Gotta acuta e cronica

La gotta è la malattia dismetabolica più frequente in reumatologia, caratterizzata da episodi ricorrenti di artrite acuta, solitamente in monoartrite, e da iperuricemia.
E’ abbastanza rara prima dei 30 anni e una volta era considerata l’artrite dei ricchi, poiché colpiva esclusivamente chi mangiava carne. E’ caratterizzata da episodi flogistici acuti dovuti alla deposizione di cristalli di urato monosodico in soggetti iperuricemici.

L’iperuricemia è un indicatore di alterato metabolismo e non si associa necessariamente alla gotta (possono verificarsi infatti condizioni di iperuricemia transitoria) o altre complicanze dovute ad essa. Per fare diagnosi bisogna identificare i cristalli all’interno del versamento. Meno di 1/5 dei soggetti iperuricemici sviluppa la gotta.

Ci sono valori di riferimento per l’iperuricemia, così come per l’ipercolesterolemia, che si verifica quando l’acido urico supera un certo valore:

– uomo > 7 mg/dl

– donna > 6 mg/dl

L’acido urico o 2,6,8-triidrossipurina, prodotto principale del catabolismo delle purine, deriva dall’ossidazione della xantina ad opera della xantina ossidasi. Negli organismi uricotelici (rettili terrestri, uccelli od insetti), l’acido urico rappresenta la forma principale di eliminazione dell’azoto, sia degli aminoacidi che degli acidi nucleici. In molti mammiferi, rettili e nei molluschi l’acido urico rappresenta soltanto il prodotto del catabolismo delle purine e viene trasformato in allantoina per azione dell’enzima uricasi, mentre nei primati e nel cane dalmata viene eliminato come tale attraverso la via renale.

C’è una progressione del rischio con l’aumentare dei valori dell’acido urico ma non c’è un vero e proprio livello soglia sopra il quale si ha la gotta e sotto il quale no. La prevalenza è maggiore negli adulti tra i 40 e i 50 anni in quanto è favorita dalle alterazioni degenerative delle articolazioni (anche se questi valori non sono così precisi). Nella popolazione generale, non è infrequente ma neanche rarissima: infatti la gotta colpisce lo 0,2 – 0,4 % della popolazione generale. L’acido urico può derivare dalla dieta, ma soprattutto dalla sintesi endogena, del metabolismo delle purine (70 %).

Anche se noi blocchiamo completamente l’assunzione di purine dall’esterno riusciamo a ridurre l’uricemia non più di 1-1,5 mg/dl. L’acido urico viene eliminato prevalentemente tramite le urine, ma anche con le feci. L’iperuricemia può essere legata o ad un’aumentata produzione (pazienti iperproduttori, con un’iperattivazione del metabolismo delle purine, che rappresentano la maggior parte dei casi) o ad una ridotta eliminazione (pazienti ipoescretori con una ridotta escrezione renale, non necessariamente con una insufficienza renale, che rappresentano invece una piccola percentuale dei casi). L’iperuricemia è comunque una condizione estremamente frequente in soggetti con un’insufficienza renale cronica.

L’acido urico non precipita necessariamente nelle articolazioni, ma può precipitare anche in altre sedi:

  • nelle vie renali, causando la formazione di calcoli
  • nei tubuli renali, causando una nefropatia uratica, un po’ diversa da quella provocata dai calcoli
  • può depositarsi sulle pareti vasali, causando una vasculopatia (fino a pochi anni fa l’acido urico non era considerato un fattore di rischio per patologia cardiovascolare, invece oggi si è visto che ha un potere aterogeno quasi sovrapponibile a quello del colesterolo, dei trigliceridi o dell’omocisteina, questi soggetti solitamente presentano una sindrome plurimetabolica con iperuricemia, ipercolesterolemia, ecc…)

 

Fisiopatologia della gotta

La gotta è causata dal deposito di cristalli di acido urico nelle articolazioni, con la conseguente formazione di microcristalli aghiformi che precipitano nel liquido sinoviale. Questi cristalli funzionano da agenti chemiotattici e richiamano i polimorfonucleati e i macrofagi. I fagociti opsonizzano i cristalli di acido urico e li fagocitano. Si formano dei fagolisosomi che poi scoppiano perché i cristalli sono grandi e appuntiti e così si liberano sostanze nell’articolazione che autoalimentano il processo infiammatorio. Si ha la liberazione di fattori infiammatori e chemiotattici che richiamano altre cellule che successivamente scoppieranno.

  • Accumulo di cristalli di urato a livello della membrana sinoviale (microtofi sinoviali)
  • Precipitazione dei cristalli
  • Richiamo di leucociti neutrofili all’interno dell’articolazione
  • Opsonizzazione dei cristalli
  • Fagocitosi dei cristalli
  • Formazione di fagolisosomi
  • Innesco del processo infiammatorio

Il classico paziente gottoso è:

  • Maschio (ha valori di uricemia maggiori della donna)
  • 30-50 anni
  • Obeso
  • Sindrome plurimetabolica
  • Bevitore di alcolici
  • Benestante

Nei paesi poveri dove la dieta è inadeguata, scarsa di proteine, prevalentemente vegetariana, la gotta è rara. Molto spesso l’attacco è scatenato da un pasto abbondante o dall’assunzione di alcolici in quanto questi riducono l’escrezione urinaria di acido urico. Anche i diuretici aumentando la concentrazione ematica di acido urico favoriscono l’attacco. In generale i maschi hanno valori più alti di uricemia. Quando si va ad analizzare la fascia d’età intorno ai 60 anni il rapporto maschi / femmine diventa uguale perché il problema non è più di produzione ma di eliminazione. Il soggetto anziano, infatti, ha un deficit naturale di filtrato glomerulare per cui il fatto che sia maschio o femmina non va più ad influire. La gotta è tipicamente associata ad una ridotta funzionalità renale.

 

ATTACCO ACUTO DI GOTTA

L’attacco di gotta è considerato uno dei dolori più forti insieme alla colica renale e si presenta come un violento attacco artritico, con tutti i segni della flogosi. Nell’arco di minuti, massimo 30-60 minuti, arriva alla massima espressione clinica. Compare tipicamente di notte dopo cene abbondanti, colpisce tipicamente un’articolazione per volta. Un tempo veniva colpita solitamente la prima articolazione metatarso-falangea (quella dell’alluce), legata alla deambulazione. Adesso con l’utilizzo della macchina, una delle prime articolazioni colpite è la tibiotarsica (coinvolta nel movimento sul pedale). Il dolore compare velocemente, l’articolazione è francamente tumefatta e arrossata. Il dolore può essere tale da non sopportare nemmeno il contatto con il lenzuolo. Altre sedi frequenti sono le grosse articolazioni, tranne il tratto assiale: ginocchia, caviglie, polsi (NON le coxofemorali). Raramente sono colpite le interfalangee e le piccole articolazioni delle mani, il ché la distingue dall’artrite reumatoide. Possono esserci casi rari di borsiti, e ancor più raramente tendiniti da accumulo di acido urico.

Elementi caratterizzanti

  • L’esordio è acuto e rapidamente ingravescente, cioè il dolore nel giro di poco tempo diventa insopportabile
  • La cute è arrossata, tesa, lucida e calda
  • La visita al paziente risulta impossibile
  • Iperestesia locale marcatissima
  • Risoluzione spontanea in ore o giorni (anche se non trattata)
  • Può essere anche un attacco unico e isolato, e non ripresentarsi per tutta la vita

Fattori scatenanti l’attacco acuto

  • pasto abbondante, soprattutto a base di carne e cacciagione
  • alcool
  • farmaci (diuretici e ciclosporina): non contraddistingue propriamente l’attacco acuto, ma può rappresentare un fattore aggiuntivo rispetto ad altri fattori
  • traumi distrettuali e interventi chirurgici possono favorirne la comparsa in sedi particolari, piuttosto che in altre ma non sono tanto la causa scatenante

Di solito si presentano come attacchi acuti monoarticolari nell’85 % dei casi e gli intervalli tra le fasi acute di malattia sono asintomatici. Questo è il motivo per cui spesso il paziente non fa LA terapia preventiva. Con il tempo questi intervalli possono diluirsi e gli attacchi diventare sempre più ravvicinati fino ad arrivare ad una condizione di attacchi subentranti o di artrite cronica. Gli intervalli tra gli episodi di artrite quando ci sono episodi ripetuti sono di solito asintomatici quindi si riducono sempre di più e possono esserci anche manifestazioni contemporanee che coinvolgono sedi diverse. Nelle donne la gotta si manifesta caratteristicamente dopo la menopausa, per la variazione del metabolismo che predispone la donna a quel punto a un rischio cardiovascolare sovrapponibile all’uomo.
Nell’anziano e nella donna l’esordio può essere atipico, come tutte le malattie reumatiche: l’anziano ha meccanismi di sopportazione del dolore molto diversi dal giovane, spesso si sovrappongono deformità di tipo artrosico o altre condizioni predisponenti la comparsa in alcune sedi diverse da quelle tipiche o in più sedi contemporaneamente.

All’esame radiografico non c’è nulla di particolarmente rilevante:

  • Tumefazione dei tessuti molli (aspecifica)
  • Riduzione della rima articolare
  • Erosioni ossee extra-articolari “ad alabarda” (molto tardive, dovute al deposito intra-osseo di materiale tofaceo, cioè proprio dei tofi di acido urico, che può portare alla formazione di veri e propri granulomi erosivi)
  • Aree di riassorbimento osseo, talora di tipo pseudo-cistico (tardive, causate dalla presenza dei tofi)

 

GOTTA CRONICA TOFACEA

La gotta cronica tofacea si caratterizza per il deposito di aggregati di urato (tofi) a livello dei tessuti molli e delle articolazioni e rappresenta uno stadio molto avanzato della malattia. I tofi sono depositi nodulari, agglomerati, duri al tatto, che generalmente compaiono dopo una durata media di malattia di 10 anni. Questi sono localizzati soprattutto a livello delle superfici estensorie di mani, gomiti, alluce, ginocchia ED orecchio. Sono rari e si vedono solitamente nel contadino che non ci ha dato peso per anni finché un medico non l’ha visitato. Osservati in trasparenza appaiono bianchi per la presenza di acido urico. Particolare fu il caso di un signore con un tofo enorme sull’alluce che aveva tagliato la parte anteriore della scarpa per farvi entrare il piede. A volte si possono fistolizzare e può uscire del materiale biancastro che è urato monosodico. Infatti se li pungiamo e strizziamo, esce del materiale tipo dentifricio. Se li tocchiamo sono duri, ma non di consistenza ossea, sono mobili rispetto ai piani cutanei, si spostano se li manipoliamo. Non sono aderenti all’osso di solito, tranne in quelle forme che abbiamo visto prima, dovute ad un’erosione meccanica dei cristalli sull’osso, in stadi molto avanzati. Sono molto diverse dalle erosioni dell’artrite reumatoide.

L’acido urico si localizza soprattutto a livello:

– cartilagineo

– sottocutaneo

– tendineo

In queste forme l’artrite può assumere un aspetto continuo con rari o assenti periodi di benessere. Questi quadri però oggi sono molto rari. Radiologicamente l’acido urico non si vede in quanto è radio-trasparente. A livello delle radiografie si possono vedere erosioni dell’osso legate alla presenza del tofo. Ci possono essere veri e propri riassorbimenti ossei di cui il paziente può anche non rendersene conto in quanto il peso del corpo è sostenuto dal tofo.

Ecografia

L’ecografia non evidenzia i tofi, se non per qualche riflesso visibile solo all’occhio di un ecografista esperto. Il calcio è assolutamente ecoriflettente, mentre l’acido urico dà solo qualche rifrangenza, ma niente di più. L’ecografia può aiutare ad evidenziare i cristalli di urato monosodico che non sono visibili nella radiografia e serve per guidare il medico a pungere l’articolazione per estrarre il liquido e poi analizzarlo al microscopio. L’identificazione dell’agente eziologico serve per prevenire eventuali attacchi successivi.

 

Esame del liquido sinoviale

È l’esame che permette di fare diagnosi perché consente l’identificazione dei cristalli. L’artrocentesi diagnostica è raccomandata in tutti i casi con versamento articolare per la conferma diagnostica di gotta. I cristalli di acido urico si caratterizzano per la birifrangenza positiva con la luce polarizzata, non è raro trovare cristalli di diverso tipo non solo di acido urico ma anche di pirofosfato di calcio. I cristalli sono aghiformi e spesso si trovano all’interno di macrofagi. Sono caratterizzati da una birifrangenza positiva con l’esame a luce polarizzata. Le dimensioni sono comprese tra 1 e 40 µm.