La frattura del bacino

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La frattura del bacino.

Che cos'è il bacino?

Il bacino è una struttura anatomica formata da tre ossa: iliaco, ischio e pube che sono saldati insieme.

L'osso iliaco è quello che si trova più in alto, la cresta iliaca si può palpare circa 10 centimetri sotto alle costole, l'ischio è il più inferiore, la tuberosità ischiatica si sente premendo sul gluteo come una protuberanza ossea dura, mentre il pube è il più anteriore e si può palpare tra le gambe davanti agli organi sessuali.

Il bacino ricopre una posizione cruciale perché collega il femore alla colonna vertebrale, in particolare si articola con l'osso sacro.

La forma di queste ossa ricorda una coppa con l'apertura in alto verso l'addome, visto dall'alto è come un ovale.

Nel corpo umano serve per contenere gli organi sessuali, gastrointestinali, le vie urinarie oltre alle strutture vascolari e nervose di fondamentale importanza.

Le tre ossa si incontrano in basso formando una cavità chiamata acetabolo dove si inserisce la testa del femore, insieme formano l'articolazione dell'anca o coxofemorale.

Bacino visto di fronte

Posteriormente le due ossa del bacino sono interconnesse tramite l'osso sacro formando l'articolazione sacro iliaca, mentre anteriormente si articolano tramite la sinfisi pubica.

La stabilità delle ossa è permessa da articolazioni poco mobili e perfettamente combacianti e da robusti legamenti che le collegano con il sacro (legamento sacrotuberoso) e con le vertebre lombari (legamenti ileo-lombari).

Che cos'è la frattura del bacino?

Le lesioni del bacino sono infortuni particolarmente gravi perché possono causare la morte dell'individuo, infatti nella stragrande maggioranza dei casi il trauma provoca delle lesioni anche in altre strutture corporee, in particolare il sistema nervoso e il tronco.

Generalmente le fratture del bacino avvengono a seguito di incidenti stradali, in minor misura per cadute dall'alto o schiacciamento di un oggetto grande.

Circa il 3% delle fratture corporee sono localizzate a livello del bacino, l'incidenza aumenta fino al 25% nei pazienti politraumatizzati.

Questo infortunio colpisce particolarmente i giovani e gli adulti con meno di 50 anni, raramente interessa gli anziani, questo dato è importante per capire quali conseguenze di tipo sociale ed economico comporti.

La mortalità a seguito di una frattura del bacino è piuttosto alta, inoltre i soggetti che sopravvivono possono recuperare solo parzialmente, nel 20/30% dei casi rimane un invalidità residua.

Le conseguenze che può portare una lesione al bacino possono essere: il dolore, l'incontinenza urinaria, disturbi sessuali come l'impotenza o deficit neurologici (parestesie, formicolio, perdita di riflessi ecc.)

Per affrontare correttamente i pazienti che hanno subito questo tipo di trauma è necessario un lavoro di equipe e una collaborazione tra chirurgo, radiologo, ortopedico, urologo, neurochirurgo e internista perché generalmente il trauma interessa più distretti corporei.

La morte a seguito di una lesione del bacino può avvenire a causa dello shock emorragico (perdita di sangue), delle lesioni del sistema nervoso centrale o per sepsi (infezione sistemica).

La frattura del bacino colpisce più i maschi delle femmine perché sono più facilmente colpiti da traumi.

Come avviene la frattura del bacino?

Il meccanismo lesivo più frequente è l'incidente in auto per il guidatore e il passeggero sul sedile anteriore, questo può causare la lussazione o perdita dei rapporti articolari dell'anca e la frattura del cotile (bordo dell'acetabolo).

Un tamponamento molto violento, un incidente frontale o un arresto dell'auto molto brusco possono provocare una botta molto forte contro il cruscotto del veicolo.

L'urto sul ginocchio causa una spinta violenta dell'epifisi del femore contro l'acetabolo che può provocare la frattura acetabolare e la lussazione dell'anca.

Per provocare danni simili bisogna che l'incidente sia molto grave perché la testa del femore è ben inserita nel cotile e perché la capsula articolare che unisce le due ossa è molto spessa e robusta.

Per causare una frattura, l'articolazione dell'anca dev'essere in flessione, se è anche in adduzione la forza dell'urto causa solo una frattura posteriore dell'acetabolo, mentre se l'anca si trova in abduzione l'urto provoca oltre alla lesione ossea anche una lussazione o una sublussazione.

Bacino visto di lato

L'incidente può spingere la testa del femore con tantissima forza contro il fondo dell'acetabolo tanto da sfondarlo e provocare una lesione interna.In certi casi la frattura può essere scomposta con la dislocazione del frammento del cotile oppure comminuta cioé con la scomposizione in tanti frammenti ossei.

La lussazione dell'anca può avvenire a distanza di tempo dal trauma che ha causato la frattura del bacino per mancanza di contenimento osseo.

Come si classificano le fratture del bacino?

Le ossa del bacino sono molto grandi, quindi ci sono tante possibili fratture diverse, alcune meno gravi perché più stabili, altre pericolose perché instabili.

Le fratture che non interrompono tutto l'anello esterno formato dalle ossa del bacino, non modificano stabilità a livello pelvico, ne fanno parte le lesioni della cresta iliaca, delle spine iliache antero-superiori e inferiori e delle branche pubiche.

Le fratture instabili solo sul piano orizzontale secondo l'autore Tile sono quelle che causano uno slivellamento dell'osso pubico di un lato rispetto a quello dell'altro lato in senso verticale o antero-posteriore e stirano o strappano i legamenti sacro-iliaci e sacro spinali.

Le lesioni più gravi sono instabili sul piano sagittale e orizzontale, un lato del bacino viene spinto più in alto rispetto all'altro, possono essere accompagnate dalla frattura dell'apofisi trasversa della quinta vertebra lombare (L5) per strappamento ad opera del legamento ileo-lombare oppure la lesione del sacro e dell'articolazione sacro-iliaca.

Le lesioni più pericolose sono quelle che interrompono la continuità dell'acetabolo in senso orizzontale oltre ad una frattura monolaterale dell'iliaco perché sono spesso associate a lesioni neurologiche del plesso lombosacrale, può coinvolgere le radici nervose da L4 a S3.

I nervi che originano da questi livelli sono lo sciatico, il pudendo, il nervo cutaneo posteriore della coscia ecc., innervano la gamba, gli organi genitali, gli sfinteri ecc.

Quali sono i sintomi e i segni delle fratture del bacino?

La sintomatologia comprende dolore nella zona lesa e tumefazione per il trauma subito, il gonfiore è associato all'ematoma che può non essere visibile se è situato in profondità.

Immediatamente dopo la caduta o l'incidente, a caldo, il paziente può muoversi, camminare o pedalare in bicicletta per un po', ma appena si raffredda il dolore diventa insopportabile.

I sintomi possono essere localizzati a livello dell'inguine, del coccige o dell'anca.

Ci sono casi di pazienti caduti in bici a 10 km da casa che riescono a salire in sella con difficoltà e a raggiungere la propria abitazione.

In base alla lesione il paziente può avere sintomi di tipo neurologico come parestesie, perdita di forza e sensibilità, dolore e formicolio, in un caso su 5 una frattura dell'acetabolo comporta un danno al nervo sciatico che può provocare il piede cadente per paralisi del muscolo tibiale anteriore.

Se si ledono organi come l'intestino, la vescica urinaria, gli organi genitali o i tronchi arteriosi e venosi il paziente avvertirà i sintomi viscerali specifici.

Come si diagnostica una fratture del bacino?

Per capire se si presenta un soggetto con una lesione ossea al bacino è importante sapere qual'è stato il meccanismo lesivo.

In caso di incidente stradale, i politraumatizzati subiscono spesso una frattura del bacino, ma anche una caduta in bicicletta o dall'alto può causarla.

L'esame diagnostico più indicato per scoprire se c'è un'interruzione della continuità dell'osso è la radiografia, solo in caso di microfratture è consigliata la Risonanza magnetica o la Tac che hanno una risoluzione migliore, mostrano eventuali edemi ossei, ematomi e lesioni addominali.

Altri esami che possono essere prescritti dal medico del pronto soccorso per valutare meglio i danni subiti sono: l'ecografia dell'addome inferiore, l'uretrografia e l'angiografia.

In caso di trauma addominale inferiore è importante fare un attento esame clinico per le possibili complicanze dovute all'infortunio alla ricerca di ferite, ematomi, lesioni dei tessuti molli, disturbi rettali e vaginali, instabilità sul piano verticale oppure orizzontale.

L'esame radiografico si esegue su varie proiezioni, antero-posteriore e con un inclinazione di 45° o 135°.

Qual'è il trattamento di una frattura del bacino?

Il paziente che si presenta in ospedale con la indicazione d'urgenza per sospetta frattura del bacino dev'essere assistito da diversi specialisti per il possibile shock da perdita di sangue, per lesioni di addominali, pelviche o di strutture vascolari.

Per quanto riguarda l'aspetto muscolo scheletrico questo trauma è di competenza dell'ortopedico.

Ci sono due possibilità:

Il trattamento incruento o conservativo che si adotta sulle fratture stabili e in base all'età del paziente, alle aspettative di guarigione, alla condizione fisica ecc., in generale questa terapia si utilizza sempre con gli anziani.

E' possibile che il paziente debba stare a letto per almeno un mese per favorire la formazione del callo osseo.
Se l'ortopedico decide di intervenire chirurgicamente si procede ad un osteosintesi che tiene uniti i frammenti di osso, se l'instabilità è totale si opterà per una sintesi anteriore e una posteriore. La prima fase dell'intervento è la riduzione della frattura, ossia la preparazione dei frammenti ossei nella giusta posizione per essere fissati definitivamente, si esegue trazionando il femore in senso longitudinale.

Le fratture dell'articolazione sacro-iliaca e dell'ala iliaca si fissano con due viti in compressione.

In caso di lesione della branca ischiopubica bisogna staccare i muscoli retti addominali dall'inserzione sul pube, si posizionano una o due placche, è necessario fare attenzione a non danneggiare il cordone spermatico nei maschi e il legamento rotondo nelle femmine.

Le fratture dell'acetabolo vengono trattate tenendo la testa del femore più lontano possibile dal fondo dell'acetabolo fino al consolidamento della frattura, si confeziona un gesso che comprenda l'arto inferiore dal bacino al piede fissato alla testa del femore con un filo d'acciaio.

In caso di intervento chirurgico la cosa più importante è affidarsi a ortopedici con una vasta esperienza in questo tipo di operazioni perché non sono molto frequenti e che ne vede poche ha risultati meno brillanti rispetto ai più esperti.

Quali sono le possibili complicanze di un internvento di ostesintesi di bacino?

Tra le possibili complicazioni di un intervento chirurgico ci sono

Danni al nervo sciatico, in particolare se la via di accesso al bacino è posteriore.
Un ossificazione anomala;
Infezioni;intra o extraarticolari;
L'artrosi precoce;

Quali sono i tempi per guarire dopo una frattura di bacino?

Per poter riprendere le normali attività quotidiane senza rischi di pseudoartrosi o mancato consolidamento della frattura è necessario un periodo variabile in base alla localizzazione della lesione, alla dimensione, all'integrità della frattura (scomposta, esposta, comminuta), all'età del paziente ed eventuale osteoporosi.

Dopo un intevento senza complicanze, si deve fare un mese circa di immobilizzazione e poi si riprende gradualmente a fare tutte le attività della vita quotidiana.

In caso di frattura stabile non operata gli ortopedici prescrivono un mese o due di riposo a letto per far consolidare i frammenti ossei, successivamente la riabilitazione in acqua e a secco per riacquistare la forza e l'articolarità precedenti al trauma.

Che riabilitazione bisogna fare dopo una frattura di bacino?

L'unica terapia che velocizza la consolidazione ossea è la magnetoterapia, prima si applica al bacino prima si guarisce.

Appena l'ortopedico permette di muoversi, caricare il peso sugli arti inferiori e camminare, bisogna iniziare prima possibile la riabilitazione per guarire in fretta.

Nella prima fase può essere utile un ciclo di idrokinesiterapia per recuperare la forza e il range di movimento normale anche se non si riesce ad appoggiare tutto il peso a terra.

Successivamente si inizia la riabilitazione a secco, si esegue in palestra con la cyclette, esercizi mirati per l'articolazione dell'anca, per la schiena lombare e sacrale, la prima parte sarà composta soprattutto da esercizi di mobilizzazione passiva, attiva assistita e attiva.

Dopo un mese di inattività e un primo periodo di fisioterapia appoggiando solo un arto, è necessario rinforzare tutta la gamba su cui non si caricava, dall'anca al piede.

Magneto terapia sul ginocchio, i solenoidi si spostano al bisogno.

I primi esercizi saranno di tipo isometrico, ovvero contrazioni in assenza di movimento, successivamente si procederà con un lavoro di tipo concentrico, ovvero contrazione con movimento.

In caso di dolore è utile un ciclo di terapia fisica come il laserterapia o la Tecarterapia® che riducono l'infiammazione.

Ambulatorio Privato di Fisioterapia

Dr. Massimo Defilippo Fisioterapista

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