Casi clinici di intossicazione alimentare

La problematica delle malattie trasmesse da alimenti ha un approccio clinico, ma soprattutto un approccio di tipo preventivo. Una malattia trasmessa dagli alimenti ha come condizione fondamentale l’ingestione dell’alimento contaminato. Esso può essere contaminato da virus, microbi, lieviti, muffe o da sostanze chimiche che possono essere prodotte da microrganismi, oppure possono essere aggiunte.
Di solito la sintomatologia si manifesta dopo un certo periodo dall’ingestione dell’alimento. Purtroppo gli agenti eziologici che possono essere le cause di una malattia trasmessa dagli alimenti sono numerosissimi, per cui i tempi d’incubazione risultano diversi. L’incubazione può variare da 20-30 minuti fino ad arrivare anche a giornate, in certi casi anche oltre 3-7 giorni. Per tutte le malattie che hanno un’incubazione molto lunga diventa difficile per gli igienisti andare avanti nell’indagine epidemiologica.


Ecco alcune definizioni:

– Intossicazione: è causata dall’ingestione di una sostanza

– Infezione: il microbo entra attraverso il vettore cibo e ha la sua azione a livello intestinale

– Tossinfezione: prevede sia l’azione del microbo sul tubo digerente, ma anche la produzione di tossine da parte dello stesso

L’approccio può essere clinico o preventivo, in igiene si tratta la prevenzione delle malattia trasmessa dagli alimenti. Come si possono prevenire queste malattie?

  • Innanzitutto coi comportamenti. Se io un alimento lo gestisco, lo conservo, lo manipolo correttamente, non darà problemi. Il problema nasce quando durante la preparazione, il trasporto o la distribuzione avviene qualcosa che inserisce l’agente eziologico o la sostanza tossica: in quel caso posso avere la malattia
  • Corretta gestione dell’autocontrollo: chi deciderà di fare la specialistica in igiene vedrà che nell’ambito alimentare la gestione dell’autocontrollo (il sistema HACCP) è fondamentale e deve essere obbligatoriamente seguito
  • Comportamento correttivo: quando io apro un ristorante o un’attività sono previsti percorsi di gestione, ci deve essere un manuale di autocontrollo. Tutto questo viene chiesto prima ancora di aprire una qualsiasi attività dove vengano somministrati gli alimenti
  • Inoltre ci sono anche le prescrizioni in fase di vigilanza: il servizio di igiene degli alimenti e della nutrizione, soprattutto per quanto riguarda l’igiene degli alimenti, ha degli organi di vigilanza. Gli operatori del SIAN (Servizio Igiene degli Alimenti e della Nutrizione) sono ufficiali di polizia giudiziaria e come tali, quando entrano in un ristorante o in un qualsiasi locale, possono sanzionare. In certi casi è prevista come ordinanza anche la chiusura del locale, quando si può intravedere un reato
  • Vi è poi il contenimento in caso di una manifestazione di malattia

Esempio: pensiamo ad un’intossicazione dovuta ad un alimento venduto in un ristorante. Immaginiamo che ci sia un aperitivo e 20 persone inizino a stare male, ma non al momento dell’aperitivo, bensì il giorno dopo. Se ne accorge l’igienista perchè iniziano ad arrivare le segnalazioni. Le persone che hanno partecipato all’aperitivo e non sono state male non se ne accorgeranno, per cui magari torneranno nel locale la sera dopo. Il compito dell’igiene pubblica è fare in modo che quell’operatore del settore alimentare non produca più danno, quindi bisogna capire perchè c’è stato quel problema, quale è stata la causa, se è una causa risolvibile e, nel caso, come si può risolvere.

Notifica delle malattie infettive: i medici appena vengono a conoscenza di una malattia infettiva (pidocchi, scabbia, salmonella, morbillo, varicella, …) sono obbligati a segnalarla all’igiene pubblica e questo obbligo non è un’azione di tipo notarile. La segnalazione di qualsiasi malattia infettiva serve agli igienisti per impedire che la malattia si diffonda ad altre persone che possono essere a rischio perchè magari hanno un’importante comorbilità, ma può essere anche semplicemente un rischio per la popolazione generale. Se c’è una persona che sta male e il medico ha un sospetto o una certezza di diagnosi, questo va notificato. Di solito queste malattie rientrano nella classe di notifica I-II e, se si parla di focolaio di malattia, nella IV classe. Le classi sono diversificate per il tempo che intercorre tra il momento in cui si fa la diagnosi e il momento in cui la malattia viene segnalata. Di solito la classe I ha un tempo di notifica molto breve, perchè queste sono malattie solitamente abbastanza impegnative, che è importante non si diffondano nella popolazione. La scheda di segnalazione è una scheda che prevede l’indicazione del tipo di diagnosi, che dev’essere o accertata o anche solo sospetta, il tipo di malattia, i dati identificativi e le informazioni relative alle comunità frequentate, che sono importantissime in una malattia trasmessa dagli alimenti. Nel momento in cui un medico manda una notifica di malattia o di un sospetto di malattia infettiva da alimenti, si parte con un’indagine epidemiologica. Si inizia a fare una serie di domande standardizzate che servono in primis ad identificare gli esposti: questo risulta semplice finchè si tratta di un gruppo famigliare, quando invece il focolaio si allarga diventa tutto più complicato. Immaginiamo che ad un banchetto di nozze con 250 invitati 70 stiano male: non vanno intervistati solo coloro che hanno sviluppato la sintomatologia, ma tutti gli invitati. Bisogna chiedere cosa hanno mangiato, se tutti hanno mangiato quella stessa cosa o se solo quelle 70 hanno mangiato qualcosa di diverso. Poi bisogna capire i tempi di incubazione: per questo si usa lo strumento Vho, costituito da una tabella dove ad ogni sintomatologia sono legati il tempo di incubazione, l’ipotesi eziologica e l’alimento correlato. La Salmonella non la trovo in tutti gli alimenti, o meglio, prolifera soprattutto in certi alimenti. Altri microbi come il Clostridium botulinum si possono trovare in certe preparazioni alimentari: di solito il botulismo alimentare è causato da sottoli, da verdure messe in un vasetto e lasciate in un ambiente anaerobio. La marmellata è un alimento abbastanza sicuro, perchè c’è una componente di zucchero talmente alta che di fatto inibisce la proliferazione batterica. E’ importante, durante l’indagine epidemiologica, valutare i luoghi di preparazione e di consumo: un conto è se io l’alimento l’ho mangiato a casa, un conto è se l’ho mangiato in un ristorante, in una pizzeria, in una gelateria, … . Inoltre bisogna valutare le modalità di conservazione, per capire se l’alimento è guasto perchè l’ho gestito io male a casa o se era già guasto quando l’ho comprato. Dopo aver raccolto tutti i dati l’igienista deve fare l’ipotesi eziologica, bisogna capire l’incubazione e in base a questa e all’alimento consumato ci si può già orientare sulla causa. Se c’è l’ipotesi che quell’alimento possa essere in giro (in un ristorante, in un supermercato, …) si attiva il servizio di igiene degli alimenti e della nutrizione.

In certi casi si può attivare quello che viene definito “allert”. A volte può capitare di vedere al supermercato un operatore che svuota uno scaffale, perchè è arrivata al negozio una segnalazione che dice “Il prodotto X del lotto Y con la data di scadenza YZ deve essere rimosso perchè non è sicuro, c’è il sospetto che contenga una tossina, una muffa o un microbo”. Se poi il problema non c’è l’alimento viene rimesso in vendita, altrimenti viene definitivamente distrutto. Molti alimenti hanno una derivazione animale, per cui in questo caso si attiva lo SVET (Servizio Veterinario d’azienda), che va a controllare alla fonte i macelli, gli allevamenti, … . Quindi c’è una rete fittissima di controlli, di vigilanza continua giornaliera. Nelle tossinfezioni alimentari adesso c’è un modulo che raccoglie i dati, i quali sono standardizzati su tutti i paesi europei, in modo tale da avere veramente dei dati efficaci per quanto riguarda le tossinfezioni alimentari.

 

CASO CLINICO

Arriva una telefonata all’igiene pubblica da parte di un cittadino, il quale afferma che lui e un altro componente del suo nucleo famigliare la sera prima hanno cenato in casa, dopodichè nel giro di un’ora sono stati male. Riferisce di aver avuto tachicardia e un prurito diffuso. Entrambi si sono recati al PS. Questa segnalazione telefonica è sufficiente per partire con un’indagine epidemiologica, si parte anche quando c’è una clinica riferita da un cittadino. Per prima cosa si verifica se è arrivata la notifica del caso, che in questo caso non è avvenuta da parte del medico del PS. A volte, se questi casi di infezione alimentare avvengono durante la notte, il medico del pronto soccorso può anche segnalarli la mattina seguente. Per i medici igienisti è molto meglio avere dei falsi negativi piuttosto che una mancata segnalazione, per cui appena c’è un sospetto il medico deve partire con la notifica. Durante l’indagine si viene a conoscenza del fatto che la famiglia è composta da tre persone: due presentano i sintomi, una no. Si va a vedere innanzitutto il tempo intercorso tra il momento in cui hanno mangiato e quello in cui sono stati male: circa un’ora, per cui questo ci fa sospettare che non sia un’infezione, perchè essa richiede tempi più lunghi per la comparsa dei sintomi, ma un’intossicazione. La sintomatologia risulta essere la seguente: rash cutaneo al volto e agli arti di tutti e due i soggetti, associato ad un prurito. Uno dei due ha avuto una scarica diarroica, l’altro un cardiopalmo. Riferiscono di aver mangiato l’insalata con del tonno, pomodori, frutta e acqua (per definizione è considerata come un alimento). Si fa un’indagine suppletiva: il tonno risulta essere stato acquistato in un supermercato a banco, quindi è fresco. I signori hanno ancora lo scontrino, importante per la rintracciabilità delle merci.

Quali sono gli alimenti più pericolosi nella trasmissione delle malattie di origine alimentare? Carne, uova e pesce sono i più pericolosi, i funghi lo sono più che altro per il riconoscimento della salubrità del fungo (danno da intossicazioni). L’insalata cresce per terra, per cui se non viene lavata bene ha qualche rischio in più. Bisogna distinguere il consumo di un alimento che viene elaborato da quello di uno che non viene elaborato. Frutta e verdura, in una situazione come l’Italia, sono alimenti sicuri. L’insalata è coltivata a terra e di solito è fertilizzata con sostanze chimiche, ma basta lavarla. Tutta la verdura a terra è a contatto con insetti che sono un veicolo di trasporto di microrganismi patogeni, ma basta un buon lavaggio per la verdura e la frutta per evitare problemi. Quando si fa un’indagine epidemiologica si chiede anche se gli alimenti sono stati lavati. Il problema di uova, carne e pesce è che la loro natura altamente proteica (sono alimenti ricchi di acqua, proteine e zuccheri) è un terreno, prima e dopo la cottura, di moltiplicazione del microbo. Posso fare una crema pasticcera a base di uova con tutti i criteri corretti, ma se poi vado in bagno, non mi lavo correttamente le mani e sono un portatore sano di Salmonella, la Salmonella la porto nella crema pasticcera. La sintomatologia di questo caso può dare l’idea che si tratti di un’intossicazione.

Vengono chiesti al PS i referti dei due soggetti:

–    1) Verosimile reazione allergica, ha mangiato tonno fresco, nel pomeriggio era stato sottoposto ad una scintigrafia tiroidea con il mezzo di contrasto. Diagnosi: eritema diffuso e cardiopalmo. Di solito queste sono situazioni che, se non vengono complicate, si risolvono autonomamente in qualche ora

–    2) Eritema cutaneo al tronco e agli arti. Diagnosi: eruzione cutanea eritematosa, si consiglia una visita allergologica

Il primo soggetto ha effettuato il pomeriggio precedente un esame con un mezzo di contrasto, per cui ci può essere una diagnosi differenziale con una reazione allergica: le reazioni IgE-mediate avvengono entro un certo periodo, solitamente si possono avere reazioni allergiche fino a 12 ore. Il medico di PS non si è posto il quesito: come mai i due pazienti hanno iniziato ad avere una reazione simile dopo aver mangiato la stessa cosa? Il fattore comune è infatti il cibo che hanno ingerito. Il terzo soggetto è asintomatico e risulta che non ha mangiato il tonno. Questo è un dato importante.

Si attiva il SIAN poiché è presente un focolaio (c’è più di un caso), che attiva il Servizio Veterinario: entrambi si recano presso il supermercato indicato sullo scontrino per vedere se c’è ancora il tonno. E’ presente, per cui si fa un prelievo secondo la normativa (5 aliquote, una di queste viene lasciata al titolare perchè anch’egli ha diritto di far fare esami sul tonno al suo laboratorio). In queste situazioni c’è sempre una rappresentazione legale sia del venditore, che della ditta produttrice. Durante il sopralluogo si vede che c’è una seconda confezione dello stesso tonno chiusa, dello stesso lotto. Infatti, essendo il tonno un animale abbastanza grosso, non si fa una scatola sola di una pescata, ma un lotto: viene data una sorta di carta d’identità ad ogni alimento messo sul mercato, come avviene per i farmaci. Le analisi hanno confermato la presenza di istamina nel tonno. Certi pesci (sgombro, tonno, …) possono, se vengono conservati non correttamente, presentare istamina come sostanza chimica che deriva dall’istidina, presente nei tessuti muscolari di questi pesci, che viene decarbossilata da enzimi di certi microbi presenti o sulla superficie del pesce, o aggiunti durante la gestione e la conservazione del pesce stesso. Il tonno chiuso non presentava istamina. Questo vuol dire che quel tonno aperto era stato conservato male, a una temperatura non idonea, quindi i microrganismi si sono moltiplicati, hanno raggiunto un numero critico tale per cui hanno iniziato, attraverso l’enzima, a degradare l’istidina producendo istamina in quantità tale da essere sintomatologicamente avvelenante.

 

CASO CLINICO

Questo caso si è verificato il 7-8 giugno 2009 a Sassuolo e Formigine. In 2-3 giorni sono arrivate 5-6 notifiche di Salmonella, una frequenza non normale rispetto a quella attesa e osservata negli anni precedenti, quindi si sono iniziate le indagini. Le notifiche però erano di casi con un inizio dei sintomi intorno al 27-28 maggio, per cui le persone non si ricordavano più dove e cosa avevano mangiato 10 giorni prima. Passavano i giorni e continuavano ad arrivare le notifiche. Si sono distribuiti geograficamente i casi per vedere se erano tutti nella stessa zona del paese, in quel caso si sarebbe potuto pensare che una parte dell’acquedotto avesse un foro e si stesse contaminando con feci di animali. In realtà non provenivano dalla stessa zona, non si è trovato un collegamento geografico stretto. C’erano anche dei focolai famigliari. Quando ci sono questi casi in cui è a rischio la popolazione generale, si cambia l’approccio: viene rafforzata la sorveglianza, la classica indagine epidemiologica viene modificata ad hoc facendo un questionario che va ad indagare anche gli alimenti che più raramente possono trasmettere la Salmonella, si chiede a ciascuno se a casa utilizza l’acqua dell’acquedotto o quella in bottiglia. La fascia più colpita era quella 0-14 e > 75 anni. Si è attivato il servizio di igiene degli alimenti e lo SVET ed è stato costituito un gruppo multidisciplinare dipartimentale. Sono entrati anche in campo il laboratorio di microbiologia e l’Istituto Zooprofilattico Sperimentale (IZS) di Brescia. Per affermare che un focolaio famigliare è guarito devono risultare tre coprocolture consecutive negative. Dall’estate 2009 il laboratorio segnala direttamente all’igiene pubblica i casi di Salmonella, quindi all’igienista la segnalazione non arriva più dal medico di base, perchè i tempi di notifica medi da parte del medico di base erano di 15 giorni (sono giorni persi per quanto riguarda l’indagine), mentre dal laboratorio i dati arrivano più in fretta. Se c’è una coprocoltura in laboratorio vuol dire che un medico l’ha richiesta, ma magari non ha fatto la segnalazione. In quel caso non è stato trovato niente, ma l’IZS ha isolato in 15 casi una Salmonella Manhattan, che è abbastanza rara (soprattutto in Italia) e di solito non entra nei circuiti di focolaio, non dà problemi. Non si è arrivati ad una conclusione, questi focolai si esauriscono solitamente da soli. Forse è circolato un alimento contaminato e finchè non si è esaurito il lotto di questo alimento sono continuati i casi. Probabilmente se si fosse fatta un’indagine più completa, cioè in anticipo, si sarebbero riusciti a capire la causa e l’alimento di provenienza.