Conflitto subacromiale della spalla o periartrite

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Periartrite o Sindrome da impingement

Anatomia della spalla con evidenziate le ossa e i muscoli del braccio: Bicipite e tricipite.

Quando si esegue un ecografia su una spalla dolorosa si può trovare una minima infiammazione o una tendinite, se la si compara subito dopo con quella sana, può risultare che quest'ultima mostri un infiammazione in più aree, una degenerazione delle strutture tendinee e una calcificazione.

Così facendo risulta che la spalla dolorosa è peggiore di quella che non fa male, questo succede perché non c'è sempre una corrispondenza chiara tra dolore e infiammazione.

In pratica potremmo avere almeno 10 tendini degenerati e con versamento senza avvertire nessun sintomo.

Gli esami strumentali sono necessari per escludere le patologie più gravi come quelle oncologiche, ma non può essere l'unico mezzo per fare diagnosi.

Che cos'è?

L'impingement o conflitto sub-acromiale è una sindrome dolorosa che colpisce chi pratica sport o attività lavorative con il braccio elevato sopra la spalla: pallavolisti, lanciatori, nuotatori e imbianchini ecc.

In passato si parlava di periartrite per indicare questo disturbo della spalla, ma ne comprendeva anche altri come la borsite ecc.

L'impingement consiste nella compressione del tendine del muscolo sovraspinoso o sovraspinato durante il movimento di elevazione del braccio e nella fase di ritorno alla posizione di riposo.

Lo strozzamento dei tendini non è dovuto alla vicinanza tra omero e acromion, bensì ad altre cause che riducono lo spazio subacromiale come l'infiammazione dei tendini, una tenosinovite, l'instabilità della spalla, la borsite e la formazione di osteofiti.

Le attività di lancio possono causare la periartrite.

In caso di tendinite, si può apprezzare un ispessimento del tendine dovuto al sovraccarico funzionale, ne consegue il versamento di liquido infiammatorio.

L'instabilità della spalla è causata dall'azione deficitaria della cuffia dei rotatori nel centrare la testa dell'omero dentro la glena scapolare, quindi l'epifisi dell'osso del braccio si sposta verso l'acromion durante l'elevazione del braccio.

La borsite subacromiale è l'infiammazione della borsa sinoviale compresa tra acromion e testa omerale, l'ispessimento di questa struttura produce una pressione anomala sui tendini della cuffia dei rotatori.

Gli osteofiti sono dei depositi di calcio sull'osso che possono sporgere nell'articolazione interferendo sulla dinamica dei movimenti

I soggetti colpiti da sindrome da conflitto spesso presentano un acromion uncinato o incurvato verso il basso, in questo modo si riduce lo spazio subacromiale in cui scorrono i tendini della cuffia dei rotatori.

La Tendinopatia della spalla si riscontra oltre che per motivi traumatici, a causa dell’artrosi oppure nei lanciatori, cioè gli sportivi che lanciano con il braccio sopra l’articolazione gleno-omerale.

Un'altra causa è l’occupazione, infatti qualsiasi lavoro in cui si eleva in maniera continuativa il braccio oltre gli 85°/90° rispetto al tronco può causare una tenosinovite, per esempio l’imbianchino.

La tenosinovite è l'infiammazione del tendine e della membrana o guaina sinoviale in cui scorre, infatti tutti la maggior parte dei tendini scorre in un canale lubrificato che riduce l'attrito e previene infiammazioni e degenerazioni.

Esistono delle suddivisioni in 3 o 4 stadi di gravità dell'impingement in base alla progressione della malattia.

Nel primo stadio si nota solo un infiammazione acuta o subacuta della borsa sinoviale o dei tendini della cuffia dei rotatori, con limitazione nei movimenti.

Nel secondo stadio è presente la degenerazione del tendine con eventuale lesione parziale associata a versamento di liquido infiammatorio o ematoma. In questa situazione si avverte molto dolore e la funzionalità della spalla è ridotta.

Nell'ultima fase della periartrite si evidenzia la rottura completa della cuffia dei rotatori, il più colpito è sempre il sovraspinoso, con versamento e dolore insopportabile anche a riposo.

La rottura del tendine di un muscolo della cuffia porta un processo di retrazione e allontanamento dei monconi oltre ad atrofia e degenerazione del muscolo.

Quali sono i sintomi?

In base alla causa della periartrite il dolore e la limitazione funzionale possono assumere caratteristiche diverse.

In acuto la spalla è dolorante in tutti i movimenti, con la mobilizzazione passiva il fastidio cala di intensità ma non sparisce.

Perché sento dolore lungo il braccio?

E' normale che il dolore dalla spalla si estenda lungo il braccio, significa che il problema non è interno all'articolazione, ma nei muscoli e le fasce che originano dalla spalla e si inseriscono sul braccio.

Se l'impingement è secondario ad una borsite subacromiale i sintomi si presenteranno soprattutto dopo un periodo di riposo.

Dopo un periodo di immobilità superiore ai 15 minuti la borsa s'ispessisce perché non ha la possibilità di spargere il liquido sinoviale in eccesso nell'articolazione, mentre durante il movimento riesce a svuotarsi, quindi cessa di premere sulle strutture circostanti.

Ci sono pazienti anziani con rottura completa del sovraspinato e borsite che dopo aver “scaldato” la spalla con alcuni movimenti non avvertono nessun dolore.

Se l'impingement è la conseguenza di una tendinite cronica, il dolore si presenterà nei movimenti di elevazione dell'arto superiore sopra il livello della spalla e con le rotazioni interna ed esterna.

Nei casi più gravi il paziente avverte dolore anche da fermo.

Alcuni pazienti non sanno come dormire, si girano tutta la notte alla ricerca della posizione che allevi i sintomi perché in certi casi sono dolorose entrambe le spalle, durante il giorno sono stanchi e nervosi.

La limitazione nei movimenti può essere negli ultimi gradi del range articolare oppure all'inizio del movimento; è facile incontrare pazienti che soffrono molto nell'elevazione del braccio fino all'altezza della spalla, ma da quel punto riescono a raggiungere il punto più alto di elevazione del braccio senza avvertire fastidio.

In presenza di un importante rigidità, il mancato uso della spalla porta all'atrofia muscolo-tendinea e ad aderenze che peggiorano il quadro clinico.

Come si effettua la diagnosi?

Per effettuare la diagnosi di sindrome da impingement è necessario un esame clinico da parte del medico che eseguirà alcuni test: di Neer, Yocum, Jerk, Job ecc.

In seguito compilerà l'anamnesi e valuterà la forza e l'articolarità della spalla del paziente.

Il medico valuterà se far eseguire una risonanza magnetica o un ecografia al paziente con lo scopo di vedere lo stato dei tendini e della borsa sinoviale.

Gli sportivi giovani con dolore alla spalla, generalmente presentano una tendinite o instabilità dovuta ad una lussazione, mentre gli anziani hanno un quadro di rottura completa di almeno un tendine della cuffia dei rotatori causato da una caduta o da un movimento brusco per afferrare un oggetto che sta cadendo.

Cosa fare? Qual'è la terapia più adatta?

Nel trattamento della spalla dolorosa con borsite o tendinite acuta si inizia con le terapie fisiche per abbassare l'intensità del dolore: Tecar Terapia® o Laser CO2.

Diatermia per il trattamento conservativo.

Appena il paziente è in grado di effettuare alcuni esercizi in palestra, si inizia il lavoro di riequilibrio muscolare rinforzando i muscoli extrarotatori (cuffia dei rotatori) e retropulsori (romboidei, grande rotondo e gran dorsale).

Si possono eseguire anche delle terapie manuali per riposizionare correttamente l'articolazione o per trattare alcune zone di tensione che rendono squilibrata la dinamica della spalla.

In caso di infiammazione cronica resistente ai trattamenti conservativi, dopo alcuni mesi lo specialista può consigliare tre infiltrazioni locali di cortisone.

I giovani che presentano una lesione completa di un tendine possono optare per l'intervento chirurgico che lo ricostruisce, mentre gli anziani raramente sono indirizzati verso l'operazione perché ci sono altri muscoli che hanno la stessa azione di quello inattivo, questi soggetti riescono lo stesso a compiere tutti i movimenti precedenti.

La manipolazione miofasciale è una terapia manuale molto efficace nel trattamento della periartrite della spalla.

L'eventuale calcificazione non si elimina con la fisioterapia, nemmeno con le onde d'urto, solo il chirurgo può scioglierla o romperla.

La fisioterapia ha come obiettivo quello di togliere il dolore anche in presenza di calcificazioni e di restituire il movimento laddove è limitato.

Ambulatorio Privato di Fisioterapia

Dr. Massimo Defilippo Fisioterapista

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