Toxoplasmosi in gravidanza

E’ un’infezione diffusa ovunque in forma asintomatica, prevalentemente, ma può causare dei problemi gravi.
Agente eziologico

L’agente eziologico della toxoplasmosi è un protozoo, il Toxoplasma gondii, che causa un’infezione caratteristica. Come molti protozoi (malaria, leishmania…) ha un ciclo complesso:

  • In parte in forma sessuata
  • In parte in forma asessuata

L’ospite biologico del Toxoplasma gondii è il gatto randagio, che mangia gli uccelli / topi e può contrarre la toxoplasmosi per poi diffonderla nell’ambiente. All’interno dell’intestino del gatto abbiamo la forma sessuata del ciclo del toxoplasma, poi i gatti liberano nel terreno le oocisti: contengono ciascuna 2 sporocisti, ognuno dei quali contiene 4 sporozoiti (che sono la forma infettante). Le oocisti vengono, poi, assunte dall’uomo o dall’animale: il succo gastrico distrugge la parete delle oocisti e si liberano gli sporozoiti che, quando si trovano nell’ospite, prendono il nome di tachizoiti e causano l’infezione acuta. Quello che succede è che gli animali (per esempio i bovini) si alimentano con l’erba di un campo dove hanno defecato i gatti ed ingeriscono anche le oocisti, poi nello stomaco dell’animale si liberano i tachizoiti, che danno una fase di parassitemia (dallo stomaco / duodeno i parassiti vanno nel torrente circolatorio), in seguito dopo 7 – 8 giorni la parassitemia cessa ed i parassiti, che a questo livello sono detti bradizoiti, si vanno a localizzare a livello del tessuto nervoso e muscolare. Nella maggior parte dei casi l’infezione avviene in forma asintomatica, ma durante la fase di parassitemia ci può essere una trasmissione per via transplacentare al feto, causando gravi conseguenze. Il problema è che l’infezione nella donna gravida è completamente asintomatica.

 

Il contagio umano avviene per un consumo di carne cruda o poco cotta (bovini, suini…) di animali che hanno contratto l’infezione, e nei quali i toxoplasmi si sono localizzati a livello muscolare. Le cisti tissutali che restano nella carne, a livello dell’apparato digerente dell’uomo si riattivano e danno luogo all’infezione acuta. In pochi casi (rari), il contagio può avvenire anche per un contatto diretto con i gatti: è una situazione che è più frequente nei bambini, toccando i gatti sporchi di feci si portano le mani alla bocca e si possono così ingerire le oocisti.

Riassumendo, l’ospite definitivo è il gatto, che libera le oocisti con le feci. Da qui la presenza delle oocisti nel terreno fa sì che queste possano essere assunte da tanti altri animali e l’infezione si espande nell’ambiente. L’infezione umana si contrae, nella maggior parte dei casi, per l’ingestione di carni crude o poco cotte e, raramente, da un contatto diretto con i gatti. Generalmente è un’infezione asintomatica, ma acquista importanza per le donne gravide perché può passare, per via transplacentare, al feto.

 

 

Il Toxoplasma ha un ciclo vitale che si compone di due fasi:

  1. fase ematica, asintomatica
  2. fase tissutale, di incistamento

Le forme cliniche

  • Nell’immunodepresso è importante la patologia cerebrale, perché se il Toxoplasma si incista a livello cerebrale, il danno è estremamente importante
  • Nel soggetto sano (il 50-60 % degli individui della nostra generazione ed il 100 % degli individui della generazione precedente sono toxo-positivi in termini di anticorpi) la toxoplasmosi è asintomatica, può eventualmente essere paucisintomatica (ovvero si manifesta con una scarsità di sintomi), ovvero può comparire un po’ di febbre e si può avere l’ingrossamento di alcuni linfonodi, soprattutto a livello ascellare o inguinale

Gravidanza

L’infezione della donna gravida è la manifestazione più grave della malattia, perché può contaminare il feto, causandogli dei danni gravi e permanenti:

  • Nel primo trimestre di gravidanza: i danni al feto sono notevoli, la gravidanza normalmente termina con l’aborto (anche se nel primo trimestre la probabilità di trasmissione transplacentare è rara)
  • Infezione più tardiva: i danni al feto sono meno gravi, di solito sopravvive, ma con delle lesioni (soprattutto a livello del sistema nervoso centrale) agli organi di senso (in questo periodo della gravidanza, la trasmissione al feto è più frequente: in caso di parassitemia materna nel 30 % dei casi il feto sarà contaminato).

E’ molto importante conoscere lepoca di gestazione perchè il rischio di infezione fetale aumenta con letà gestazionale della madre

  • 20-25 % nel 1° trimestre
  • 30 % nel 2° trimestre
  • 50 % nel 3° trimestre

Da ciò se ne deduce che se la madre ha un’infezione da toxoplasma durante la gravidanza, non necessariamente questa verrà trasmessa al feto.Contemporaneamente la possibilità di un’ infezione grave per il feto diminuisce con letà gestazionale: le infezioni che colpiscono il feto nel primo trimestre sono molto gravi, mentre le infezioni più tardive saranno più lievi (seppur più frequenti). Nel 1° trimestre di gravidanza le infezioni che possono essere contratte dal feto sono molte meno ma le loro conseguenze sul feto sono molto più gravi, con possibili lesioni oculo-cerebrali: una delle complicanze più gravi è data dall’IDROCEFALIA (aumento della quantità di liquido nei ventricoli), che quando sono di grosse dimensioni, possono rendere difficoltoso il parto naturale (distocia). Altre volte invece si può avere una MICROCEFALIA.

Da queste osservazioni si capisce l’importanza di conoscere lo stato d’immunità di una donna nei confronti del Toxoplasma gondii prima di una gravidanza:

  • Se la donna presenta gli anticorpi (IgG) contro il toxoplasma, allora sarà protetta contro l’infezione (anche in caso di reinfezione non si verificherà più una parassitemia, che sarebbe pericolosa per il feto).
  • Se la donna è priva di anticorpi anti-toxoplasma, durante la gravidanza dovrà evitare di maneggiare ed ingerire carne cruda, od evitare i contatti con i gatti (bisogna utilizzare le misure di prevenzione contro una possibile contaminazione).

Per prevenire il rischio associato alla presenza di gatti domestici, in realtà, è sufficiente eliminare le feci che eventualmente potrebbero essere infette il giorno successivo alla loro emissione: in questo modo, infatti, si eliminano le oocisti prima ancora che si siano schiuse. La conoscenza dello stato immunitario è importante a tal punto che in alcune nazioni (come la Francia) la donna non può avere i certificati per sposarsi civilmente, se non presenta la documentazione relativa alla presenza di anticorpi contro il virus della rosolia, del toxoplasma… . Se la donna è negativa nei confronti del Toxoplasma gondii deve fare, nel corso della gravidanza, degli esami che controllano se, per caso, è diventata positiva (cioè se si è infettata).

Epidemiologia

L’infezione è importante per lo più per il feto e nel soggetto immunocompromesso, in queste persone le cisti parassitarie rimangono e possono riattivarsi dando luogo a gravi episodi di malattia (soprattutto per quanto riguarda il tessuto nervoso centrale: la neurotoxoplasmosi è comune nei pazienti affetti da HIV, circa il 10 – 15 %).

Come ci si contagia?

In due modi diversi:

1) attraverso l’ingestione di frutta e verdura, che possono essere contaminate da oocisti, inoltre negli animali, il gatto è l’individuo nel quale si verifica il ciclo sessuato di questi protozoi, poi attraverso le feci si disperdono nell’ambiente tantissime oocisti, che sono estremamente stabili e resistenti. Queste cisti possono sopravvivere per giorni e settimane, contaminando l’ambiente ed i cibi che mangiamo, che non sono cotti

2) mangiando carne cruda di maiale, infatti essa può contenere delle oocisti

Se il ciclo sessuato avviene negli animali, e nel gatto in maniera specifica, il ciclo asessuato avviene in altri vertebrati, detti ospiti intermedi, fra i quali è compreso anche l’uomo.

Diagnosi

La diagnosi dell’infezione è importante soprattutto nella donna gravida, e si ricercano gli anticorpi di classe IgM, che manifestano la presenza di un’infezione acuta. Bisogna tener presente che questi anticorpi rimangono normalmente per 4 – 5 settimane, ma in alcuni casi rimangono anche per più tempo (sei mesi / un anno).

Esami diagnostici per la toxoplasmosi

  • l’esame sierologico ci permette (la diagnostica per la toxoplasmosi non si basa su un esame al microscopio per i soggetti immunocompetenti) di valutare gli anticorpi, già formati in caso di un precedente contatto, contro questi protozoi
  • la ricerca di DNA patogeno (attraverso la tecnica della PCR) sul sangue, sul liquor, sul liquido amniotico od attraverso una biopsia, soprattutto nei soggetti malati di AIDS

Nel liquor degli immunodepressi, se sono infettati da un’alta carica microbica, possiamo riscontrare questi elementi di piccole dimensioni, simili alle Leishmaniae, un po’ più sottili e più allungati, con questo grosso nucleo evidente.

Sintomatologia

La toxoplasmosi nella maggior parte dei casi è asintomatica (toxoplasmosi-infezione) ma in alcuni casi, invece, può dare una malattia sintomatica (toxoplasmosi-malattia).

In queste forme sintomatiche si distinguono:

Toxoplasmosi acquisita (sintomatica)

  • Forma linfoghiandolare: generalmente si risolve da sola, presenta un po’ di febbre (con una linfadenite al collo, alle ascelle, più raramente dell’inguine, dovuta alla localizzazione dei toxoplasmi in questi distretti)
  • Forme neurologiche
  • Forme acute generalizzate: nei soggetti immunocompromessi, con un coinvolgimento polmonare, cardiaco…
  • Forme d’organo: soprattutto all’occhio (con una corioretinite da toxoplasma, deve essere trattata rapidamente)
  • Aborto

Toxoplasmosi congenita

  • Forma acuta o viscerale generalizzata: se avviene nei primi mesi di gravidanza
  • Forma subacuta conclamata: nella gravidanza più avanzata, con manifestazioni soprattutto a livello di:
    • Organi di senso (come la corioretinite)
    • Sistema nervoso centrale con un’idrocefalia
    • Calcificazioni intracraniche
  • Forme discrete attenuate (ad esempio soltanto con un interessamento dell’occhio)

Riattivazione di un’infezione cronica: i parassiti rimangono nei tessuti (come nel miocardio). I pazienti in cui compare più di frequente sono:

  • Ospite immunocompromesso: per esempio casi di riattivazione in seguito a trapianti di cuore (il cuore trapiantato aveva le cisti di toxoplasma), o nei soggetti infetti da HIV (per lo più la toxoplasmosi del sistema nervoso).
  • Ospite immunocompetente: può dare una corioretinite.

Terapia

Esistono dei farmaci per il trattamento della toxoplasmosi, ma si tratta soltanto il soggetto immunocompromesso e la donna gravida (con il rischio, però, che ci sia già stata una parassitemia e sia già stato contagiato il feto), in rari casi si tratta anche il soggetto immunocompetente, quando la toxoplasmosi determina quadri molto gravi. I farmaci utilizzati sono:

  • Cotrimossazolo
  • Bactrim: è attivo anche nelle forme cerebrali


Nel caso di donne gravide che siano positive per l’infezione da toxoplasma, è importante riuscire a stabilire il momento preciso del contagio. Spesso, inoltre, è necessario fare più campioni di siero, a distanza, per vedere come si modificano gli anticorpi (da IgM si passa a IgG), va però tenuto presente che ci possono essere dei casi in cui le IgM persistono più a lungo: bisogna cercare di identificare con precisione il momento dell’infezione. Oggi, se non si riesce a stabilire con precisione il momento del contagio, e si pensa che possa essere già avvenuto il passaggio transplacentare, si consiglia di fare un’amniocentesi (è un prelievo di liquido amniotico, in cui si ricerca poi con la PCR la presenza del genoma del Toxoplasma gondii). A volte si riesce anche a fare una diagnosi attraverso l’ecografia, che consente di vedere anche minime variazioni della conformazione del sistema nervoso (per esempio le calcificazioni), poi dopo una diagnosi certa, la donna può scegliere di abortire (si parla di aborto terapeutico). Esistono dei farmaci attivi anche in gravidanza ma, solitamente, il potenziale danno al feto si è già stabilito nella fase di parassitemia (generalmente asintomatica). Perciò nel momento in cui ci si accorge dell’infezione, in realtà, non si riesce più a intervenire, però, se l’amniocentesi è negativa, con molta probabilità non c’è stato il contagio del feto (va tenuto presente che l’amniocentesi stessa ha dei rischi per il feto). Bisogna ricordare, però, che non solo nella toxoplasmosi, ma anche in altre patologie rischiose per il feto, la sierologia non è sempre precisa: anche nella rosolia la diagnosi può rimanere dubbia, per la persistenza delle IgM (non si sa mai con certezza quando è avvenuta l’infezione). Tutte le donne in età fertile devono conoscere la propria situazione immunologica contro il Toxoplasma gondii: se risultano negative è necessario che prestino la massima attenzione durante la gravidanza, per evitare un possibile contagio.