Sindrome da conflitto alla spalla

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La sindrome da conflitto alla spalla (o impingement sub-acromiale) è una sindrome dolorosa che consiste nella compressione del tendine del muscolo sovraspinoso durante il movimento di elevazione del braccio e nella fase di ritorno alla posizione di riposo.
L’impingement colpisce sportivi, casalinghe oppure operai che lavorano con il braccio elevato sopra la spalla: pallavolisti, lanciatori, nuotatori e imbianchini ecc.


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Anatomia della spalla con evidenziate le ossa e i muscoli del braccio: Bicipite e tricipite.
© hakan çorbacı – Fotolia.co

In passato si parlava di periartrite per indicare questo disturbo della spalla, ma ne comprendeva anche altri come la borsite ecc.
Lo strozzamento dei tendini non è dovuto esclusivamente alla vicinanza tra omero e acromion, bensì ad altre cause che riducono lo spazio subacromiale: l’infiammazione dei tendini, una tenosinovite, l’instabilità della spalla, la borsite e la formazione di osteofiti.
In caso di tendinite, si può notare un ispessimento del tendine dovuto al sovraccarico funzionale, ne consegue il versamento di liquido infiammatorio.
L’instabilità della spalla è causata da:

  • deficit di forza della cuffia dei rotatori che non riescono a tenere unita la testa dell’omero alla glena scapolare;
  • lassità dei legamenti della spalla;

In questa condizione, durante l’elevazione del braccio, l’epifisi dell’osso del braccio si sposta verso l’acromion.

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La borsite subacromiale è l’infiammazione della borsa sinoviale compresa tra acromion e testa omerale, l’ispessimento di questa struttura produce una pressione anomala sui tendini della cuffia dei rotatori.
Gli osteofiti sono dei depositi di calcio sull’osso che possono sporgere nell’articolazione e interferire sulla dinamica del movimento.

Esistono delle suddivisioni in 3 o 4 stadi di gravità dell’impingement in base alla progressione della malattia.

  • Nel primo stadio si nota solo un infiammazione acuta della borsa sinoviale o dei tendini della cuffia dei rotatori, con limitazione nei movimenti.
  • Nel secondo stadio è presente la degenerazione del tendine con eventuale lesione parziale accompagnata da versamento di liquido infiammatorio o ematoma. In questa situazione si avverte molto dolore e la funzionalità della spalla è ridotta.
  • Nell’ultima fase della periartrite, si verifica la rottura completa della cuffia dei rotatori, il più colpito è sempre il sovraspinoso, con versamento e dolore insopportabile anche a riposo.

La rottura del tendine di un muscolo della cuffia causa un processo di retrazione e allontanamento dei monconi, oltre ad atrofia e degenerazione del muscolo.


 
 

Quali sono le cause della sindrome da impingement?

Spesso, i soggetti colpiti da sindrome da conflitto presentano un acromion uncinato (a rostro) o incurvato verso il basso, in questa situazione si riduce lo spazio subacromiale in cui scorre il tendine del sovraspinato.
La Tendinopatia della spalla si riscontra:

  • per motivi traumatici;
  • a causa dell’artrosi;
  • nei lanciatori, cioè gli sportivi che lanciano con il braccio sopra l’articolazione gleno-omerale.

Un’altra causa è l’occupazione, infatti qualsiasi lavoro ripetitivo in cui si eleva il braccio oltre gli 85°/90° rispetto al tronco può causare una tenosinovite, per esempio l’imbianchino.
La tenosinovite è l’infiammazione del tendine e della membrana o guaina sinoviale in cui scorre, infatti tutti la maggior parte dei tendini scorre in un canale lubrificato che riduce l’attrito e previene infiammazioni e degenerazioni.

 
 

Quali sono i sintomi della sindrome da conflitto della spalla?

In base alla causa della periartrite, il dolore e la limitazione funzionale possono assumere caratteristiche diverse.
In acuto la spalla è dolorante in tutti i movimenti, la mobilizzazione passiva riduce l’intensità del fastidio, ma non lo elimina.

 



 

 

Perché sento dolore lungo il braccio?

È normale che il dolore dalla spalla si estenda lungo il braccio, significa che il problema irrita i nervi o il tessuto connettivo che attraversano il braccio.
Se l’impingement è secondario ad una borsite subacromiale, i sintomi si presentano soprattutto dopo un periodo di riposo.
Dopo un tempo di immobilità superiore ai 15 minuti, la borsa s’ispessisce perché non ha la possibilità di spargere il liquido sinoviale in eccesso nell’articolazione, mentre durante il movimento riesce a svuotarsi, quindi cessa di premere sulle strutture circostanti.
Ci sono pazienti anziani, con rottura completa del sovraspinato e borsite, che dopo aver “scaldato” la spalla con alcuni movimenti, non avvertono nessun dolore.

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Se l’impingement è la conseguenza di una tendinite cronica, il dolore si presenta nei movimenti di elevazione dell’arto superiore sopra il livello della spalla e con le rotazioni interna ed esterna.
Nei casi più gravi il paziente avverte dolore anche da fermo.
Alcuni pazienti non sanno come dormire, si girano tutta la notte alla ricerca della posizione che allevi i sintomi perché in certi casi, entrambe le spalle sono dolorose, durante il giorno si sentono stanchi e nervosi.

La limitazione dei movimenti può essere negli ultimi gradi del range articolare oppure all’inizio del movimento; è facile incontrare pazienti che soffrono molto nell’elevazione del braccio fino all’altezza della spalla (tra 60 e 120° di abduzione), ma da quel punto riescono a raggiungere il punto più alto di elevazione del braccio senza avvertire fastidio (arco doloroso).
In presenza di un importante rigidità, il mancato uso della spalla provoca atrofia muscolo-tendinea e aderenze che peggiorano il quadro clinico.

 
 

Come si effettua la diagnosi?

Per effettuare la diagnosi di sindrome da impingement è necessario un esame clinico da parte del medico che esegue alcuni test: Neer, Yocum, Jobe ecc.
In seguito, controlla l’anamnesi e valuta la forza e l’articolarità della spalla del paziente.

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Test della borsite e dell’impingement o sindrome da conflitto della spalla

Il medico specialista: ortopedico o fisiatra, decide se prescrivere una risonanza magnetica o un ecografia al paziente, con lo scopo di valutare lo stato dei tendini e della borsa sinoviale.
Generalmente, gli sportivi giovani con dolore alla spalla soffrono di tendinite o instabilità dovuta ad una lussazione, mentre gli anziani hanno un quadro di rottura completa di almeno un tendine della cuffia dei rotatori provocato da una caduta o da un movimento brusco eseguito per afferrare un oggetto che sta cadendo.

Quando si esegue un ecografia su una spalla dolorosa, si può trovare una minima infiammazione o una tendinite, se la si compara subito dopo con quella sana, può risultare che quest’ultima mostri un infiammazione in più aree, una degenerazione delle strutture tendinee e una calcificazione.
Così facendo, risulta che la spalla sana è peggiore di quella malata, questo succede perché non c’è sempre una corrispondenza chiara tra dolore e infiammazione.
In pratica potremmo avere almeno 10 tendini degenerati con versamento senza avvertire nessun sintomo.
Gli esami strumentali sono necessari per escludere le patologie più gravi come quelle oncologiche, ma non può essere l’unico mezzo per fare diagnosi.


 
 

Cosa fare? Qual’è la terapia più adatta?

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Tecar terapia sulla spalla

Nel trattamento della spalla dolorosa con borsite o tendinite acuta si inizia con la fisioterapia per abbassare l’intensità del dolore: Tecar Terapia®, Laser CO2 oppure ultrasuoni.
Appena il paziente è in grado di effettuare alcuni esercizi in palestra, si inizia il lavoro di potenziamento muscolare, rinforzando i muscoli extrarotatori (cuffia dei rotatori) e retropulsori (romboidi, grande rotondo e gran dorsale) per correggere gli squilibri tra la muscolatura anteriore e posteriore della spalla.

Le terapie manuali sono utili per :

  • allineare correttamente l’articolazione;
  • per sciogliere le contratture che influiscono sulla dinamica della spalla;
  • eliminare le aderenze del tessuto connettivo.

La manipolazione miofasciale è una terapia manuale molto efficace nel trattamento della periartrite della spalla.
In caso di infiammazione cronica resistente ai trattamenti conservativi, dopo alcuni mesi, lo specialista può consigliare tre infiltrazioni locali di cortisone.


I giovani e gli adulti con la lesione completa di un tendine possono optare per l’intervento chirurgico di ricostruzione, mentre gli anziani raramente sono indirizzati verso l’operazione perché ci sono altri muscoli che hanno la stessa azione di quello rotto. Questi soggetti riescono a compiere tutti le attività della vita quotidiana.

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Un eventuale calcificazione non si elimina con la fisioterapia, nemmeno con le onde d’urto, solo il chirurgo può scioglierla o romperla.
L’obiettivo della fisioterapia è  ridurre il dolore, anche in presenza di calcificazioni, inoltre serve per recuperare il movimento laddove è limitato.

 

 

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