Malattie delle ghiandole salivari

Il passaggio dalla vita acquatica alla vita arida comporta il risparmio dell’acqua nei tessuti ed il controllo della sua eliminazione.
È sempre una buona prassi verificare lo stato di idratazione del paziente, anche ispezionando la cavità orale. Esistono 3 ghiandole salivari maggiori (parotide, sottomandibolare e sottolinguale) e 400 – 500 ghiandole salivari minori variamente distribuite nel cavo orale, ma assenti in corrispondenza delle gengive e del palato duro.

Tutte queste ghiandole sono soggette ad un’infiammazione od allo sviluppo di neoplasie, quelle minori sono molto importanti per la patologia in quanto spesso danno malformazioni neoplastiche maligne e possono servire per effettuare biopsie.


 La produzione di saliva si aggira sui 500 – 600 ml al giorno, di cui la gran parte (circa i due terzi) viene prodotta nella sottomandibolare e il 25 % nella parotide. La saliva rappresenta un sistema di protezione al contempo aspecifico (per via della pressione di secrezione che contrasta la penetranza di germi e per la presenza di enzimi litici come il lisozima, la lattoferrina e le sialomucine) e specifico (per la presenza di immunoglobuline A principalmente, ma anche G ed M, nonché i linfociti T e, in misura decisamente minore, i linfociti B).

 

PATOLOGIA NON NEOPLASTICA DELLE GHIANDOLE SALIVARI

Variazioni della produzione di saliva

Le variazioni della produzione di saliva possono essere dirette in ambedue i sensi: un’eccessiva secrezione di saliva da una parte e, dall’altra, una minore produzione fino alla completa assenza di salivazione.

  • Ipersialia (scialorrea) – le cause principali di un’aumentata salivazione sono le seguenti:
  1. Flogistica, ad esempio per una gengivo-stomatite erpetica ed una flogosi del cavo orale
  2. Neurogena, come in caso di una miastenia gravis e di altre patologie del SNC (malattia di Parkinson, epilessia, patologie da decompressione, patologie spastiche ed esiti di un’emorragia cerebrale)
  • Iposialia, xerostomia, fino all’asialia (assenza di salivazione) – queste sono le cause principali:
  1. Iperstimolazione dell’innervazione simpatica (stress, paura ed ansietà)
  2. Depressione, anoressia psichica, psicosi ed isteria
  3. Tossicodipendenza
  4. Farmaci – principalmente gli psicofarmaci, gli ansiolitici, gli antistaminici, gli antipertensivi e gli antidepressivi triciclici
  5. Ipovolemia
  6. Terapia radiante – i danni irreversibili insorgono alla dose di 20 Gy e possono essere ridotti con l’uso contemporaneo di farmaci protettivi, ad esempio a base di pilocarpina

La xerostomia si definisce come una secchezza delle fauci che esita in una diminuita produzione di saliva. La sua incidenza fra le diverse popolazioni raggiunge il 29 %. È una caratteristica principale della sindrome di Sjögren, una patologia autoimmune, nella quale è generalmente accompagnata da una secchezza oculare. La carenza di secrezione salivare è anche una complicanza maggiore della terapia radiante. Tuttavia, la xerostomia si osserva più frequentemente conseguentemente all’assunzione di molte classi di farmaci comunemente prescritti, compresi gli anticolinergici, i sedativi, i miorilassanti, gli analgesici e gli antistaminici. La cavità orale può rivelare solo una mucosa secca e / o l’atrofia delle papille linguali con delle fessurazioni e delle ulcerazioni o, nella sindrome di Sjögren, il concomitante ingrandimento di origine infiammatoria delle ghiandole salivari. Le complicanze della xerostomia includono un aumentato tasso di carie dentaria, una candidosi ed una difficoltà nella deglutizione e nella fonazione.

In corso di certe malattie sistemiche si riscontrano delle modificazioni della secrezione salivare. La secrezione salivare può essere modificata in corso di:

  • Disordini immunitari – sindrome di Sjögren, artrite reumatoide, sarcoidosi e reazione di rigetto
  • Endocrinopatie – diabete mellito, tiroidite, acromegalia e patologia surrenalica
  • Disordini metabolici – alcolismo cronico, cirrosi epatica, uremia, iperlipidemia e carenze nutrizionali
  • Malattie da accumulo – mucoviscidosi (o fibrosi cistica)

Proteodishchilia

Per proteodischilia della ghiandola parotide si intende la ridotta o assente produzione di secreto sieroso, particolarmente frequente nei pazienti diabetici anziani.

Mucodischilia o mucocele

È la lesione più frequente delle ghiandole salivari. Esita dal blocco o dalla rottura di un dotto della ghiandola salivare, con la conseguente fuoriuscita di saliva nello stroma tissutale connettivale circostante. I mucoceli si riscontrano per lo più sul labbro inferiore e sono l’esito di un trauma. In quanto tali, si osservano tipicamente nei bambini piccoli e nei giovani adulti, nonché nella popolazione geriatrica (in conseguenza di cadute). Clinicamente, si presentano come tumefazioni fluttuanti del labbro inferiore di colore blu traslucido. I pazienti possono riferire variazioni delle dimensioni della lesione, in particolare in associazione con i pasti. Istologicamente, i mucoceli presentano una cavità pseudocistica rivestita da tessuto di granulazione infiammatorio o da tessuto connettivo fibroso. Gli spazi cistici sono ripieni di mucina e di cellule infiammatorie, soprattutto macrofagi. È necessaria la completa exeresi della ghiandola salivare minore di origine per evitare delle recidive.

 Infiammazione o Sialoadenite

La sialoadenite può essere di origine traumatica, virale, batterica od autoimmune. Il mucocele è la forma più frequente di lesione infiammatoria delle ghiandole salivari. La forma più comune di sialoadenite virale è la parotite, in cui in genere sono colpite le ghiandole salivari maggiori, particolarmente le parotidi, anche se possono essere coinvolte altre ghiandole, come il pancreas ed i testicoli. Alla base delle alterazioni salivari infiammatorie della sindrome di Sjögren c’è una patologia autoimmune: in questa condizione, il diffuso interessamento delle ghiandole salivari e delle ghiandole della mucosa che producono muco dà luogo ad una xerostomia.

Sialolitiasi e siaoladenite aspecifica

La sialoadenite batterica aspecifica, che interessa il più delle volte le ghiandole salivari principali, soprattutto le sottomandibolari, è una condizione frequente, in genere secondaria ad una ostruzione duttale provocata da calcoli (sialolitiasi). Per sialolitiasi si intende la presenza di calcoli a livello delle ghiandole salivari. I microrganismi più frequentemente coinvolti sono lo Staphylococcus aureus e lo Streptococcus viridans. La formazione di calcoli è talora correlata all’ostruzione degli orifizi delle ghiandole salivari da parte dei detriti alimentari compatti o da un edema attorno all’orifizio in conseguenza di qualche lesione. Frequentemente, i calcoli hanno un’eziologia ignota. Anche la disidratazione e la ridotta funzione secretoria possono predisporre ad un’invasione batterica secondaria, come talora avviene in pazienti sottoposti a lungo termine con le fenotiazine, che riducono la secrezione salivare. La disidratazione con una ridotta secrezione può portare allo sviluppo di una parotite suppurativa batterica in pazienti anziani, con una recente anamnesi di interventi chirurgici maggiori a carico del torace o dell’addome. Indipendentemente dall’origine, il processo ostruttivo e l’invasione batterica portano ad un’infiammazione aspecifica delle ghiandole interessate, che può essere in gran parte interstiziale o, quando viene indotta da stafilococchi o da altri piogeni, può essere associata ad una necrosi suppurativa franca ed alla formazione di ascessi. Di norma, l’interessamento è monolaterale e riguarda una ghiandola. La componente infiammatoria causa un ingrandimento dolente e talora una secrezione duttale purulenta. Il sospetto clinico di una sialolitiasi può essere posto in presenza di un paziente che mostra una certa secchezza delle fauci, ma soprattutto una sensazione dolorifica che insorge in concomitanza con i pasti. La vista e l’odore del cibo sollecitano la secrezione salivare, ma essendo il dotto escretore occluso dalla presenza del calcolo, la distensione della via escretrice determina un dolore.

Sarcoidosi della parotide

La sarcoidosi è una malattia sistemica di causa ignota, caratterizzata da granulomi non caseosi in molti tessuti ed organi. La prevalenza della sarcoidosi è più alta nelle donne rispetto agli uomini e varia molto nei Paesi e nelle popolazioni. È 10 volte superiore nei neri americani rispetto ai bianchi ed è rara nei cinesi e nelle popolazioni del Sud – Est asiatico. L’epidemiologia della sarcoidosi suggerisce un coinvolgimento di fattori immunologici, genetici ed ambientali. La patologia sembra associata a particolari aplotipi del complesso maggiore di istocompatibilità. Il granuloma sarcoidotico è tipicamente circondato da tessuto e vasi linfatici.

Infezioni virali

La ghiandola parotide può essere sede di diversi processi infettivi ad eziologia virale. L’infezione da citomegalovirus è apprezzabile con le caratteristiche cellule ad occhio di civetta (cellule giganti con corpi inclusi intranucleari basofili). Nelle ghiandole sono infettate le cellule epiteliali parenchimali. L’infezione da EBV invece è responsabile della mononucleosi infettiva, una malattia linfoproliferativa autolimitantesi, ed è associata allo sviluppo di una serie di neoplasie, in particolare alcuni linfomi ed il carcinoma rinofaringeo.

Sindrome di Sjögren

È una malattia infiammatoria cronica su base autoimmune caratterizzata da una secchezza oculare (cheratocongiuntivite secca) e del cavo orale (xerostomia), dovuta alla distruzione con un meccanismo autoimmune delle ghiandole salivari e lacrimali. È supposta l’eziologia virale: si parla di EBV e del virus della leucemia umana a cellule T di tipo 1 (HTLV-1).

 

PATOLOGIA NEOPLASTICA DELLE GHIANDOLE SALIVARI

Epidemiologia e distribuzione per sede

L’incidenza è maggiore negli Stati Uniti d’America (1,8 casi su 100’000 individui bianchi e 1,5 casi su 100’000 fra i “non bianchi”), mentre è minore in Norvegia. Attualmente è accertato che ci siano ampie variazioni regionali con un’incidenza compresa tra 0,4 e 6,5 * 100’000 abitanti. Il picco è toccato su base regionale alla popolazione Inuit dell’artico canadese, con 13,5 casi per 100’000 abitanti. Globalmente i tumori delle ghiandole salivari costituiscono il 2-3 % di tutti i tumori. Un’incidenza maggiore si riscontra nei soggetti esposti alle radiazioni in alcuni gruppi etnici isolati. Una frequenza particolarmente elevata è stata riscontrata nei sopravvissuti alle esplosioni atomiche di Hiroshima e Nagasaki.

Altri fattori favorenti

  • Radioterapia, impiego di 131I ed uso eccessivo di radiografie (anche dentarie)
  • Infezioni virali: virus di Epstein-Barr, citomegalovirus e papilloma virus (ceppi 16 e 18)
  • Esposizione a nichel, cromo, asbesto e polveri di cemento

Ghiandole salivari,parotidi,sottomandibolareLe neoplasie delle ghiandole salivari sono ugualmente distribuite fra gli individui di sesso maschile e femminile (52,2 % contro il 47,8 %). La grande maggioranza delle neoplasie delle ghiandole salivari coinvolge la parotide (65 – 80 %), il 10 % interessa la ghiandola sottomandibolare, l’1 % la ghiandola sottolinguale ed il 9 % le ghiandole salivari minori. Nonostante la bassa incidenza di neoplasie nelle ghiandole salivari minori, queste non vanno sottovalutate: difatti la probabilità pre-operatoria di incontrare una forma maligna è molto maggiore nelle salivari minori rispetto alla salivari maggiori. In altri termini, più frequentemente le neoplasie delle ghiandole salivari minori sono maligne rispetto a quelle delle salivari maggiori. Approssimativamente, il 15 – 30 % delle neoplasie delle ghiandole parotidi è maligno, a differenza del 40 % circa delle neoplasie sottomandibolari, il 50 % di quelle delle ghiandole salivari minori e il 70 – 90 % di quelle delle ghiandole sottolinguali.

Adenoma pleiomorfo

L’adenoma pleiomorfo viene anche denominato tumore misto nei testi non aggiornati. Esiste una differenza sostanziale fra un tumore misto ed uno pleiomorfo: l’espressione “misto” sottintende una lesione in cui coesistono alterazioni a carico di due o più componenti dell’organo, mentre il termine pleiomorfo fa riferimento ad una lesione in cui una certa linea cellulare acquisisce delle caratteristiche del tutto nuove. L’adenoma pleiomorfo è quindi definibile come una neoplasia delle ghiandole salivari in cui le cellule mioepiteliali producono e secernono una componente mixoide. Un importante aspetto da tenere in considerazione è che l’adenoma pleiomorfo è una lesione assolutamente benigna, dal momento che la crescita cellulare è limitata al solo mioepitelio. Può tuttavia assumere un aspetto pseudo-carcinomatoso. In effetti, per ragioni meramente biologiche è più probabile che una neoplasia maligna insorga su di una lesione benigna piuttosto che su di un tessuto sano, è quindi possibile lo sviluppo di un carcinoma su quello che era un adenoma pleiomorfo. Gli adenomi pleiomorfi possono recidivare, la presenza di multipli noduli isolati è abbastanza caratteristica degli adenomi pleiomorfi recidivanti. Come detto, nel contesto di un (ex) adenoma pleomorfo può svilupparsi un carcinoma che può essere in situ oppure infiltrante: ovviamente, la prognosi è eccellente nel primo caso, previa l’asportazione chirurgica della ghiandola contenente la neoplasia, mentre è infausta nel secondo. La prognosi è condizionata sostanzialmente dall’entità dell’invasione e dal grado istologico.

Data la loro cospicua eterogeneità istologica, queste neoplasie sono anche state definite tumori misti. Sono la causa più frequente di neoplasia della parotide, mentre sono rare nelle ghiandole salivari minori. Si tratta di tumori benigni che originano da un misto di cellule duttali (epiteliali) e mioepiteliali, pertanto mostrano una differenziazione sia epiteliale che mesenchimale. Rivelano elementi epiteliali dispersi nella matrice con quantità variabili di tessuto mixoide, ialino, condroide (cartilagineo) e persino osseo. La componente epiteliale può variare significativamente da neoplasia a neoplasia. Si sa poco sull’origine di queste neoplasie, tranne che l’esposizione alle radiazioni aumenta il rischio. Ugualmente incerta è l’istogenesi delle varie componenti. Una visione attualmente condivisa è che tutti gli elementi neoplastici, compresi quelli che appaiono mesenchimali, hanno un’origine mio-epiteliale o da cellule di riserva duttali (da qui la denominazione di adenoma pleomorfo). Una caratteristica fondamentale è la grande eterogeneità. Le cellule neoplastiche sono tipicamente disperse in uno sfondo simile a mesenchima di tessuto mixoide lasso, contenente isole di cartilagine e, raramente, focolai di ossificazione. Gli elementi epiteliali che ricordano le cellule duttali o mioepiteliali sono disposti a formare dei dotti (a volte le cellule epiteliali formano dei dotti ben sviluppati, rivestiti di cellule cuboidi o colonnari, con uno strato sottostante di piccole cellule mioepiteliali ipercromiche) e tralci e lamine di cellule mio-epiteliali. Possono anche essere presenti isole di epitelio squamoso ben differenziato. Clinicamente, questi tumori si presentano come masse non dolenti, a lento accrescimento, mobili e ben definite all’interno della regione parotidea, sottomandibolare o nella cavità orale. Il tasso di recidiva dopo una parotidectomia è del 4 %, mentre si avvicina al 25 % dopo una semplice enucleazione. Questo elevato tasso di recidiva dipende dal mancato riconoscimento di minute protrusioni della massa principale nel tessuto circostante al momento dell’intervento. Un carcinoma che insorge in un adenoma pleomorfo è definito come un carcinoma ex adenoma pleomorfo o tumore misto maligno. Il cancro in genere prende la forma di un adenocarcinoma o di un carcinoma indifferenziato e spesso rimpiazza pressoché completamente le ultime vestigia del preesistente adenoma pleomorfo, quindi diventa difficile riconoscere le tracce di quest’ultimo. Questi carcinomi sono tra i più aggressivi di tutte le neoplasie maligne delle ghiandole salivari, determinando dei tassi di mortalità a 5 anni del 30 – 50 %.