Lupus e Dolore Muscolo-Articolare: I Sintomi e la Terapia

Cos’è il lupus?

Il lupus eritematoso sistemico (LES) è una malattia autoimmune cronica che colpisce il tessuto connettivo di tutto l’organismo, sono interessati:

• La cute,
• Le articolazioni,
• I reni,
• I polmoni,
• Il sistema nervoso,
• Molti altri organi.

Normalmente il sistema immunitario si attiva e contrasta le infezioni per mantenere sano il nostro corpo.

Le malattie autoimmuni compaiono quando il sistema immunitario:

• Confonde l’organismo umano con qualcosa di estraneo,
• Produce degli autoanticorpi che lo attaccano e provocano delle lesioni molto serie.

Esistono numerose malattie autoimmuni, una delle più importanti è il Lupus Eritematoso Sistemico o LES.

Gli attacchi di lupus possono essere lievi o piuttosto gravi.

Molti pazienti vivono le fasi acute della malattia intervallate da periodi di tempo in cui la malattia è in remissione, senza manifestare sintomi (Maidhof and Hilas – 2012).

La maggior parte dei pazienti:

• Sente stanchezza,
• Ha la febbre,
• Ha le articolazioni doloranti e gonfie,
• Nota numerose manifestazioni cutanee.

Classificazione del lupus

1) Il lupus eritematoso sistemico o LES è la forma di lupus a cui la maggior parte delle persone fa riferimento quando si parla di “lupus”.
Il termine “sistemico” indica che la patologia colpisce numerose aree del corpo, mentre i sintomi possono essere lievi o molto gravi.
L’esordio del LES di solito si verifica nelle persone tra i 15 ed i 45 anni di età, ma compare anche nell’infanzia o nelle persone anziane (Pons-Estel et al. – 2010).

2) Il lupus eritematoso discoide (o disseminato) è una patologia cronica della cute in cui compare una lesione rossastra e in rilievo su:

• Viso,
• Cuoio capelluto,
• Altre zone.

Le aree rilevate diventano:

• Spesse,
• Squamose.

Con il tempo si trasformano in cicatrici.
L’eruzione cutanea dura per giorni o anni e si può ripresentare dopo un periodo variabile di remissione della malattia.
Una piccola percentuale di pazienti affetti dal lupus discoide ha anche il lupus eritematoso sistemico o lo sviluppa più tardi.

3) Il lupus indotto dai farmaci è una forma di lupus che è provocata da numerosi farmaci.

I sintomi sono simili a quelli della forma sistemica, questi pazienti hanno:

• La febbre,
• Numerose manifestazioni cutanee,
• Dolori articolari e al torace.

In genere la i sintomi scompaiono completamente quando si interrompe il farmaco.

I reni e il cervello sono raramente interessati da questa forma di lupus.

4) Il lupus neonatale è una malattia rara che si verifica nei neonati di donne affette dal lupus eritematoso sistemico, dalla sindrome di Sjögren o senza alcuna patologia.

Le ultime ricerche dimostrano che il lupus neonatale è provocato da auto-anticorpi presenti nel sangue della madre, chiamati:

• Anti-Ro o SS-A,
• Anti-La o SS-B.

Gli auto-anticorpi sono proteine nel sangue che agiscono attaccando il nostro corpo.

Alla nascita, questi bambini hanno:

• Un’eruzione cutanea,
• Problemi al fegato,
• Pochi globuli rossi nel sangue.

Questi sintomi scompaiono gradualmente in diversi mesi, tuttavia in rari casi il lupus neonatale provoca un serio problema cardiaco che rallenta il ritmo naturale del cuore.
Il lupus neonatale è raro e la maggior parte dei neonati con madri affette dal lupus eritematoso sistemico sono completamente sani.
Tutte le donne in gravidanza positive agli auto-anticorpi anti-Ro o SS-A o agli auto-anticorpi anti-La o SS-B sono monitorate con una ecocardiografia tra la sedicesima e la trentesima settimana di gestazione.

5) Il lupus eritematoso cutaneo subacuto è caratterizzato da lesioni cutanee presenti soltanto nelle aree esposte al sole.

Di solito queste manifestazioni non si trasformano in cicatrici ma guariscono spontaneamente.

6) Il lupus profundus (profondo) è il termine che definisce quei casi di lupus che interessano il tessuto adiposo sottocutaneo, è chiamato anche “panniculite lupica”.

Si manifesta ad ogni età, anche nei bambini.
Il viso è la zona più frequentemente colpita dalla patologia: l’infiammazione dell’adipe sottocutaneo provoca la formazione di noduli profondi che permangono per alcuni mesi.
Le conseguenze più importanti per i pazienti affetti dal lupus profundus sono delle cicatrici cutanee antiestetiche dovute alla completa distruzione delle cellule adipose sottostanti.
Questo fenomeno è chiamato lipodistrofia.

7) La forma “tumidus” di lupus eritematoso è una patologia cronica cutanea in cui compaiono delle lesioni nelle aree esposte al sole, per esempio:

• Guance,
• Collo,
• Parte anteriore del torace.

Si tratta di ponfi arrossati e gonfi simili a quelli che compaiono nell’orticaria, a volte invece hanno un caratteristico aspetto ad anello.
La malattia si risolve spontaneamente durante i mesi invernali.
Non lascia cicatrici o postumi nel paziente.

Patogenesi (sviluppo) del lupus

Il lupus compare quando il sistema immunitario riconosce i tessuti connettivali del paziente come estranei e li attacca.

È probabile che il lupus sia provocato da una combinazione di:

• Fattori genetici (significa che è in parte ereditario),
• Fattori ambientali.

Le persone con una predisposizione ereditaria per il lupus possono sviluppare la malattia quando entrano in contatto con uno o più fattori ambientali in grado di scatenare il lupus.

Tuttavia, la causa definitiva per il lupus nella maggior parte dei casi è ancora sconosciuta.

Il lupus non si può trasmettere da una persona ad un altra (non è contagioso).

Fattori di rischio per il lupus

Circa il 90% dei pazienti affetti dal lupus sono donne e la maggior parte ha tra i 20 e i 45 anni di età.

Gli ormoni possono essere una spiegazione plausibile per la genesi di questa patologia: dopo la menopausa, le donne si ammalano soltanto con un rischio 2,5 volte superiore rispetto agli uomini.

La maggior parte dei pazienti ha fra i 15 ed i 45 anni di età, inoltre in circa il 15 % dei pazienti i sintomi compaiono prima dei 18 anni.

Le persone di etnia afro-americana, gli ispanici e gli asiatici hanno una probabilità tre o quattro volte maggiore di sviluppare il lupus rispetto ai caucasici, in genere hanno anche complicanze più gravi.

La familiarità è un fattore di rischio molto importante: un fratello o una sorella di un paziente affetto dal lupus si ammala con un rischio 20 volte maggiore rispetto a chi non ha un parente stretto ammalato.

Esistono diversi fattori ambientali che possono innescare i sintomi del lupus nelle persone geneticamente predisposte: tra questi ci sono il raffreddore, la stanchezza, lo stress, le sostanze chimiche, la luce solare e alcuni farmaci.

Cause del lupus

Queste sono le cause ambientali più importanti che innescano la patologia del lupus:

• Virus – Alcuni studi dimostrano un’associazione tra il virus di Epstein – Barr (che causa la mononucleosi) e un rischio maggiore di comparsa del lupus (James et al. – 1997), in particolare per le popolazioni afro-americane.
• Luce del sole – I raggi ultravioletti sono degli importanti fattori di rischio in grado di provocare gli attacchi di lupus, inoltre le radiazioni ultraviolette con brevi lunghezze d’onda provocano i danni maggiori.
• Fumo – Il fumo può scatenare gli attacchi acuti di LES ed aumenta il rischio di complicanze cutanee e renali nelle giovani donne che hanno la malattia.
• Sostanze chimiche – Nonostante nessuna sostanza chimica sia stata definitivamente correlata al LES, l’esposizione professionale alla silice cristallina provoca gli attacchi acuti di lupus.
• Farmaci – Alcuni farmaci provocano una sindrome temporanea di lupus farmaco-indotta, che si risolve quando questi farmaci non sono più assunti dal paziente.
• Ormoni Femminili – Gli estrogeni possono stimolare i linofciti T e B, macrofagi e citochine.
  L’estradiolo nei topi ha un effetto inibitorio (blocca) sull’apoptosi (morte cellulare programmata), consentendo la sopravvivenza dei linfociti B che producono anticorpi anti-DNA.
  Il progesterone influenza anche la produzione di autoanticorpi.
  Un livello elevato di prolattina può causare un’acutizzazione del LES.
• Terapia ormonale sostitutiva – La menopausa precoce causa alcuni sintomi, ad esempio le vampate di calore sono frequenti nelle donne con il lupus eritematoso sistemico. La terapia ormonale sostitutiva (utilizzata per alleviare questi sintomi) aumenta il rischio di trombosi e di problemi cardiaci, così come il cancro al seno, inoltre non è chiaro se questa terapia sia in grado anche di innescare gli attacchi acuti di LES.
• Anti-concezionali orali – Le pazienti affette dal lupus non dovrebbero assumere la pillola anticoncezionale perché gli estrogeni possono scatenare gli attacchi acuti di lupus.

Lupus eritematoso sistemico
© Massimo Defilippo

Segni e sintomi del lupus

I segni e i sintomi del lupus variano notevolmente da persona a persona:

• In alcuni pazienti sono infiammate solo le articolazioni e la cute,
• In altri pazienti la patologia colpisce gli organi interni e diverse parti del corpo.

Le manifestazioni più frequenti di lupus nei bambini e negli adulti sono:

• Estrema sensibilità alla luce solare
• Uno o più linfonodi ingrossati
• Problemi renali
• Estrema stanchezza e febbre non spiegata
• Ulcere in bocca e nella mucosa del naso
• Disordini ematologici, ad esempio ci sono valori bassi di globuli rossi, globuli bianchi (leucopenia) e/o piastrine (piastrinopenia)
• Episodi di artrite
• Fenomeno di Raynaud: le dita dei piedi e delle mani diventano pallide, poi di colore porpora e infine bluastre quando sono esposte al freddo, a stress od è presente una determinata patologia
• Al paziente manca il respiro, inoltre lamenta una sensazione di costrizione al petto
• L’eritema cutaneo a forma di farfalla (detto anche eritema malare) è un rash cutaneo rossastro-viola che appare in tutta la guancia e a ponte sul naso
• Sono presenti lesioni cutanee che peggiorano quando sono esposte alla luce solare
• Occhio secco
• Se la malattia colpisce il sistema nervoso o il cervello compaiono le convulsioni, una sensazione di confusione e altri sintomi psichiatrici o neurologici
• L’infiammazione e un accumulo di liquidi interessano più spesso il cuore od i polmoni, ma anche altri organi
• Le caviglie e le gambe gonfie
• Alcuni bambini hanno un’eruzione cutanea in rilievo e squamosa sulle braccia, il petto, il viso, le orecchie e la testa, conosciuta con il nome di eruzione discoide. Questo tipo di lesione cicatrizza e provoca la perdita dei capelli.

Diagnosi di lupus e quadro clinico

Il medico a cui rivolgersi è il reumatologo.

Tra i test di laboratorio, gli esami del sangue e delle urine analizzano alcuni aspetti molto importanti per fare la diagnosi di lupus.

• Emocromo – citometria – Questo esame misura il numero di globuli rossi, globuli bianchi e piastrine assieme alla quantità di emoglobina, una proteina contenuta nei globuli rossi. Una bassa quantità di emoglobina nel sangue indica l’anemia, una problematica molto frequente nel lupus.
• Velocità di eritrosedimentazione o VES – Questo esame determina la velocità con cui i globuli rossi si depositano sul fondo di una provetta graduata in un’ora. Una velocità maggiore del normale indica la presenza di una malattia sistemica, come il lupus, ma la VES non è specifica per una determinata patologia: è elevata nel lupus, ma anche con un’infezione, un’altra patologia infiammatoria o nelle neoplasie.
• Funzionalità renale ed epatica – Le analisi del sangue valutano il funzionamento dei reni e del fegato, perché il lupus colpisce spesso questi organi.

• Esame delle urine – L’esame di un campione di urine può mostrare la presenza di proteine nelle urine e di globuli rossi nelle urine: si verifica spesso se il lupus colpisce i reni del paziente.
• Anticorpi anti-nucleari o ANA – Se il medico sospetta il lupus dai sintomi del paziente, sono necessari alcuni esami del sangue per confermare la patologia. Uno degli esami del sangue più importante misura gli anticorpi anti-nucleari o ANA, ma il paziente può essere positivo agli ANA e non avere il lupus. Pertanto, quando il paziente è positivo agli anticorpi anti-nucleari sono necessari esami più specifici per confermare la diagnosi, ad esempio si ricercano gli anticorpi anti-dsDNA e anti-Sm.
• La presenza degli anticorpi anti-fosfolipidi orienta il medico verso la diagnosi di lupus.
  Il lupus danneggia i reni in modi diversi, di conseguenza le terapie variano in base alla gravità del danno renale. In alcuni casi, è necessario fare una biopsia ed analizzare un piccolo campione di tessuto renale per determinare quale sia la migliore terapia per il paziente.

La diagnosi differenziale del lupus è molto difficile perché i sintomi sono ambigui e fugaci, inoltre assomigliano molto a quelli di altre malattie.
Per esempio l’eritema rosso in viso assomiglia all’acne rosacea, ma non ci sono le pustole.

Per fare una diagnosi definitiva di lupus eritematoso sistemico devono essere soddisfatti almeno 4 degli 11 criteri diagnostici riportati di seguito:
1. Eruzione cutanea sulle guance, è chiamato eritema malare
2. Macchie in rilievo ed arrossate a forma discoide
3. Fotofobia (intolleranza alla luce)
4. Ulcere della mucosa orale
5. Infiammazione delle articolazioni che non provoca una deformità articolare
6. Infiammazione del pericardio o della pleura
7. Disturbo renale
8. Disturbo neurologico
9. Disturbo ematologico (relativo al sangue)
10. Disturbo immunologico
11. Presenza degli anticorpi anti-nucleo

Complicanze del lupus

• Renali – Il lupus provoca gravi danni renali e un’insufficienza renale che rappresenta una delle principali cause di morte di questi pazienti. I segni ed i sintomi correlati alle problematiche renali sono:
  • Un prurito generalizzato,
  • Il dolore toracico,
  • La nausea,
  • Il vomito,
  • Un edema agli arti inferiori.

• Cervello e sistema nervoso centrale – Compaiono mal di testa, vertigini, cambiamenti del comportamento, allucinazioni e anche ictus o crisi epilettiche. Molti pazienti affetti dal lupus hanno dei deficit di memoria e hanno delle difficoltà ad esprimere ciò che pensano.
• Sangue e vasi sanguigni – Si manifestano diversi disturbi ematologici, tra cui l’anemia e un aumento del rischio di emorragia o di coagulazione del sangue, oppure una vasculite, ovvero un’infiammazione dei vasi sanguigni.
• Polmoni – Il lupus aumenta le probabilità di comparsa di una pleurite, un’infiammazione dei foglietti pleurici che rivestono i polmoni: questo rende la respirazione molto dolorosa. Questi pazienti sono anche più suscettibili alle polmoniti.
• Cuore – Il lupus provoca un’infiammazione del miocardio, dei vasi sanguigni cardiaci o una pericardite: aumenta notevolmente il rischio di contrarre malattie cardiovascolari in questi pazienti.
  Nei casi più rari compaiono anche:
• Infezioni – I pazienti affetti dal lupus sono predisposti alle infezioni perché sia la patologia che la terapia indeboliscono il sistema immunitario. Le infezioni più frequenti che colpiscono questi pazienti sono alle vie urinarie, respiratorie, fungine, da Salmonella e da herpes virus (come l’herpes zoster).
• Tumori – Il lupus aumenta il rischio di comparsa delle patologie neoplastiche.
• Necrosi avascolare della testa del femore – Ciò si verifica quando diminuisce il flusso sanguigno che nutre l’osso: questo provoca spesso delle micro-fratture ed, eventualmente, il crollo dell’intera struttura ossea.
• Complicanze durante la gravidanza – Le donne in gravidanza con il lupus hanno un maggiore rischio di aborto spontaneo. Il lupus aumenta il rischio di ipertensione durante la gravidanza, di preeclampsia e di un parto pre-termine. Per ridurre il rischio di queste complicanze, i medici raccomandano di ritardare la ricerca della gravidanza fino a che la malattia sia normalizzata per almeno sei mesi.

Terapia del lupus eritematoso sistemico

Le cure per il LES servono per alleviare i sintomi del lupus: dipendono dalla gravità dei sintomi e quali parti del corpo sono interessate dalla patologia.
Trattamento farmacologico più prescritto per il lupus

• Farmaci antinfiammatori per le rigidità ed i dolori articolari
• Creme contenenti cortisone per le lesioni cutanee
• Cortisonici a dosi variabili per ridurre al minimo la risposta immunitaria
• Farmaci antimalarici per la pelle ed i problemi articolari

I farmaci biologici rappresentano nuove possibilità terapeutiche per combattere il lupus.

Al giorno d’oggi questi farmaci sono stati approvati per la terapia di altre malattie reumatologiche, ad esempio l’artrite reumatoide.

Il Rituximab (Mabthera) e il Abatacept (Orencia) sono due farmaci biologici non approvati per la terapia del lupus.

Nel 2011, però, la FDA ha approvato un nuovo farmaco biologico, il Belimumab (Benlysta), per la terapia delle forme lievi e moderate del lupus eritematoso sistemico: è il primo farmaco approvato per il lupus dal 1955.

I pazienti affetti dal lupus devono stare molto attenti alla luce del sole.

Le radiazioni ultraviolette scatenano gli attacchi acuti della malattia, quindi è importante indossare indumenti protettivi come:

• Un cappello,
• Una camicia a maniche lunghe,
• I pantaloni lunghi.

Inoltre, è necessario utilizzare creme solari con un fattore di protezione piuttosto alto ogni volta che il paziente è all’aria aperta.
I pazienti che svolgono regolarmente attività fisica o sport:

• Recuperano meglio dagli attacchi acuti di lupus,
• Hanno un minore rischio di infarto,
• Hanno uno stato di salute migliore.

Il fumo aumenta il rischio di comparsa delle malattie cardiovascolari e peggiora gli effetti del lupus sul cuore ed i vasi sanguigni.

A volte il medico prescrive una dieta specifica se il paziente ha:

• La pressione alta,
• Patologie renali,
• Problemi gastro-intestinali.

Riabilitazione per il paziente con Lupus

La fisioterapia è utile per:

• Recuperare la mobilità e la forza nelle articolazioni colpite,
• Risolvere le contratture muscolari,
• Imparare nuove posture e nuovi schemi motori quando si effettuano le attività della vita quotidiana.

Dieta e alimentazione per il lupus eritematoso sistemico

L’alimentazione è il miglior rimedio naturale per ridurre:

• L’infiammazione,
• Il benessere della persona.

La frutta e la verdura fresca (soprattutto a foglia verde) sono gli alimenti fondamentali insieme ai semi (lino, zucca, quinoa, ecc.) e i grassi buoni:

• Cocco,
• Avocado,
• Olio d’oliva.

Si consigliano i legumi (in particolare i ceci).

È utile un centrifugato di verdura con zenzero, cavoli, bietole e rucola.

Attenzione agli alimenti che contengono cereali, soprattutto con il glutine, dolci e zuccheri che possono causare questo disturbo secondo la dieta del gruppo sanguigno.

Tra i prodotti di erboristeria, i più indicati sono:

• L’estratto secco di tarassaco,
• Il decotto di malva.

Quanto si vive? Prognosi ed aspettative di vita del paziente con lupus eritematoso sistemico

Il LES è una malattia infiammatoria cronica e recidivante: è caratterizzata da periodi di remissione (guarigione temporanea), senza sintomi, che si alternano con le fasi acute della malattia in cui i sintomi peggiorano improvvisamente.
In particolare, gli attacchi acuti di lupus diminuiscono in frequenza ed intensità dopo la menopausa.
I periodi senza sintomi possono durare per anni, ma il decorso del LES è imprevedibile e cambia notevolmente da persona a persona.
Alcuni pazienti hanno una forma lieve di lupus:

• Spesso sono stanchi,
• Hanno la febbre,
• Lamentano dolori articolari e muscolari.

A volte il lupus permane per tutta la vita in una forma lieve, in altre occasioni invece diventa piuttosto grave.

Il lupus severo provoca gravi complicanze per la salute e seri danni agli organi interni, ad esempio al cuore, ai polmoni, ai reni e al cervello.
A causa della terapia più efficace ed aggressiva, la prognosi per il LES è migliorata notevolmente negli ultimi due decenni.

La terapia precoce in grado di gestire la fase infiammatoria iniziale migliora le prospettive a lungo termine di questi pazienti.
La mortalità è diminuita molto negli ultimi anni, infatti oltre il 95 % dei pazienti con il lupus sopravvive almeno 10 anni ed ha un’aspettativa di vita normale.

Leggi anche:

• Connettivite indifferenziata e mista
• Sintomi dell’artrite
• Malattie del tessuto connettivo

Bibliografia:

• William Maidhof, PharmD and Olga Hilas, PharmD, MPH, BCPS, CGP Lupus: An Overview of the Disease And Management Options P T. 2012 Apr; 37(4): 240-246, 249.
• Pons-Estel GJ, Alarcón GS, Scofield L, Reinlib L, Cooper GS Understanding the epidemiology and progression of systemic lupus erythematosus. Semin Arthritis Rheum. 2010 Feb; 39(4):257-68.
• James JA, Kaufman KM, Farris AD, Taylor-Albert E, Lehman TJ, Harley JB An increased prevalence of Epstein-Barr virus infection in young patients suggests a possible etiology for systemic lupus erythematosus. J Clin Invest. 1997 Dec 15; 100(12):3019-26.