Piede diabetico

INDICE


Il piede diabetico è un disturbo caratterizzato da lesioni:
1. Al sistema nervoso (neuropatia diabetica),
2. Alla circolazione sanguigna
3. Alla cute.

Effetti della glicemia alta sulla circolazione

Circa il 5 per cento del glucosio nel sangue è convertito in una porzione di zucchero più semplice (chiamato O-GlcNAc) che può modificare le proteine.
Nei vasi sanguigni, questa sostanza impedisce la fosforilazione (una reazione chimica) dell’enzima che forma l’ossido nitrico.
La conseguenza è un aumento dei fenomeni ossidativi e quindi la produzione di radicali liberi che riducono o bloccano la produzione di ossido nitrico (ossido di azoto).
L’ossido di azoto si trova nelle cellule dell’epitelio dei vasi sanguigni e ha un effetto:

L’ossido di azoto ha bisogno della presenza di insulina per aderire alla superficie dei vasi sanguigni, ma nelle persone con diabete, la carenza di insulina o l’insulino-resistenza non permette questo fenomeno.
La conseguenza è che i vasi sanguigni si lesionano più facilmente.
Fonti: https://www.scientificamerican.com/article/diabetes-blood-vessel-damage/

 

Alterazioni cutanee e deformazioni nel piede diabetico

derma,epidermideLa pelle è divisa in:

1. Epidermide (parte superficiale),
2. Derma (parte più profonda) composta da fibre collagene e fibre elastiche.

La glicemia alta causa la glicosilazione (combinazione di almeno una molecola di glucosio con una molecola di tipo diverso) che provoca diverse alterazioni della pelle:

1. Ispessimento delle fibre collagene;
2. Perdita di elasticità delle fibre elastiche;
3. Lesione delle fibre di ancoraggio che mantengono aderenti il derma e l’epidermide.

Le conseguenze sono:

  • La separazione tra epidermide e derma;
  • La cute diventa meno resistente alle sollecitazioni meccaniche, quindi si formano dei calli.
  • Fragilità e secchezza della pelle che favorisce la formazione di ferite e ulcere.
  • La formazione di bolle tra i due strati della pelle che si possono rompere ed arrivare alla superficie cutanea. Le bolle possono contenere liquido sieroso (sterile) o sangue.
  • Dita a martello e alluce valgo;
  • Piede cavo (l’opposto del piede piatto);
  • Teste dei metatarsi sporgenti (la parte del piede connessa alle dita diventa prominente).


Cause del piede diabetico

La neuropatia periferica è un tipo di malattia che può essere causata dal diabete e riguarda i nervi.
Ci sono tre tipi di neuropatia periferica:

1. Sensoriale (Nervi sensitivi),
2. Motoria (Nervi motori),
3. Autonomica (Nervi del sistema vegetativo).

 

Segni e sintomi del piede diabetico

Inizia con una lieve sensazione di formicolio nelle mani e nei piedi e si sviluppa gradualmente diventando molto doloroso con il progredire della malattia.
All’inizio, l’ulcera (ferita cutanea) si forma sul bordo dell’unghia dell’alluce oppure sotto la pianta del piede, nella zona più vicina alle dita.
Da qui si può espandere verso la caviglia.

Il dolore al piede causato dal diabete mellito si manifesta in molti modi:

  • Bruciore costante ai piedi,
  • Dolore lancinate,
  • Formicolio,
  • Piedi gonfi (edema),
  • Rossore.
  • Formazione di ulcere e nei casi più gravi la gangrena,
  • Atrofia muscolare (riduzione della dimensione),
  • Spostamento in avanti del grasso sottocutaneo, dalla parte inferiore della testa dei metatarsi alla parte inferiore delle falangi. Il grasso sotto al piede ha una funzione importante per proteggere le ossa dagli urti con il terreno. Il corpo crea calli e duroni al posto del grasso.
  • Muscoli doloranti e deboli negli arti inferiori.
  • Formazione di calli e duroni, sono la conseguenza della modifica dell’appoggio del peso a causa delle deformità del piede.
  • Pelle infiammata,
  • Ulcere (spesso infette), a livello dei calli e dei duroni si forma un ematoma o infiammazione che evolve in ferite cutanee.

La neuropatia motoria può causare un’alterazione della postura nel cammino
La neuropatia motoria causa debolezza e male nelle strutture muscolari innervate dai nervi malati.

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La neuropatia sensoriale è la principale causa di male. Si presenta come un “dolore sensibile”; basta toccare la pelle o coprire i piedi con un lenzuolo per provocare dolore o intorpidimento nei piedi.


La neuropatia autonomica del paziente diabetico:

  1. Altera il meccanismo di sudorazione.
  2. La pelle secca e screpolata e le unghie secche sono i segni cutanei più frequenti. Il diabete influisce sui nervi che controllano l’attività delle ghiandole cutanee.
  3. Le infezioni batteriche e fungine causano febbre e brividi. La guarigione delle ferite è molto più lenta negli individui che soffrono di diabete mellito.

 

Altre complicanze del diabete

Infezioni
I diabetici sono predisposti alle infezioni batteriche e fungine nel piede a causa della cattiva alimentazione.

Una grave infezione può colpire anche l’osso e il midollo osseo (osteomielite).

Dolori articolari e muscolari
Un’altra fonte di dolore al piede riguarda i muscoli e le articolazioni.
I tendini diventano rigidi e si accorciano.
Ciò provoca non solo dolori muscolari e articolari ma crea anche problemi di equilibrio mentre si cammina e alterazione della postura.

 

Diagnosi del piede diabetico ed esami

Il medico effettua l’esame obiettivo (fisico) e controlla la storia clinica del paziente.
Valutazione della sensibilità (il paziente deve avere gli occhi chiusi):

  • Il medico utilizza un ago per sapere se il paziente sente la puntura e il dolore;
  • Strofinando un batuffolo di cotone valuta la sensibilità cutanea superficiale;
  • Sensibilità termica – Toccando la pelle con una provetta calda o uno strumento apposito (tt – thermal threshold) chiede al paziente cosa sente;
  • Premendo con un filo di nylon (monofilamento di Semmes-Weinstein) si valuta la sensibilità alla pressione. Bisogna applicare la pressione sulle aree senza ipercheratosi (calli o duroni), in diversi punti dell’avampiede. Se il paziente non sente stimoli in almeno 6 punti specifici significa che soffre di insensibilità.
  • Per valutare la sensibilità vibrazionale, si appoggia un diapason o un biotesiometro sul malleolo esterno e sul dorso dell’alluce. Il paziente deve sentire la vibrazione sotto i 25 volt al biotesiometro.
  • Valutazione dei riflessi con il martelletto a livello del tendine d’Achille.
  • Valutazione dell’ampiezza di movimento e della forza muscolare,
  • Baropodometria – un esame che si effettua in piedi e consente di misurare la distribuzione del peso corporeo su ciascun punto della pianta del piede.

 



Cosa fare? Cura del piede diabetico

Non esiste un trattamento per il diabete ma si possono ridurre i sintomi con i farmaci.
Ci sono diversi medicinali disponibili che attenuano il dolore.
Il medico prescrive farmaci antinfiammatori non steroidei e antidolorifici per ridurre il male e l’infiammazione.
Il dottore consiglia al paziente di riposare e ridurre il movimento del piede durante le fasi dolorose.

Anche se il diabete e il dolore al piede aumentano col passare del tempo, bisogna controllare i livelli di zuccheri del sangue per sentire e meno male.
Se i livelli restano nel range di normalità, si prevengono le complicanze prima che si manifestino i primi sintomi e si possono curare i problemi già presenti.
La prima cosa da fare è contattare il dottore e seguire una terapia efficace contro il diabete.
I farmaci possono essere molto utili ma l’unico modo per curare il diabete è mantenere uno stile di vita sano e mangiare in modo equilibrato.

Piede diabeticoLa terapia antibiotica è fondamentale in caso di infezione, il medico prescrive la medicina più adatta in base alle altre patologie del paziente.

Rimedi naturali per il piede diabetico

La terapia iperbarica non ha avuto dei buoni risultati negli studi scientifici.
Tra i rimedi migliori c’è la dieta per diabetici e l’esercizio fisico regolare.

Assistenza infermieristica
In base alle dimensioni e alla profondità dell’ulcera, il paziente ha bisogno di assistenza dell’infermiere piuttosto frequente (generalmente quotidiana) per il cambio della medicazione e per scegliere la calzatura più adatta.
Se la scarpa è stretta e provoca delle bolle o vesciche può causare la formazione di un ulcera.
In caso di ulcera non profonda, per la guarigione è necessario cambiare la medicazione spesso e controllare l’infezione.

Tutori, plantari e scarpe per il piede diabetico

Per evitare lo sfregamento sulle piaghe da decubito, è necessario usare delle scarpe apposite.
I plantari per il piede diabetico prevengono le lesioni che si sviluppano come conseguenza dell’attrito all’interno della scarpa.
Una causa di sfregamento e pressione è anche l’iperpronazione della caviglia.
I plantari adatti:

1. Prevengono la pronazione eccessiva,
2. Distribuiscono il peso su tutta la superficie del piede,
3. Hanno una zona “scavata” a livello dell’ulcera.

Scarpe per piede diabetico
La scarpa non deve avere nessuna cucitura nei punti di pressione e dev’essere composta da materiale elasticizzato.
In caso di piede diabetico moderato, serve una tomaia in pelle flessibile, auto modellante, che permette di alloggiare le deformità (come l’alluce valgo) evitando lo sfregamento.

Nei casi più gravi serve la scarpe a barchetta per evitare il sovraccarico sull’avampiede (teste dei metatarsi e dita).
In caso di ulcere aperte, le calzature hanno la parte anteriore aperta per far respirare il piede.

 

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Sollevamento della gamba
Per evitare la pressione su alcune aree del piede, si può confezionare un gambaletto (tutore) che permette di scaricare la zona in cui c’è l’ulcera.

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Rivascolarizzazione del piede diabetico

Ci sono degli interventi che permettono di ripristinare la circolazione sanguigna e possono evitare l’amputazione.

L’angioplastica è fatta per aprire i vasi sanguigni e permettere al sangue di circolare liberamente.

  1. Un catetere con un palloncino è inserito in un vaso sanguigno della gamba o del piede.
  2. Il palloncino è gonfiato per aprire l’area ostruita e una gabbia metallica (stent) è inserita nel vaso sanguigno.

La maggior parte dei pazienti rimane in ospedale solo una notte dopo aver avuto un intervento come questo.

La chirurgia di bypass si effettua in sala operatoria dove un cardiochirurgo rimuove dei vasi sanguigni da una parte del corpo e li inserisce nel piede al posto del vaso sanguigno ostruito per ripristinare il flusso del sangue.
Questa è una procedura molto più invasiva, serve un ricovero ospedaliero e un tempo di recupero maggiore.

 

 

Amputazione per problemi ai piedi

La cancrena può essere provocata da un’ulcera del piede diabetico
Un’ulcera è una ferita aperta che si sviluppa ai piedi delle persone con diabete.

I problemi circolatori causano un alto rischio di infezione.

  • L’infezione provoca un’ulteriore riduzione del flusso di sangue causando la cancrena, cioè la necrosi dei tessuti del corpo (morte delle cellule).
  • Il problema più complicato è quello ai piedi. Quando si perde la capacità di sentire le dita dei piedi, questi si possono ferire frequentemente senza che la persona se ne accorga.
  • Anche da un piccolo taglio si può sviluppare un’ulcera e può diventare una grave infezione.
  • Le infezioni dei piedi si possono diffondere fino alla gamba.
  • A volte l’infezione è molto grave e il medico deve amputare le dita dei piedi, il piede o, parte della gamba.
  • L’amputazione è l’ultima opzione di trattamento.Il medico decide di amputare l’arto quando tutte le cure farmacologiche hanno fallito.
  • Il dottore salva la maggior parte del piede o della gamba; egli deve essere sicuro che l’operazione chirurgica sia un intervento definitivo.

 

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Quando è necessaria l’amputazione?
L’Infezione e la morte del tessuto si espandono col tempo ed è necessario amputare l’arto per salvare la vita del paziente.
Il chirurgo può amputare l’intero arto inferiore, un piede o solo un dito.
Il medico rimuove il tessuto morto e lo sostituisce con innesti di pelle.
Il paziente resta in ospedale per far guarire la ferita fino a otto settimane .

Intervento chirurgico di amputazione del piede diabetico

Un’amputazione si effettua in anestesia generale o con un’epidurale (anestesia regionale); il paziente non sente alcun dolore durante l’intervento chirurgico.
La parte di gamba malata è sostituita da una protesi: l’autonomia che avrà il paziente dipende dalla parte di arto inferiore amputato.
Il chirurgo esegue molte procedute per migliorare l’ampiezza di movimento del moncone e ridurre i rischi di infezione:
Il procedimento consiste in:

  • Il moncone è coperto da tessuti molli,
  • Il chirurgo attacca i muscoli alle ossa per dare l’ampiezza di movimento corretta al moncone,
  • Il medico sutura la ferita con punti o graffette.

Dopo l’intervento la degenza si effettua in un reparto ospedaliero.

  1. Nei primi giorni si somministrano fluidi, ossigeno e sostanze nutritive.
  2. Il medico benda il moncone con un bendaggio elastico.
  3. Dalla ferita esce un tubo di drenaggio per far uscire i liquidi in eccesso dai tessuti operati. Questo tubo aiuta a prevenire i lividi e a ridurre il gonfiore.
  4. Si consiglia di non sostituire la benda nei primi cinque giorni per ridurre il rischio di infezione.
  5. In caso di anestesia spinale, l’infermiere inserisce il catetere urinario in vescica durante l’intervento chirurgico.
  6. L’arto che ha subito l’amputazione è molto doloroso, si consiglia di assumere antidolorifici al bisogno.

 

Riabilitazione post amputazione del piede diabetico

Dopo l’intervento di chirurgia, il paziente necessita di riabilitazione. Egli deve imparare a tornare alla vita quotidiana senza una parte del corpo. L’arto amputato si può sostituire con una protesi.
Il fisioterapista aiuta il paziente ad imparare ad usare questo ausilio.
L’equipe riabilitativa effettua una serie di adattamenti casalinghi per aiutare l’individuo a compiere le normali attività della vita quotidiana.

Alcuni amputati sentono dolore nell’arto tagliato. Questa patologia è nota come sindrome dell’arto fantasma.
La fisioterapia può essere utile per mantenere la flessibilità dell’arto inferiore, per migliorare la postura (scorretta a causa del cattivo appoggio del piede) e per ridurre il dolore alle articolazioni non amputate (per esempio al ginocchio).

 

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