Calcoli alla cistifellea

INDICE

I calcoli alla cistifellea (o litiasi biliare) sono dei sassolini che si formano nella colecisti e possono essere molto pericolosi.

La cistifellea è un organo a forma di pera, si trova sul lato destro dell’addome, appena sotto il fegato. La colecisti contiene un fluido digestivo chiamato bile che è versato nell’intestino tenue.

I calcoli biliari possono avere diverse dimensioni, da piccoli come un granello di sabbia a grandi come una pallina da golf.

Migrazione del calcolo dalla colecisti alla via biliare principale
In una colecisti con dei calcoli di solito di piccole proporzioni (i più grossi non passano) il sassolino migra dalla colecisti nel dotto biliare principale o coledoco.

Calcoli alla cistifellea

La via biliare principale è divisa in un dotto epatico comune ed in un dotto coledoco che si trova sotto la congiunzione tra il dotto epatico comune e il dotto cistico ed arriva fino al duodeno. Il calcolo può rimanere nel coledoco in seguito alla colica e può restare asintomatico per alcuni giorni, settimane o mesi.
Il sassolino si può frammentare e quindi se ne formano diversi.
Si possono formare tanti calcoli da un primo migrato dalla colecisti che riempiono la via biliare.
La conseguenza può essere la calcolosi del coledoco.


 

Tipi di calcoli alla cistifellea:

  • Calcoli giallastri, con una componente principale di colesterolo. I calcoli più frequenti sono provocati dalla cristallizzazione ed alla precipitazione del colesterolo.
  • Calcoli brunastri, con una grande quantità di pigmenti biliari
  • Calcoli neri, siformano in caso di malattie del sangue o cirrosi epatica
  • Calcoli misti, con una componente notevole di calcio

Se la persona soffre di una patologia ematologica o del midollo rosso (per esempio l’anemia mediterranea) è probabile l’aumento della concentrazione della frazione biliare nella colecisti quindi si potrebbero formare dei calcoli di pigmento biliare anche nei bambini e nei giovani.


 

Cause dei calcoli alla colecisti

Si pensa che i calcoli biliari si sviluppano a causa di uno squilibrio nella composizione chimica della bile all’interno della colecisti.
La
bile è un liquido prodotto dal fegato per aiutare la digestione.
Non è ancora chiaro il motivo di questo squilibrio, ma è noto che i calcoli biliari si formano se:
  • Ci sono alit livelli di colesterolo nella cistifellea
  • Bilirubina alta (un prodotto di scarto della decomposizione dei globuli rossi) all’interno della colecisti

Questi squilibri chimici causano la formazione di piccoli cristalli nella bile che si sviluppano gradualmente (spesso in molti anni) e diventano pietre solide.

Fattori di rischio
I calcoli biliari sono più frequenti nei seguenti gruppi:


 

Sintomi dei calcoli alla cistifellea

1) Dolore il calcolo che rimane nel coledoco segue il flusso biliare e può ostruire meccanicamente la via biliare principale, quindi si verifica una colica biliare.
La differenza con la colica alla colecisti dipende dall’innervazione (il nervo che controlla l’organo).
In caso di calcoli alla via biliare principale, si verifica un ipertensione acuta con un dolore molto forte tra la base del petto e il fegato, ma non si irradia alla spalla come nella colica causata da un calcolo della colecisti.

2) Il secondo sintomo è dato dall’ostruzione che determina l’ipertensione e l’ittero. Nelle vie biliari c’è una bassa pressione, circa 6-7 cm di acqua, se la pressione arriva a circa 25 cm di acqua,provoca un inversione del flusso nelle piccole vie biliari intraepatiche. La conseguenza è il passaggio della bile secreta dal fegato (che contiene la bilirubina coniugata) nei capillari sanguigni e linfatici, quindi entra nella circolazione sanguigna e causa l’ittero.
L’ostruzione può essere a diversi livelli.
Quando l’epatocita (cellula del fegato) non riesce più a secernere la bile nel polo biliare, può rilasciare questa sostanza direttamente nei vasi sanguigni.
La bilirubina ed i sali biliari entrano nella circolazione sanguigna e provocano il colorito giallastro della sclera (occhi gialli) e della cute, feci chiare, urine scure e prurito.

3) Il terzo sintomo frequente è l’infezione a causa del passaggio di batteri dal tubo digerente alle vie biliari che sono un ambiente ideale per i batteri dato che contengono muco e sali biliari a 37° C di temperatura.
La febbre arriva a 40° C, ma passa al mattino dopo una sudorazione notturna notevole.
La sera il paziente ha ancora la febbre a 40° C con i brividi.

Altri sintomi

Alcuni pazienti si accorgono di avere la colelitiasi dopo una colica biliare per il:


 

Complicanze dei calcoli alla cistifellea

La colelitiasi si può presentare insieme alla sindrome dispeptica: il paziente non digerisce bene, ha meteorismo, flatulenza, stitichezza e perdita di peso.
Un paziente con colelitiasi può sviluppare una colecistite acuta.
La colecisti è collegata al coledoco tramite il dotto cistico.
Un calcolo si può fermare nell’infundibolo della colecisti e a causa di un’infiammazione le valvole dell’infundibolo si chiudono, la colecisti diventa una cavità chiusa con del muco (prodotto dalla mucosa irritata), bile, ecc… .
In una colecisti “chiusa” o ostruita può arrivare facilmente una colonia batterica dalla circolazione sanguigna o linfatica .
Si forma una colecistite acuta empiematosa con questi sintomi: dolore localizzato che peggiora con la respirazione e con la palpazione profonda sulla parete addominale.
La colecistite si può verificare insieme alla febbre, leucocitosi (globuli bianchi alti), stanchezza e un’infezione delle vie biliari.
Tra le complicanze c’è anche la perforazione della colecisti: l’edema, la congestione e la pressione provocano l’ischemia relativa del microcircolo e quindi si può sviluppare una perforazione.

Se i calcoli si muovono e si evita la stasi, si risolve la situazione, altrimenti il paziente può sviluppare una sepsi con un danno d’organo per cui facilmente il paziente sviluppa l’insufficienza renale e dei sintomi neurologici come perdita si sensibilità, disorientamento e confusione, per arrivare allo shock settico a causa dell’infezione alla via biliare principale.
In queste condizioni, nel rene arrivano delle sostanze come la bilirubina ed i sali biliari che possono irritare i tubuli renali. Si può verificare la tubulo necrosi a causa della disidratazione da eccessiva sudorazione e per la pressione bassa causata dalla febbre e dalla sepsi.

La colecistite acuta non provoca sempre una perforazione, dopo la terapia può evolvere in colecistite cronica in cui gli organi circostanti tentano di circoscrivere il processo infiammatorio.
In questo caso si possono formare delle aderenze tra la colecisti ed il duodeno, quindi i calcoli possono migrare dalla colecisti al duodeno tramite una fistola colecisto-duodenale che si forma a livello dell’aderenza.
Se un calcolo è maggiore di 4mm di diametro, nell’intestino si può ingrandire perché assorbe delle cellule di sfaldamento, dei batteri e il succo intestinale.
Quando arriva all’ultima ansa ileale (a livello della giunzione col cieco), il diametro intestinale è minore e si può verificare un’occlusione ileale che provoca dolori e vomito.


 

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Ecografia della colecisti con dentro il calcolo

Diagnosi dei calcoli alla colecisti

Se in pronto soccorso arriva una persona con dolore di tipo colico nel fianco destro, bisogna effettuare:

  • Anamnesi ed esame clinico
  • Esami del sangue
    • Funzionalità epatica e pancreatica
      • Escludere un rialzo di bilirubina diretta (non deve essere itterico)

Diagnostica di primo livello

  • Ecografia, in un paziente come questo può dare una diagnosi precisa. (serve per lo studio dei reni o del fegato).

Accertata la diagnosi di litiasi semplice della colecisti con o senza colecistite, se non c’è una dilatazione delle vie biliari ecograficamente evidenziabile, se il paziente non è itterico o non lo è stato e le amilasi sono normali ci sono due possibilità:

  • Per i calcoli alla cistifellea semplici e asintomatici non è indicat0 l’intervento.
  • In caso di litiasi semplice sintomatica è indicato l’intervento di colecistectomia laparoscopica.

 

Paziente con sospetto di una litiasi complicata, in pronto soccorso si effettuano:

  • Esami del sangue
    • Indici di colestasi (per es. iperbilirubinemia)
    • Transaminasi (generalmente alte)
    • Fosfatasi alcalina (alta)
    • Gamma-glutamiltranspeptidasi (Gamma-gt) che di solito è alta
  • Ecografia delle vie biliari. L’ecografia può avere dei limiti causati dal meteorismo, quindi spesso si effettua la colangio-risonanza con l’apparecchio della risonanza magnetica o della TAC che permettono di ricostruire le vie biliari per vedere se ci sono altri calcoli.
  • Una colangiografia patologica mostra un coledoco molto dilatato. Una via biliare principale di calibro superiore alla norma (con un diametro > 6-7 mm c’è il sospetto di litiasi della via biliare presente o passata)

Se il calcolo è nella via biliare principale (si vede con la colangio risonanza) bisogna effettuare una colangiopancreatografia endoscopica retrograda

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Terapia per i calcoli alla cistifellea

L’obiettivo della cura è la rimozione dei calcoli e rimuovere l’ostacolo.
La cura farmacologica prevede dei farmaci che possono sciogliere i calcoli di dimensioni piccole (minori di 5mm) composti da colesterolo.
Tra queste medicine c’è l’acido ursodesossicolico (Ratiopharm).
Per il dolore e il vomito, il medico può prescrivere la scopolamina (Buscopan) che è un antispastico (riduce le contrazioni muscolari addominali).

Se i medicinali non sono sufficienti per eliminare i calcoli o in caso di urgenza bisogna utilizzare delle tecniche chirurgiche o endoscopiche invasive.

Tra le cure ci sono:

  • La litotrissia (bombardamento con le onde d’urto) e la frantumazione con il laser, oggi non si usano più perché possono avere degli effetti collaterali gravi.
  • La tecnica endoscopica si chiama gastroduodenoscopia, il chirurgo localizza le vie biliari con una sonda a cestello, entra nel coledoco ed estrae il calcolo, poi risale con il calcolo e cauterizza. In questo caso non bisogna andare in sala operatoria.
    Se il paziente è portatore di una colelitiasi si rimuove chirurgicamente la cistifellea.

Quando operare?
Bisogna prendere in considerazione il tipo di calcoli:

  • Un calcolo unico, di grandi dimensioni, difficilmente provoca una litiasi complicata (cioè della via biliare principale), ma può provocare una, colecistite acuta che può evolvere in empiema, poi gangrena fino ad arrivare alla rottura della colecisti e peritonite oppure si può formare una fistola cisto-duodenale e ileo biliare (quando la colecisti gangrenosa si appoggia sul duodeno). Questo è il caso di un paziente che si presenta a distanza di due mesi da un fatto acuto (forte dolore addominale con febbre) con un blocco (occlusione) intestinale meccanico. Una radiografia in bianco dell’addome vede se il calcolo è radiopaco (solitamente si ferma a livello della valvola ileo-cecale).
  • Una litiasi multipla con calcoli piccoli della colecisti ha più probabilità di causare la migrazione di un calcolo dalla colecisti al coledoco. Le conseguenze possibili sono ittero e pancreatite acuta. L’intervento indicato in questi casi è la colecistectomia laparoscopica. Il chirurgo può effettuare anche la colangiografia intraoperatoria che consiste nell’inserimento   di un cateterino nel dotto cistico tramite cui si inietta il mezzo di contrasto per visualizzare l’albero biliare. Questo permette di vedere se ci sono dei calcoli nella via biliare.

Colecistectomia,rimozione,chirurgica,dotto comune,cistifelleaLa colecistectomia laparotomica (operazione a cielo aperto) si effettua quando si verificano delle complicanze durante l’intervento di laparoscopia.
La procedura può comprendere la colecistectomia, coledocotomia, estrazione dei calcoli dalla via biliare principale.
Se la via biliare principale è in buone condizioni si posiziona un tubo di Kehr (tubo a T, con la parte breve nel coledoco, la parte lunga che esce lateralmente dal coledoco, passa la parete addominale e drena esternamente) per proteggere la sutura del coledoco dopo la coledocotomia.
Si può fare la coledocotomia senza drenaggio, ma di solito è conveniente per proteggere la sutura e perché permette la colangiografia postoperatoria trans-Kher.


 

Complicanze operatorie dei calcoli alla cistifellea

Le complicazioni più pericolose dell’intervento a cielo aperto sono:

  • Perforazione della parete duodenale (se la papillosfinterotomia è effettuata troppo in profondità si perfora il duodeno);
  • Pancreatite acuta (dovuta alla difficoltà di incannulamento della via biliare principale).

Colecistectomia laparoscopica

La complicanza principale, anche se rara (circa 0,2%), è la lesione della via biliare principale (dovuta prevalentemente alla forma variabile del dotto cistico).

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Dieta e alimentazione per la prevenzione dei calcoli alla cistifellea

Alimenti consigliati

  • Barbabietole
  • Verdure come i cetrioli
  • Fagiolini non sono le stesse come essiccato
  • Okra
  • Patate dolci
  • Avocado
  • Aceto, tutti i tipi
  • Aglio, aiuta a pulire il fegato
  • Pomodori 
  • Trota, salmone, pesci di acqua fredda
  • Limone (succo di limone al mattino con acqua calda aiuta a pulire il fegato)
  • Uva e succo d’uva biologico fresco
  • Frutti di bosco, papaia, mele, pere
  • Zenzero
  • Oli omega 3 come lino o canapa. Utilizzare questi con il succo di limone o l’aceto nell’insalata. Non friggere.

 

Cosa non mangiare per i calcoli alla cistifellea? Alimenti da evitare

  • Uova – la ricerca ha mostrato che le uova causano sintomi nel 95% dei pazienti. Provare a sostituire l’olio di semi di lino nelle ricette che usano le uova per amalgamare.
  • Maiale
  • Cipolle
  • Pollame (tacchino, pollo)
  • Prodotti lattiero-caseari (latte, formaggio, panna, burro)
  • Glutine (frumento, orzo, segale, farro, kamut, ecc.)
  • Mais
  • Fagioli e legumi
  • Arance, pompelmo
  • Dadi
  • Grassi trans, idrogenati e oli parzialmente idrogenati 
  • Margarina
  • Alimenti fritti
  • Grassi saturi (anche olio di cocco)
  • Carni rosse
  • Caffè, normale o decaffeinato
  • Cibi piccanti
  • Cioccolato
  • Gelato
  • nero
  • Birra, vino, alcool, liquore
  • Succo di frutta e bevande zuccherate
  • Bere tanta acqua
  • Rape
  • Cavolo, cavolfiore
  • Avena (per alcune persone)
  • Pizza


 

Rimedi naturali
Secondo la medicina tradizionale cinese, l’agopuntura può aiutare a ridurre il dolore addominale in caso di calcoli non gravi.