Fluidi in terapia intensiva

I liquidi che abbiamo a disposizione si dividono in due categorie:

  1. Cristalloidi: ovvero soluzioni d’acqua con sali, sono in grado di esercitare solamente una pressione osmotica
  2. Colloidi: ovvero soluzioni d’acqua e molecole colloidali, ovvero molecole grandi in grado di esercitare una pressione colloido-osmotica

L’endotelio del nostro corpo è permeabile perfettamente ai sali e ai cristalloidi in generale, per cui non ci sono differenze osmotiche dovute a questi dall’interno all’esterno del lume. Così non è invece per i colloidi, fondamentalmente proteine, a cui l’endotelio non è normalmente permeabile.

 


Questo significa che ciò che determina i movimenti di liquidi dal capillare all’interstizio e viceversa è la pressione colloido-osmotica, determinata per la grande maggioranza dalla presenza di proteine. Nella slide sono elencati tutti i fattori in gioco che determinano il flusso di filtrazione capillare, ovvero la pressione idrostatica che cala dal comparto arterioso (a) a quello venoso (v), passando da circa 20 mmHg a circa 7 mmHg, la pressione osmotica capillare e interstiziale (come abbiamo detto prima influenzata soprattutto dalla componente colloidale) ed il coefficiente di filtrazione (K), che è legato alla permeabilità dell’endotelio. L’endotelio quindi in condizioni normali funziona da oncometro, ovvero permette di mantenere due pressioni oncotiche distinte tra il comparto intravasale e quello extravasale. Questa caratteristica è quella che si modifica di più nel corso delle malattie acute, che portano l’endotelio ad essere permeabile anche a una certa quota di proteine (a volte anche totalmente permeabile a queste): è il caso del trauma, dell’ustione, ma anche della sepsi. In quest’ultima ad esempio l’endotelio si straccia, anche perché è attaccato dai granulociti, e diventa permeabile all’albumina. A causa di ciò, intuitivamente, la pressione oncotica ai due lati dell’endotelio, ovvero il lume e l’interstizio, diventa uguale.

Bisogna però dire che il concetto che l’endotelio fisiologicamente funzioni da oncometro è vero per tutti i distretti corporei, ma con un’importantissima eccezione: la barriera emato-encefalica. In questo caso, infatti, essa non è impermeabile solo alle proteine, ma anche ai soluti comuni, ai cristalloidi, come il sodio. Poiché nel sangue e nei liquidi corporei essi sono di gran lunga più presenti delle proteine (rapporto 1000 a 1), il contributo di queste ultime alla differenza di pressione osmotica a livello cerebrale diventa trascurabile; si può quindi affermare che la BEE funzioni da osmometro. In altre parole, nell’encefalo ciò che in condizioni fisiologiche fa passare i fluidi è la differenza di concentrazione degli elettroliti dalle due parti della BEE (è più importante una differenza di 1000 mEq/L di sodio che di 20g/L di albumina).

 

È molto importante conoscere la composizione dei principali fluidi utilizzati in terapia.

D5W: Glucosata al 5 %

NS: Salina normale

D5 NS: Salina con glucosata

D5 ½ NS: Glucosata-mezza salina

LR: Ringer lattato

RIII: Reidratante III

In Italia sono presenti soprattutto D5W, NS, LR e RIII. Le altre esistono in commercio, ma non sempre sono acquistate perché è semplice ottenerle facendo le opportune combinazioni tra i liquidi precedenti.

In ogni caso, è fondamentale ricordarsi che oggigiorno la NS ha solamente due indicazioni:

  1. Espansione rapida della volemia in un paziente in emergenza di cui la storia non è nota. Questo perché con la soluzione glucosata si fornirebbe di fatto acqua libera (vedi sotto), che seguirebbe il gradiente osmotico e non espanderebbe il volume ematico, mentre il problema di LR e RIII è che contengono potassio, che in alcune situazioni (iperpotassiemia, insufficienza renale, …) non può essere somministrato perché può causare un arresto cardiaco. Nei pazienti in shock emorragico però non si somministra la soluzione salina normale, perché si può presupporre che, perdendo sangue, anche i livelli di potassio siano bassi o comunque non alti, per cui bisogna somministrare il LR. Questo perché il LR fornisce anche basi (lattato o acetato, nel caso del Ringer acetato, che il fegato trasforma in bicarbonato), e nei pazienti emorragici bisogna stare molto attenti all’acidosi, che peggiora la coagulazione (e come abbiamo visto nel riquadro della pagina precedente la soluzione salina normale espone a questo rischio)
  2. Paziente iponatriemico, con un’iponatriemia severa (> 130 mEq/l)

Quello che succede di solito nei reparti è che si utilizza la NS e la D5NS: questo in teoria ha un senso, perché così facendo si crea una soluzione simile alla D5 ½ NS. Il problema di questa soluzione è quello di essere ipo-osmotica, e quindi rappresenta un eccesso di acqua libera, quindi espone il paziente ad un certo sovraccarico di acqua intracellulare: in pratica, neanche questa soluzione è quella ideale. Sicuramente è una pessima idea, come si vede a volte, somministrare dalle 8 alle 20 D5NS e dalle 20 alle 8 NS.

Per idratare un paziente disidratato e per mantenerne l’idratazione occorre somministrare qualcosa che sia effettivamente più fisiologico. Nel paziente standard è opportuno somministrare LR, mentre nel paziente con un equilibrio idroelettrolitico instabile (perché ad esempio ha avuto perdite urinarie importanti, o un’importante sudorazione, od ancora una diarrea), è meglio somministrare RIII. Questo è vero per tre motivi: la RIII contiene più bicarbonato, più potassio (ottimo nel paziente con delle perdite), e più magnesio (che comunque si può aggiungere anche nelle altre soluzioni). Facendo qualche esempio pratico, i pazienti in cui è opportuno somministrare la RIII sono i pazienti post-operati, che hanno bisogno di elettroliti, in cui il bicarbonato aiuta a tamponare la tendenza all’acidosi che è più spiccata in questo tipo di pazienti. La LR invece può essere utilizzata con tranquillità in quasi tutti i pazienti, in quanto è uno dei liquidi meno pericolosi e più completi, tuttavia, come abbiamo già detto prima, il paziente in cui funziona meglio è il paziente con un sanguinamento in atto, tanto che è raccomandato nelle linee guida.

Approfondimento sulla glucosata al 5 %. Contiene solo glucosio, e come abbiamo detto è ipo-osmotica. Il suo ruolo è quello di essere la soluzione con la quale vengono somministrati i farmaci. Al contrario di quello che normalmente si crede, non si somministra D5NS per fornire al paziente energia: in un L di questa soluzione infatti sono presenti solo 50 g di glucosio, pari a circa 200 Kcal. Allo stesso modo, non va utilizzata per idratare il paziente, in quanto è acqua libera, per questo motivo si distribuisce in proporzione nei vari compartimenti, essendo elettroneutra. Questo è illustrato nello schema a destra: poiché il compartimento intracellulare è pari a circa 2/3 dell’acqua totale, se si somministra 1 litro di D5NS, circa 660 cc finiranno nel liquido intracellulare, e 340 cc in quelli extracellulari. Ciò può avere un senso in certi casi, ma ad esempio non nel paziente post-operato che perde plasma. Lo spazio terapeutico reale della D5NS è il paziente ipernatriemico (< 150 mEq/L), proprio perché è acqua libera.