellule tumorali luminali somigliano alle cellule dei tumori al seno della parete interna dei dotti mammari.
Utilizzando le informazioni genetiche sul cancro, i medici sono in grado di classificare i tumori al seno in gruppi.
Le categorie del carcinoma alla mammella comprendono:

  1. Luminal A. Questo gruppo comprende i tumori ER e PR positivi (Con i recettori cellulari per gli estrogeni e il progesterone), ma negativi per il recettore HER-2.
    Il cancro alla mammella Luminal A può beneficiare della terapia ormonale e della chemioterapia.
  2. Luminal B. Questo tipo comprende i tumori ER ed HER-2 positivi, ma PR negativi.
    In caso di luminal B la mammella può trarre beneficio dalla chemioterapia, dalla terapia ormonale e dal trattamento mirato per HER-2.

 

Cause e fattori di rischio

Un fattore di rischio per il cancro al seno è qualcosa che rende più probabile lo sviluppo del tumore.
Ma avere uno o diversi fattori di rischio per il carcinoma alla mammella non significa necessariamente che si deve sviluppare la malattia.
Molte donne che sviluppano il cancro al seno non hanno fattori di rischio conosciuti.
Tra i fattori di rischio ci sono:
Sesso femminile: le donne sono molto più a rischio rispetto agli uomini di sviluppare il cancro al seno.

  • Età. Il rischio di cancro al seno aumenta con l’età.
  • Una storia clinica di cancro al seno.
    Se si è sofferto di cancro al seno in una mammella, c’è un maggior rischio di sviluppare il cancro nell’altro seno.
  • Una storia familiare di cancro al seno. Se la madre, la sorella o la figlia hanno avuto la diagnosi di cancro della mammella, soprattutto in giovane età, il rischio di carcinoma al seno aumenta. La maggior parte delle persone con diagnosi di cancro al seno non hanno familiarità della malattia.
  • Alcune mutazioni genetiche che aumentano il rischio di cancro al seno possono essere trasmesse dai genitori ai figli. Le mutazioni genetiche più frequenti sono denominate BRCA1 e BRCA2. Questi geni possono aumentare notevolmente il rischio del cancro al seno.
  • Esposizione alle radiazioni. La radioterapia al petto nei bambini o nei giovani causa un maggior rischio di cancro al seno.
  • Obesità. Essere obesi aumenta il rischio di carcinoma mammario.
  • Menarca (primo ciclo mestruale) in età più giovane, prima dei 12 anni.
  • Inizio della menopausa in età più avanzata.
  • Avere il primo figlio in età avanzata. Le donne che partoriscono il primo figlio dopo i 35 anni possono avere un maggior rischio di cancro al seno.
  • Non aver avuto figli. Le donne che non sono mai state incinta hanno un rischio maggiore di cancro al seno rispetto alle donne che hanno avuto almeno una gravidanza.
  • Terapia ormonale in postmenopausa. La terapia ormonale che combina estrogeni e progesterone per trattare i segni e i sintomi della menopausa causa un maggior rischio di cancro al seno.
  • Bere alcolici. L’alcol aumenta il rischio di cancro al seno.

 

Sintomi del carcinoma alla mammella

Nodulo al seno
Di solito, il primo sintomo di tumore al seno è un nodulo indolore nel seno. La maggior parte delle masse al seno non sono cancerose.
La maggior parte dei noduli al seno sono cisti piene di liquido o un fibroadenoma, cioè delle masse di tessuto ghiandolare benigno.
Tuttavia, si dovrebbe sempre consultare un medico se si sviluppa un nodulo dato che può essere un tumore.

Altri sintomi del cancro al seno
Tra gli altri sintomi che caratterizzano il carcinoma alla mammella ci possono essere:

  1. Alterazioni della forma del seno;
  2. Seno gonfio;
  3. Fossette o ispessimento di una parte delle pelle su una regione del seno;
  4. Il capezzolo si infossa (ruota verso l’interno);
  5. Raramente, una secrezione da un capezzolo può contenere del sangue;
  6. Le perdite dal seno unilaterali possono indicare un tumore, se sono bilaterali generalmente sono provocate dagli ormoni;
  7. Non sempre una perdita dal capezzolo indica la presenza del carcinoma, ma è meglio effettuare un controllo dal medico;
  8. Un tipo raro di cancro al seno causa un’eruzione cutanea intorno al capezzolo simile a un eczema;
  9. Raramente provoca dolore al seno. Di solito, il dolore non è un sintomo precoce. Molte donne sviluppano dolore al seno (mastalgia) e solitamente questo non è causato dal tumore.
  10. La pelle della mammella può diventare ulcerata.
  11. Il carcinoma alla mammella può essere un fattore di rischio per il versamento pleurico.

Di solito, le prime regioni in cui si diffonde il cancro al seno sono i linfonodi ascellari.
In questo caso, si può sviluppare un gonfiore o una massa sotto l’ascella.
Se il cancro si diffonde ad altre parti del corpo si possono sviluppare degli altri sintomi.

 

Esami e test

Il medico chiede alla paziente quali sono i sintomi e i fattori di rischio. Poi esegue un esame fisico.
L’esame serve per valutare i seni, le ascelle, la regione del collo e del torace.
I test utilizzati per diagnosticare e monitorare le pazienti con cancro al seno possono essere:

  • Risonanza magnetica nucleare (RMN) al seno per aiutare a identificare meglio il nodulo al seno o valutare un alterazione anomala su una mammografia;
  • Ecografia al seno per mostrare se il nodulo è solido o pieno di liquido;
  • Tomografia assiale computerizzata (TAC) per verificare se il tumore si è diffuso;
  • Mammografia per fare uno screening del cancro della mammella o per aiutare a identificare il nodulo al seno;
  • PET per verificare se il tumore si è diffuso;
  • Biopsia del linfonodo sentinella per verificare se il tumore si è diffuso ai linfonodi.

Linfonodi ascellari,sentinella,biopsia,tumore al senoDopo una biopsia, occorrono diversi giorni prima che i risultati siano disponibili.
Il risultato contiene una sigla che ha il seguente significato:
B1: tessuto mammario normale
B2: benigno (non tumorale)
B3: incerto ma probabilmente benigno
B4: sospettoso e possibilmente maligno (cancro)
B5: maligno (cancro).

Solitamente, sono necessari degli esami o delle terapie ulteriori per un risultato che mostra B3, B4, B5, o se i risultati dei test sono contrastanti.

Aspirazione fine dell’ago (detto anche agoaspirato)
L’aspirazione fine dell’ago consiste nel prendere uno o più campioni di cellule del seno utilizzando un ago sottile e una siringa. Questo può essere scomodo, ma raramente serve un’anestesia locale.
Si può indossare un gesso per alcune ore sul pumto in cui è stato utilizzato l’ago.
Il campione è inviato al laboratorio dove si esamina al microscopio e i risultati possono essere disponibili molto presto , addirittura il giorno stesso.

Il risultato può essere descritto in uno dei modi seguenti:
C1: campione inadeguato (numero di cellule insufficiente per la diagnosi)
C2: benigno (non tumorale)
C3: insolito, anormale o incerto, ma probabilmente benigno
C4: sospettoso e probabilmente maligno
C5: maligno (cancro).

Lo specialista utilizza il risultato per decidere se servono degli esami, delle indagini o delle ulteriori terapie.
Solitamente, sono necessari degli esami o delle terapie supplementari per un risultato che mostra C3, C4, C5, o se i risultati dei test non sono d’accordo.

Se il medico diagnostica un tumore al seno, si effettuano più esami. Lo scopo è di verificare se il tumore si è diffuso.
L’identificazione della fase del carcinoma è chiamato stadiazione: aiuta nella guida alla terapia futura e nel monitoraggio della malattia. Permette di avere un’idea di cosa aspettarsi in futuro.
Gli stadi del cancro al seno variano da 0 a 4. Più alto è il numero dello stadio, più avanzato è il cancro.

 

Terapia per il carcinoma alla mammella

La terapia si basa su molti fattori, tra cui:

  • Tipo e stadio del tumore
  • Se il cancro è sensibile a determinati ormoni
  • Se le cellule tumorali hanno un recettore chiamato HER2/neu per il fattore di crescita epidermico umano.

Tra le terapie contro il cancro al seno ci sono:

  1. Farmaci chemioterapici per uccidere le cellule tumorali;
  2. Radioterapia per distruggere il tessuto canceroso;
  3. Dieta per il tumore;
  4. Intervento chirurgico per rimuovere il tessuto canceroso: la nodulectomia rimuove il nodulo al seno; la mastectomia rimuove tutto il seno o una parte.

La terapia ormonale è prescritta a donne con carcinoma mammario ER-positivo per bloccare determinati ormoni che fanno da combustibile per lo sviluppo del cancro.
Un esempio di terapia ormonale è il farmaco tamoxifene.
Questo farmaco blocca gli effetti degli estrogeni. Gli estrogeni consentono alle cellule del tumore al seno di sopravvivere e di crescere.
La maggior parte delle donne con un carcinoma alla mammella estrogeno-sensibile hanno benefici da questo farmaco.
Un’altra classe di farmaci per la terapia ormonale è chiamata inibitori dell’aromatasi.
I farmaci come exemestano (Aromasin) funzionano bene o addirittura meglio del tamoxifene nelle donne in postmenopausa con cancro al seno.
Gli inibitori dell’aromatasi bloccano la produzione degli estrogeni nell’organismo.

La terapia mirata è chiamata anche terapia biologica.
Utilizza farmaci antitumorali speciali destinati a determinate alterazioni in una cellula che può provocare il cancro.
Un farmaco di questo tipo è il trastuzumab (Herceptin).
Si può impiegare per le donne con cancro al seno HER2-positivo.

La terapia del cancro può essere locale o sistemica.
Le terapie locali coinvolgono solo l’area della malattia. La radioterapia e l’intervento chirurgico sono forme di trattamento locale.
Le terapie sistemiche possono influenzare l’intero corpo. La chemioterapia è un tipo di trattamento sistemico.

La maggior parte delle donne riceve una combinazione di trattamenti. Per le donne con stadio I, II o III del carcinoma alla mammella, l’obiettivo principale è quello di curare il cancro e impedirgli di recidivare (polimerizzazione).
Per le donne con cancro al seno al quarto stadio, l’obiettivo è di migliorare i sintomi e aiutarli a vivere più a lungo.
Nella maggior parte dei casi, non può essere curato il 4° stadio di cancro al seno.
Linee guida

Le linee guida per il trattamento del carcinoma alla mammella sono le seguenti:

  1. Stadio 0 e carcinoma in situ: nodulectomia o quadrantectomia più radiazioni oppure la mastectomia sono le terapie standard.
    I medici hanno pareri contrrastanti sul modo migliore di trattare il carcinoma duttale in situ.
  2. Stadio I e II: nodulectomia più radiazioni o la mastectomia con la rimozione linfonodale è il trattamento standard.
    L’ormonoterapia, la chemioterapia e la terapia biologica possono essere raccomandate dopo l’intervento chirurgico.
  3. Stadio III: la terapia consiste nell’intervento chirurgico, eventualmente seguito dalla chemioterapia, terapia ormonale e terapia biologica.
  4. Stadio IV (metastatico): la terapia può prevedere l’intervento chirurgico, la radioterapia, la chemioterapia, la terapia ormonale o una combinazione di questi.

Dopo la terapia, alcune donne continueranno ad assumere i farmaci come il tamoxifene per molto tempo. Tutte le donne dovrebbero continuare ad effettuare gli esami del sangue, la mammografia e gli altri test dopo la terapia.
Le donne che hanno avuto una mastectomia possono fare la chirurgia ricostruttiva del seno.
Questo si effettua al momento della mastectomia o successivamente.

 

Carcinoma alla mammella nella paziente anziana

In oncologia si seguono molte pazienti anziane con carcinoma mammario operato prima dei 70 anni.
La differenza di cui tenere conto rispetto alle donne giovani è la fase metastatica lenta gli effetti collaterali dei trattamenti.
Spesso una signora anziana ha altre malattie e prende diversi farmaci, quindi bisogna considerare le interazioni con il tamoxifene (se si assume).

 

Follow up/controlli

Dopo un carcinoma alla mammella duttale invasivo o infiltrante la pianificazione può prevedere i seguenti esami:

  • Probabilmente si effettua un esame fisico ogni 4/6 mesi per 5 anni e successivamente ogni anno.
  • Dopo una nodulectomia o l’intervento chirurgico al seno, si può programmare una mammografia del seno interessato 6 mesi dopo la fine della radioterapia, poi una mammografia all’anno su entrambi i seni.
  • Dopo una mastectomia, si dovrebbe effettuare una mammografia ogni anno.
    Per le pazienti ad alto rischio per lo sviluppo di un altro tumore al seno per la storia famigliare o per un test genetico positivo alle mutazioni BRCA1 o BRCA2, il medico può raccomandare una risonanza magnetica al seno oltre alla mammografia annuale.
  • Se si assume il tamoxifene, serve un esame fisico dal ginecologo ogni anno perché questo farmaco può aumentare il rischio di cancro dell’utero. Eventuali sintomi insoliti, come un sanguinamento anormale, devono essere segnalati immediatamente al medico.

 

Aspettatite di vita (prognosi)

Le statistiche disponibili non dividono i tassi di sopravvivenza in tutti i sottostadi, per esempio IA e IB. Le percentuali per questi sottostadi sono circa uguali alla categoria (in questo caso al primo stadio).
Ad esempio, il tasso di sopravvivenza per stadio IA è probabilmente di poco superiore a quello della fase I, mentre il tasso di sopravvivenza per lo stadio IB dovrebbe essere leggermente inferiore.

Se il tumore non è ad uno stadio avanzato si può guarire, ma bisogna effettuare le terapie raccomandate, seguire l’alimentazione consigliata e bisogna presentarsi ai controlli per alcuni anni.
Le metastasi sono un segno prognostico sfavorevole, in particolare le metastasi ossee.

La sopravvivenza a 5 anni in caso di carcinoma alla mammella dipende dallo stadio, come mostra la tabella seguente.

 Stadio Sopravvivenza a 5 anni
 0 100%
 I 100%
 II 93%
 III 72%
 IV 22%