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Frattura dello Scafoide
Che cos'è la frattura dello scafoide? Lo scafoide o navicolare è un osso del polso tra il radio (osso dell'avambraccio) e il pollice, ha dimensioni ridotte e una forma irregolare simile ad un fagiolo. Per capire esattamente la posizione di quest'ossicina basta allargare tutte le dita della mano, tra la base del pollice e l'avambraccio si vedono sporgere due cordoni fibrosi, con al centro una fossa, all'interno di quest'area è situato lo scafoide. Nella parte interna è più arrotondato e inferiormente si articola con l'osso trapezio tramite un tubercolo. Lo scafoide è l'osso del carpo che più facilmente va incontro a frattura perché è il primo che appoggia a terra in caso di caduta e ricopre una posizione in cui convergono molte forze pressorie. Il 90% circa delle lesioni ossee del polso sono a carico dell'osso navicolare che è fondamentale per la stabilità e la dinamica della mano, mentre le altre 7 ossicine del carpo vengono interessate raramente da lesioni.
I soggetti più colpiti sono adulti e giovani, soprattutto chi svolge lavori manuali e gli sportivi. Ogni trauma o caduta che comporta una contusione e distorsione del polso deve far sospettare un possibile danno allo scafoide. Gli sportivi possono avere questa lesione cadendo in moto, in bici, dai pattini, giocando a calcio, basket, pallamano ecc., spesso accompagnata da una slogatura del polso.
Le lesioni più pericolose sono scomposte e accompagnate da lussazione dell'osso. La frattura dello scafoide è complicata perché quest'osso è circondato da cartilagine per quasi tutta la sua superficie, il tessuto cartilagineo è poco vascolarizzato, quindi le sostanza nutrienti che arrivano e concorrono alla formazione di callo osseo è minima. Il trauma può lesionare anche i nervi, le arterie e i legamenti, in particolare il legamento scafo-lunare.
Come avviene la frattura dello scafoide? La frattura dello scafoide provocata da traumi diretti sulla mano, ad esempio una caduta in avanti con il polso in iperestensione, cioè nella posizione in cui si riceve un oggetto lanciato da qualcun'altro. Questo tipo di frattura è molto importante in ortopedia per la difficoltà della guarigione, infatti in passato quasi la metà dei pazienti non riusciva a creare un callo osseo sufficiente per chiudere la lesione. Nel trauma lo scafoide viene compresso e stabilizzato a livello prossimale dal radio, ma la parte distale (il tubercolo) deve assorbire l'urto senza appoggiarsi ad altre ossa. Si viene a creare un fulcro fisso tra due forze parallele che agiscono sulle estremità dell'osso. Questa parte più fragile è il collo dello scafoide, ovvero il corridoio che collega il corpo dell'osso al tubercolo, qui avvengono la maggior parte delle fratture. Il tubercolo dell'osso navicolare costituisce la parte più distale e meglio vascolarizzata, una frattura in questa parte è un eventualità più rara ma la formazione di callo osseo è più facile per la maggior vascolarizzazione rispetto alla zona prossimale.
Quali sono i sintomi della frattura dello scafoide? La sintomatologia della frattura dello scafoide comprende dolore intenso e gonfiore a livello del polso nella depressione tra il radio e il pollice. I movimenti del polso sono limitati, anche la mobilità del pollice diventa molto fastidiosa. Le attività della vita quotidiana sono molto ridotte per la difficoltà a fare il pugno, a ruotare la mano (aprire una maniglia, versare acqua da una bottiglia, ecc), a sollevare gli oggetti.
Come si arriva alla diagnosi della frattura dello scafoide? I pazienti giovani e attivi che subiscono traumi e presentano dolore e tumefazione sul polso nel lato del pollice dovrebbero essere analizzati bene per il sospetto di lesione dell'osso navicolare. Gli anziani che cadono a terra non riportano quasi mai la frattura dello scafoide, di solito sono interessati il radio e l'ulna. Il test clinico principale è la compressione assiale del pollice verso il polso, se causa un forte dolore è positivo. Il medico chiederà la conferma radiografica perché questo esame mostra bene le alterazioni dell'osso, anche se in certi casi è necessaria una TAC o una risonanza magnetica. E' fondamentale ricordare che se si esegue l'esame di diagnostica strumentale il giorno stesso del trauma è possibile non vedere la rima di frattura, quindi è meglio aspettare due o tre giorni. La radiografia dev'essere eseguita con diverse proiezioni:
Non tutte le frattura sono visibili dalle lastre, quindi spesso viene eseguita una Tac che riesce a mostrare le microfratture o una Risonanza magnetica che pur non essendo l'esame più adatto per valutare le ossa, riesce a mostrare un piccolo edema nello scafoide tipico di una lesione. In ultima istanza se il medico lo ritenesse opportuno si può procedere con una scintigrafia ossea
Qual'è la terapia della frattura dello scafoide? Il trattamento delle fratture del navicolare è una delle questioni più controverse in medicina. Il problema di quest'osso è che senza un trattamento adeguato circa il 30% dei pazienti va incontro ritardo di consolidazione e a pseudoartrosi per un insufficiente formazione di callo osseo, le conseguenze sono dolore e instabilità. Tra le complicanze della lesione del navicolare, nei casi estremi se la frattura scomposta è nel polo prossimale può evolvere in un quadro di necrosi o morte cellulare.
Molti ortopedici preferiscono includere il pollice e tutto il gomito nel gesso. E' sufficiente la magnetoterapia che si può iniziare anche con il gesso e un ciclo di riabilitazione per ritornare ai livelli pre-frattura o quasi.
La metà dei casi in cui la lesione è scomposta vanno incontro a pseudoartrosi anche se la diagnosi e la terapia sono corrette e immediate, per questo oggi si tende a operare chirurgicamente quest'osso. E' sufficiente che i due monconi di osso non combacino per una distanza di appena 1 millimetro per definire la frattura scomposta. L'intervento è consigliato anche in caso di frattura esposta o accompagnata da lussazione perché riduce i tempi di immobilizzazione, recupero e ripresa del lavoro o dello sport. Una frattura della parte prossimale dello scafoide viene trattata chirurgicamente perché la vascolarizzazione è scarsa o insufficiente per far iniziare il processo di formazione del callo osseo. Considerando che nella stragrande maggioranza delle fratture del navicolare si arriva all'intervento, è meglio decidere prima possibile perché aspettare settimane o mesi può rendere più rapido e meno doloroso il ritorno alle attività quotidiane.
Come si esegue l'intervento chirurgico per le fratture dello scafoide? L'intervento chirurgico consiste nell'osteosintesi, ovvero l'unione delle due parti di osso con una vite piccolissima chiamata vite di Herbert che serve per stabilizzare e tenere attaccati i frammenti ossei. Generalmente è necessario inserire i fili di Kirschner nei frammenti di osso per stabilizzare le varie parti e poter ridurre la frattura correttamente. La vite che permette l'osteosintesi dev'essere inserita nel centro dell'osso, se e' vicino alle estremità il paziente può non guarire completamente. L'operazione viene eseguita in day surgery (day hospital operatorio), si rimane ricoverati in ospedale una sola notte. L'intervento dura circa 20-30 minuti, si esegue in anestesia locale con un iniezione sul plesso brachiale a livello dell'ascella. Le dimensioni del taglio sono molto piccole, circa 1 centimetro scarso, al termine del'operazione sono sufficienti 3 punti per chiudere la ferita.
Per alcune fratture viene utilizzato l'innesto osseo prelevato dall'ala iliaca o dall'epifisi radiale, in particolare per le fratture comminute (con tanti frammenti o sbriciolata)
L'osteotomia correttiva dello scafoide si esegue nel caso in cui l'osso consolidi in maniera irregolare con una forma che non combacia con le altre ossa e strutture del carpo.
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