Differenze tra artrosi e artrite reumatoide

L’artrosi è la più diffusa tra le patologie reumatiche di origine non infiammatoria e colpisce soprattutto la popolazione più anziana (80 % dei soggetti ultrasettantacinquenni), cioè 4 persone su 5 sopra una certa età si recano dal medico per questi dolori artrosici: negli Stati Uniti l’artrosi è la seconda causa di disabilità dopo la cardiopatia ischemica.
E’ una patologia che colpisce le articolazioni mobili, dovuta al deterioramento della cartilagine articolare, la quale in condizioni fisiologiche ricopre i margini articolari e fa da ammortizzatore per tutti i traumatismi o i semplici movimenti compiuti dall’individuo, salvaguardando in questo modo l’osso sottostante. Al processo deteriorativo dovuto a cause meccaniche (come la compressione e lo schiacciamento) può poi seguire una reazione flogistica che coinvolge l’osso subcondrale e la membrana sinoviale.
L’infiammazione della sinovia è alla base del processo artritico (e si parla di sinovite), mentre la condrite è la causa dell’artrosi: in un’artrosi avanzata, però, si verifica anche l’infiammazione della sinovia, che in questo caso non è però dovuta ad un processo immunitario, ma ad un processo interno all’articolazione. Su un piano clinico il fattore eclatante è il dolore articolare, che insorge come primo sintomo: l’articolazione risulta tumefatta e lievemente calda, e l’esito finale riguarda la deformità e l’inabilità.
Ovviamente si tratta di una situazione che riduce notevolmente la qualità di vita dell’individuo, che può essere interessato dalla patologia già a partire dai 40 / 50 anni: le stime dicono che il 7 – 8 % della popolazione generale sia affetta da questa patologia, con la differenza che nei soggetti giovani o che praticano sport può avere un andamento più episodico, mentre assume negli anziani caratteristiche di cronicità. I fattori che influenzano la comparsa di fenomeni artrosici sono molti, tra cui sicuramente anche il clima: i climi umidi come quello della nostra zona favoriscono infatti la comparsa o la riacutizzazione dei sintomi prevalentemente dolorosi.
Quando si arriva all’anchilosi dell’articolazione il soggetto non riesce più a compiere anche i movimenti più contenuti, e si ha quindi un blocco articolare: anche nelle fasi di riacutizzazione dei sintomi dolorosi si può avere inoltre un blocco articolare che ha però uno scopo antalgico. Dal punto di vista istologico si può notare l’iperplasia con degli infiltrati infiammatori, in quanto i detriti articolari che si formano per fessurazione della cartilagine e il loro accumulo nello spazio articolare determinano l’instaurarsi di un processo flogistico. La patologia infatti non è aggressiva come l’artrite reumatoide, anche se nelle articolazioni colpite la conseguenza dell’usura e del deterioramento dei margini cartilaginei articolari può essere l’instaurarsi di un processo infiammatorio che colpisce tutta l’articolazione. Per questo motivo può risultare difficile distinguere le due malattie, soprattutto quando la tumefazione è bilaterale. L’artrite reumatoide colpisce infatti molte articolazioni, tra cui quelle del ginocchio, dei polsi e delle mani, che allo stesso tempo possono essere interessate dalla patologia artrosica.
Al centro del processo degradativo troviamo il condrocita, responsabile in condizioni di normalità del mantenimento dell’equilibrio tra sintesi e degradazione della cartilagine: nel processo artrosico chiaramente i fenomeni di sintesi della matrice cartilaginea sono in netta minoranza rispetto ai fenomeni degenerativi. Si può notare anche un coinvolgimento dei sinoviociti soprastanti la cartilagine, che sono stimolati a produrre varie citochine pro-infiammatorie (IL-1, IL-6 e TNFα) in seguito al deterioramento delle strutture articolari: la differenza fondamentale rispetto all’artrite reumatoide consta infatti nella diversa tipologia di reazione infiammatoria, su base reattiva nell’artrosi e su base autoimmunitaria nell’artrite reumatoide.

Gli studi sull’artrosi risultano piuttosto complicati per via del suo decorso: mentre per una malattia acuta, infatti, gli esami vengono effettuati nel momento acuto, in questo caso difficilmente si effettuano analisi nel corso delle prime fasi (i primi anni) del processo, quando il soggetto ancora non ne presenta i sintomi: è un processo subdolo, difficilmente studiabile da un punto di vista patogenetico ed eziologico. La ricostruzione sulle cause si può effettuare in modo intuitivo: l’insorgenza di artrosi a seguito dell’aumento di peso del soggetto ad esempio, riconduce a cause di natura meccanica (il sovraccarico dell’articolazione bilateralmente).
In alcuni casi, però, l’artrosi è un processo difficilmente riconducibile solamente all’usura: per esempio, è frequente nella popolazione di sesso femminile la presenza di noduli artrosici a livello delle articolazioni interfalangee distali, le quali non sono normalmente sottoposte a sforzi o a carichi importanti. In queste situazioni si fa quindi riferimento a una certa predisposizione dell’individuo per lo sviluppo della malattia, dimostrata anche dal fatto che in una famiglia in cui la nonna e la madre presentano una deformazione importante delle articolazioni delle mani anche la nipote, già in giovane età, può iniziare a sviluppare questo tipo di alterazione.
Ci sono invece persone che arrivano ad un’età avanzata senza presentare nessun tipo di sintomatologia dolorosa o disfunzionale, anche se a livello radiologico, e ancora di più anatomo-patologico, le lesioni sono sicuramente evidenziabili: questo è vero particolarmente per alcune articolazioni, come mani e polsi, mentre se ad essere colpite sono articolazioni come quella dell’anca le manifestazioni cliniche sono quasi sempre evidenti.
I sintomi, il dolore e la rigidità del movimento, sono determinati dallo stiramento della capsula e dall’aumento della pressione nella cavità articolare. Il dolore è spesso riferito ai tessuti peri-articolari, per via della stimolazione delle terminazione nervose tendinee e muscolari, a fronte dell’assenza di terminazioni sensitive a livello cartilagineo: ad esempio il paziente può indicare il braccio come sede del dolore per un’artrosi della spalla.
Nell’artrite reumatoide ad essere colpita è la membrana sinoviale, dalla quale parte la flogosi: si ha quindi un versamento di liquido infiammatorio nella cavità articolare che viene danneggiata fino all’osso subcondrale. Nell’artrosi invece, come è stato già sottolineato, il danno è a carico della cartilagine stessa che si fissura, si assottiglia e provoca un danno all’osso sottostante: si ha quindi una tumefazione dell’articolazione, la presenza di infiltrato infiammatorio a livello della sinovia e l’aumento dello stesso liquido sinoviale. In seguito ad entrambi i processi si verifica comunque un rimodellamento osseo che giunge a compimento nel corso degli anni e che è dovuto ai continui traumatismi a cui è sottoposta l’articolazione: esso può essere rappresentato da una osteofitosi, cioè da un accrescimento laterale dell’osso rispetto all’articolazione, in seguito al quale si forma una vera e propria punta ossea che ovviamente può dare dei problemi. In altri casi può verificarsi la liberazione a livello dell’osso di microframmenti di cristalli di idrossiapatite, che determinano quella che viene chiamata artrite microcristallina conseguente quindi al processo artrosico.

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Dal punto di vista classificativo l’artrosi si può dividere in due grossi capitoli:

• artrosi primaria o primitiva, nel caso in cui si tratti dell’unico processo in atto

E’ un processo idiopatico e degenerativo che colpisce la maggior parte della popolazione verso la quinta, sesta decade di età: riguarda prevalentemente le donne ed è favorita da alcuni lavori. Le forme primarie interessano molto frequentemente e in maniera più accentuata mani e polsi in maniera uniforme e simmetrica, con un interessamento delle articolazioni interfalangee distali (noduli di Heberden) e prossimali (noduli di Bouchard) e la rizoartrosi del primo dito, per le sue caratteristiche l’artrosi primaria è però una patologia diffusa a tutte le articolazioni. Sono proprio sesso, età e geometria delle articolazioni colpite che consentono al medico di fare diagnosi differenziale con l’artrosi secondaria, che invece presenta caratteristiche diverse.

• artrosi secondaria ad altre patologie

Il soggetto presenta alterazioni a livello articolare che lo predispongono a sviluppare come fenomeno secondario una patologia artrosica: ad esempio, a seguito di un trauma articolare, frequentemente un soggetto può subire un disallineamento dei capi ossei che altera la distribuzione del carico. In questo caso l’artrosi che si svilupperà è monolaterale. Anche malattie metaboliche, endocrine ed infiammatorie (come l’artrite reumatoide) possono predisporre allo sviluppo di artrosi: questo perché il danno primario subito dall’articolazione permane nonostante la cura dell’artrite, e predispone allo sviluppo successivo di questa patologia.

Nelle donne è più frequente la forma primaria, mentre gli uomini sono per lo più interessati dalla forma secondaria per la maggior predisposizione ai traumi: spalle, polsi, gomiti e rachide lombare interessano, in percentuale, prevalentemente gli uomini per via della natura delle attività lavorative, mentre nella donna è frequente l’artrosi di anca e ginocchio, del rachide cervicale e del piede. Generalmente l’artrosi compare a livello radiologico ben prima che si manifesti a livello clinico: parliamo di artrosi subclinica, riscontrabile in quasi tutti i soggetti dopo i 50 anni.
In una mano artrosica le tumefazioni possono essere ben evidenti a livello delle interfalangee distali, articolazioni che sono invece quasi sempre risparmiate nell’artrite reumatoide: i noduli di Heberden e Bouchard sono duri, di consistenza ossea, infiammati e particolarmente dolenti soprattutto durante le stagioni più fredde o dopo lavori manuali in condizioni sfavorevoli.
Nell’artrite reumatoide, invece, le articolazioni più frequentemente colpite sono quelle interfalangee prossimali e metacarpo-falangee, con noduli di consistenza molle, teso-elastica, legati alla comparsa di edema, ugualmente infiammati e che possono determinare la cosiddetta deviazione ulnare della mano. Un’altra sede frequentemente colpita dall’artrite reumatoide è il polso, solitamente risparmiato invece nell’artrosi. Importante però è sapere che nell’artrosi può essere colpito anche il versante radiale del polso, a livello dell’articolazione tra polso, trapezio metacarpale e metacarpo del primo dito.
A livello radiologico nell’artrosi prevalgono la riduzione della rima e la comparsa di geoidi (erosioni massive dell’osso), nell’artrite reumatoide è invece frequente l’erosione marginale.
Il segno classico è il dolore meccanico, degenerativo: il paziente si addormenta senza troppi problemi e il dolore ricompare al mattino quando il paziente si rimette in piedi. Al contrario, nelle patologie infiammatorie la presenza del dolore è costante e del tutto indipendente dalla stazione dell’individuo: il malato artritico di notte sta molto male senza anti-infiammatori e cortisone. Anche gli indici di flogosi sono importantissimi nel corso della diagnosi differenziale: si tratta sia dei segni di flogosi a livello obiettivo, sia di esami di laboratorio che rilevano VES e proteina C reattiva altissime nel caso di pazienti artritici.
Per cui:

• dolore artrosico – è un dolore di tipo meccanico, da carico, quindi l’articolazione è dolente in modo particolare all’inizio dei movimenti, dopo il riposo notturno, dopo un riposo prolungato o il mantenimento di una posizione per un lungo periodo.
• dolore artritico/infiammatorio – è associato ai segni cardinali della flogosi ed è un dolore continuo, non rapportato al carico, tant’è che i pazienti con l’artrite spesso lamentano dolori anche notturni che impediscono il riposo.

Proprio in relazione a queste differenti caratteristiche del dolore nell’interrogare il paziente sulla tipologia di sintomi provati il medico fa domande specifiche, in particolare chiede se il paziente avverte una certa rigidità delle articolazioni soprattutto appena dopo il risveglio mattutino, se la risposta è positiva chiede quanto dura questa rigidità, in quanto la risposta quasi nella totalità dei casi consente di fare diagnosi di una patologia rispetto all’altra.
Se infatti il dolore e la rigidità mattutina superano i 30 minuti, allora il dolore è di tipo infiammatorio e il paziente presenterà una patologia di tipo artritico, se invece dopo 15-20 minuti il paziente riesce a sbloccarsi ed a recuperare la funzionalità articolare grazie anche al movimento, il dolore sarà riferibile a un quadro di tipo artrosico.

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