La lombosciatalgia

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Lombosciatalgia ed ernia del Disco

INDICE:

Che_cos'è?

Qual'è_la_causa?

Quali_sono_i_sintomi?

Come_si_diagnostica_la_Lombosciatalgia?

Cosa_fare?_Qual'é_la_terapia?

Quali_sono_i_tempi_di_guarigione?

Che cos'è?

La vera lombosciatalgia è rarissima, purtroppo vedo spesso dei pazienti a cui è diagnosticata erroneamente solo perché avvertono dolore localizzato tra la schiena e il ginocchio.

In realtà, il dolore che parte dalla colonna lombare o dall'anca e scende lungo la coscia posteriormente o lateralmente, senza interessare il polpaccio e il piede, non è causato da una protrusione del disco intervertebrale.

La definizione di Lombosciatalgia è: un insieme di sintomi che originano dalla radice nervosa di una o più vertebre lombari o sacrali e si presentano su tutto il decorso del nervo sciatico fino al piede".

Il dolore dev'essere persistente sin dal primo giorno perché se il nervo è compresso crea sintomi in tutte le regioni corporee che attraversa.

Dolore alla schiena e lungo la gamba fino al piede.

La Vera Lombosciatalgia generalmente è una discopatia causata dall'ernia, cioè una parte del disco intervertebrale si sposta posteriormente e va a premere sulla radice nervosa.

Se il disco preme sugli osteofiti, ovvero delle calcificazioni ossee dovute all'artrosi si parla di ernia dura.

Si parla di lombosciatalgia acuta nei primi 2/3 giorni dall'esordio, dopo questo periodo di tempo i sintomi dovrebbero attenuarsi fino a sparire, ma in una buona percentuale di pazienti il dolore rimane e il disturbo diventa una lombosciatalgia cronica.

Visione laterale della colonna lombare con ernia o nodulo di Schmorl, cioè il disco ha sfondato la cartilagine e l'osso subcondrale penetrando nella vertebra.

Se le vertebre sono schiacciate, come spesso riferiscono i pazienti e i medici, vuol dire che il disco si è disidratato, cioè ha perso il liquido contenuto nel nucleo polposo o lo ha espulso.

In certi casi si può avere una sacralizzazione o emisacralizzazione di L5, ovvero una malformazione ossea congenita in cui lo spazio fisiologico tra le due vertebre è sparito e i processi trasversi dell'ultima vertebra lombare sono uniti all'osso sacro.

Il nervo sciatico è formato dall'unione delle radici nervose che fuoriescono dai fori vertebrali delle ultime tre vertebre lombari e le prime tre sacrali.

l nervo porta gli stimoli sensitivi (sensibilità) e quelli contrattili (per la contrazione muscolare), se viene compresso dalla protrusione discale il suo funzionamento è compromesso, quindi si ha: perdita di forza e sensibilità, oltre a dolore e formicolio fino al piede.

La lombosciatalgia si presenta quasi sempre su un solo arto, sono più unici che rari i casi in cui sia bilaterale.

Preciso che da uno studio pubblicato su PUBMED su 36 soggetti sani, l'80% ha almeno un bulging discale e il 30% circa una protrusione, ma non avvertono sintomi perché la compressione del nervo non è significativa, inoltre oltre il 75% di questi ha almeno un disco intervertebrale rotto.

I dischi intervertebrali più colpiti sono tra L5-S1 e tra L4-L5, ovvero tra la quinta vertebra lombare e la prima sacrale e tra la quarta e la quinta vertebra lombare.

E' più raro incontrare un ernia ai livelli superiori a L4, in quel caso invece di provocare una lombosciatalgia si avranno i sintomi di una lombocruralgia, cioè dolore a livello inguinale e nella parte anteriore interna della coscia fino al ginocchio, lungo il decorso del nervo crurale.

La gravidanza aumenta il carico sulla colonna vertebrale, questo può causare una pressione eccessiva per il disco intervertebrale e con dei movimenti in flessione si può arrivare a fratturare il disco intervertebrale.

Visione laterale/posterioredella colonna lombare con ernia del disco (rosso) che preme sulla radice nervosa L3-L4 (Giallo).

Qual'è la causa?

La causa dell'ernia del disco intervertebrale è una forte pressione esercitata sul disco intervertebrale che fissura l'anulus fibroso posteriormente e spinge il nucleo polposo verso la radice nervosa.

Quando ci si flette in avanti senza piegare le ginocchia, il peso che si scarica sulle vertebre aumenta fino al 600%, le vertebre si avvicinano anteriormente e si allontanano posteriormente spingendo indietro il disco intervertebrale.

Una delle cause più frequenti di Ernia del disco è il sollevamento di un peso da terra con gli arti inferiori distesi.

Anche la cattiva postura da seduti con la schiena inarcata in avanti e le gambe accavallate può portare alla lunga questo problema.

Un mio paziente sovrappeso ha trascorso un periodo in cui lavorava tantissimo sempre seduto, circa 12/16 ore al giorno, alzandosi ha avvertito un forte dolore fino al piede; l'obesità unita all'iportofia della muscolatura paravertebrale conseguente alla vita sedentaria ha causato l'ernia del disco.

Una causa minore di ernia del disco può essere un trauma come un incidente stradale, anche se è molto più probabile causi un ernia cervicale.

Lo sport generalmente non causa una lombosciatalgia, ma gli sforzi eccessivi possono provocare una pressione eccessiva sul disco e se questo è già indebolito può rompersi.

Quali sono i sintomi?

Il paziente con lombosciatalgia causata dall'ernia del disco deve avvertire dolore insopportabile e persistente lungo tutto il decorso del nervo, perdita di sensibilità e di forza oltre al formicolio nel piede.

Il dolore dev'essere continuo e costante, può peggiorare con certi movimenti o assumento certe posizioni.

Molti pazienti mi chiedono: come faccio ad avere l'ernia del disco se non ho mal di schiena?

Preciso che capita spesso di imbattersi in pazienti con dolore aspecifico che parte dal gluteo e si irradia verticalmente nell'area postero-laterale della coscia fino al ginocchio, in questo caso non si tratta di lombosciatalgia, ma di sindrome del muscolo piriforme e degli extrarotatori del ginocchio. In questi soggetti i test del nervo sciatico e femorale sono negativi, cioè da sdraiati in posizione supina si riesce ad alzare la gamba distesa senza dolore alla schiena, ma ci sono alcuni movimenti che non riescono a fare, prima di tutto l'accavallamento "da uomo" delle gambe da seduti o il test di Faber. Da questa condizione, il dolore può spostarsi nell'inguine, nella zona anteriore e interna della coscia o verticalmente fino alla gamba, interessando gli antagonisti del piriforme e degli extrarotatori del ginocchio, cioè i rotatori interni.

Un altro tipo di paziente che si presenta spesso in ambulatorio ha dolore aspecifico nel gluteo e nella regione posteriore centrale della coscia, cioè a livello dei flessori dell'anca che con il passare del tempo può spostarsi anche sulla regione degli antagonisti, cioè il quadricipite. Sono pazienti che faticano ad alzare il ginocchio verso il petto e nei casi più gravi cadono durante le normali attività della vita quotidiana per il cedimento della gamba. Il test che si fa in questi casi è dare un calcio in avanti e da quella posizione un calcio all'indietro, generalmente esacerba il dolore, ma il test per la compressione del nervo sciatico è negativo. Dalla posizione sdraiata supina con le gambe sollevate e le ginocchia piegate il paziente non riuscirà a resistere ad una pressione per distendere l'arto inferiore.

Il terzo tipo di paziente, più raro, ha dolore aspecifico esternamente al gluteo e alla coscia, nell'area degli abduttori dell'anca, dopo alcune settimane può estendersi fino al collo del piede o all'interno della coscia nella regione dei muscoli antagonisti: i muscoli adduttori dell'anca (gracile, adduttore lungo e breve). Pur non trattandosi di lombosciatalgia, il dolore è molto forte, può essere avvertito durante la notte e soprattutto al mattino appena svegli. Questi soggetti non riescono a dare un calcio laterale con la gamba interessata e nemmeno un calcio laterale lento con l'arto sano perché il carico sull'arto malato all'esterno per compensare, porta forte dolore. Anche in questo caso il test di Lasegue e del nervo femorale sono negativi.

In questi casi le terapia per la riduzione dell'ernia del disco fallirà inevitabilmente perché anche se il paziente ha una protrusione del disco intervertebrale, non è quella che causa i sintomi.

Siamo in presenza di sciatalgia se il dolore è lungo il decorso del nervo sciatico, ma la schiena non è dolente né alla palpazione né durante i movimenti.

Ho notato che spesso questi dolori aspecifici interessano soggetti che hanno subito interventi chirurgici, anche i fisioterapisti che hanno inventato delle terapie manuali tengono in considerazione le operazioni passate.

In rarissimi casi i pazienti riferiscono sintomi bilaterali, ma qualcuno avverte pesantezza e debolezza ad entrambi gli arti inferiori.

Le probabilità di soffrire di lombosciatalgia sinistra sono le stesse di una lombosciatalgia a destra.

Alcuni pazienti riferiscono che dopo aver fatto tanti esami, visite e test, i medici sospettano che la causa del dolore sia psico-somatica e li inviano dal neurologo o prescrivono antidepressivi, spesso senza beneficio.

Muscoli dell'arto inferiore.

La Lombosciatalgia conosciuta anche come "sciatica" deve dare sintomi in una determinata regione della schiena e degli arti inferiori.

Quello che la differenzia da una delle tre sindromi dolorose descritti sopra è che l'ernia dà sintomi che si irradiano a spirale come un vortice, mentre la sindrome del piriforme e gli altri dolori aspecifici si propagano verticalmente o simmetricamente rispetto al punto iniziale.

Se la protrusione discale è a livello di L5-S1 il dolore attraversa il gluteo, l'area posteriore centrale della coscia e della gamba, la zona esterna del malleolo e del piede fino al quinto dito.

Se la radice interessata è L4-L5 i sintomi si avvertono alla regione laterale al gluteo, della coscia e della gamba fino a metà polpaccio, poi si irradia anteriormente e sul collo del piede fino alla parte centrale del piede sia dorsale che plantare.

I nervi del plesso lombo-sacrale irradiano anche la regione pelvica: testicoli, ovaie, vescica ecc., il paziente con ernia del disco può soffrire anche di incontinenza urinaria o fecale, ma è un evento piuttosto raro.

Il dolore del nervo è terribile, il peggiore insieme a quello osseo, il paziente avverte come un bruciore.

In caso di lombosciatalgia, nella fase acuta i pazienti sono bloccati a letto e riescono a malapena ad alzarsi.

I momenti peggiori sono ruotare a letto, piegarsi per mettersi le calze e le scarpe, alzarsi da seduti o da sdraiati e mantenere una posizione a lungo.

Le attività della vita quotidiana sono dolorosissime e quasi impossibili.

Le rotazioni o l'inclinazione laterale da un lato sono generalmente più forti che dall'altro.

La lombosciatalgia non causa febbre, anche se il dolore è fortissimo.

Come si diagnostica la Lombosciatalgia?

Diagnosticare la lombosciatalgia semplicemente guardando la risonanza magnetica della colonna lombare non è sufficiente, ma se è presente una protrusione o ernia del disco che impronta sul sacco durale significa che è possibile una compressione del nervo scatenante i sintomi di una Lombosciatalgia

Ci sono dei test che si fanno come il Lasegue che consiste nel sollevare la gamba distesa con il paziente sdraiato supino, oppure il cammino sulle punte o sui talloni.

Nella visita il paziente dovrà riferire quali sintomi sente e in che regioni corporee, l'anamnesi è fondamentale per escludere le patologie non ortopediche: cause di pertinenza oncologica, sistemiche ecc.

Il paziente deve comunicare al medico se ha eseguito dei movimenti non corretti o se ha subito traumi.

Risonanza magnetica della Colonna lombare con evidenziata l'Ernia L5-S1.

Se il dolore non è causato dall'ernia del disco, ma è aspecifico o si presenta in pazienti senza ernia del disco, si eseguono dei test motori perché alcuni movimenti provocano il dolore o sono eseguiti con eccessiva debolezza.

In questo caso non si parla più di LomboSciatalgia, ma di un alterazione del tessuto connettivo, cioè la deposizione di neocollagene ovvero tessuto di granulazione tipico dei processi di riparazione.

Si formano quindi dei ponti di collagene tra i muscoli che vanno a intrappolare o strozzare un nervo, questo comporta la perdita di forza e dolore che si in certi casi si avverte anche stando fermi.

Cosa fare? Qual'é la terapia?

Se il paziente ha un dolore aspecifico non riconducibile alla lombosciatalgia, le terapie per l'ernia del disco falliranno perché si cerca di curare una lesione che non c'è o che non è la causa del dolore.

Non esistono delle linee guida o un protocollo standard per curare questo disturbo, ma in base al paziente si deciderà la terapia più indicata.

L'ozono terapia e l'intervento chirurgico devono essere eseguiti solo su pazienti che sicuramente presentano sintomi riconducibili all'ernia del disco perché ci sono molti casi di soggetti operati che continuano ad avvertire il dolore precedente, quindi il bravo neurochirurgo visita e analizza bene il paziente, non si limita a guardare solo la risonanza.

Dopo l'intervento la riabilitazione è piuttosto lunga, per ritornare alla normalità sono necessari circa 2 mesi di terapie.

Un altro errore che vedo spesso è il paziente che con sciatalgia esegue un programma di rinforzo degli addominali in palestra oppure a casa, il rimedio è evitare questi esercizi finché il dolore non scompare.

I pazienti spesso ci chiedono se è meglio applicare del calore o del freddo sul dolore, in caso di lombosciatalgia acuta è meglio evitare la termoterapia o la crioterapia, nei giorni successivi il caldo attenua le contratture e può dare sollievo al paziente.

Visione dall'alto di un disco intervertebrale con ernia del disco.

La fisioterapia agisce con ottimi risultati in caso di protrusione o bulging discale, cioè se le fibre dell'anulus fibroso esterno non sono completamente rotte.

Nel caso in cui l'ernia è espulsa e migrata, cioè una parte del nucleo polposo è uscita dalla sua sede anatomica e si è spostata oltre l'anulus fibroso, se il paziente avverte molto dolore, si può agire con il laser, l'ozono terapia o l'intervento chirurgico.

Oggi, solo un paziente su 400 con ernia del disco viene operato, in tutti gli altri casi la fisioterapia o le altre terapie sono sufficienti.

In caso di lombosciatalgia causata da una protrusione discale, la terapia più adatta è il metodo Mckenzie, che mediante posizioni mantenute, esercizi a corpo libero o con la sovra-pressione del paziente e del terapista e le mobilizzazioni spinge il nucleo polposo dentro la sua sede anatomica abbastanza da non aver dolore.

Dopo essere guariti, per prevenire le recidive la terapia migliore è la ginnastica posturale e lo stretching.

Le terapia strumentali come la Tecar® e il Laser possono diminuire l'intensità dei sintomi, ma il miglioramento può essere temporaneo e difficilmente si risolve il problema.

Personalmente utilizzo la terapia manuale di tipo osteopatico o la manipolazione miofasciale di L. Stecco, una metodica che scioglie i ponti di collagene che intrappolano il nervo e causano il dolore, in questo modo si elimina la causa del disturbo.

Consiste in un massaggio intenso sui punti implicati nel disturbo per 5/10 minuti per togliere i ponti di collagene in eccesso.

Qualunque terapia dev'essere accompagnata dal miglioramento della postura, se il dolore è notturno o nelle prime ore del mattino può essere utile il cambio del materasso o della rete del letto, inoltre è importante il controllo della postura seduta.

Il disco intervertebrale non ritorna intatto, ma il paziente cessa di avvertire dolore.

Le terapia strumentali possono aiutare nel togliere l'infiammazione ed eventuali contratture, ma non possono rimettere il disco al suo posto, è necessaria una terapia meccanica.

I farmaci a base di cortisone (bentelan, orudis, feldene, ecc) agiscono risolvendo l'edema o gonfiore interno causato dalla rottura del disco intervertebrale, in alcuni casi elimina la compressione sul nervo, ma non rimuove la causa del disturbo.

Il problema di questo tipo di medicinali sono le numerose controindicazioni.

I cerotti con antinfiammatorio sono medicine a rilascio lento da tenere per tante ore sono una cura troppo leggera e difficilmente efficace, le punture di cortisonici danno risultati migliori.

Tra le cure naturali o alternative, lo shiatsu può attenuare le contratture perché ha un effetto di riequilibrio energetico, ma non risolve la causa del disturbo e non elimina i sintomi.

Alcuni soggetti si rivolgono all'omeopatia o acquistano prodotti in erboristeria, ma non conosco i risultati.

Nella fase acuta è sconsigliato camminare a lungo perché aumenta la pressione sul disco, ma dopo i primi giorni si può fare alcune passeggiate con moderazione.

Il nuoto è un ottimo sport che se viene eseguito correttamente tende a trazionare la colonna vertebrale e rinforzare la muscolatura, può aiutare ad alleviare i sintomi, ma non è una terapia definitiva.

Una volta guariti, è consigliabile seguire un programma di fitness in palestra con esercizi specifici, yoga o pilates, ma sempre rispettando la soglia del dolore.

Quali sono i tempi di guarigione? Qual'è la durata del dolore?

Non ci sono tempi o date stabilite di durata della malattia, ogni persona risponde a modo suo, alcuni guariscono in pochi giorni perché la causa è solo l'edema causato dalla fissurazione del disco intervertebrale, ma la prognosi può essere di mesi o addirittura anni per colpa della protrusione del nucleo polposo sulle radici nervose o sugli osteofiti.

Ambulatorio Privato di Fisioterapia

Dr. Massimo Defilippo Fisioterapista

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