Farmaci per il colesterolo alto

I farmaci più prescritti per il colesterolo alto sono:

  • STATINE (inibitori dell’HMG-CoA-reduttasi) provocano una ↓ delle LDL, sono i più importanti
  • FIBRATI provocano una ↓ TG
  • RESINE SEQUESTRANTI GLI ACIDI BILIARI provocano ↓ LDL
  • EZETIMIBE determina una ↓ LDL
  • NIACINA provoca ↑ HDL
  • ALTRI (non sono propriamente dei farmaci, ma sostanze che possono essere utili)
  • ASSOCIAZIONI:
    • Statine + Fibrati
    • Statine + Resine
    • Statine + Ezetimibe
    • Niacina + Statine


I farmaci per il trattamento delle dislipidemie sono molto importanti poiché sono essenziali nella cura delle malattie cardiovascolari, che rappresentano la maggior causa di morte nei paesi occidentali. In Italia ad esempio sono responsabili del 44 % delle morti totali. Sono però in calo grazie anche all’utilizzo di questi farmaci.

 

Molti fattori di rischio per le malattie cardiovascolari sono modificabili, ad esempio:

– Fumo

– Ipertensione

– Obesità

– Insorgenza di diabete (modificabile solo se è di tipo 2)

– Dislipidemia

Rimanendo concentrati sulla dislipidemia, è l’↑ del colesterolo di tipo LDL ad essere centrale per l’accelerazione dei processi aterosclerotici. Questi processi colpiscono tutti gli individui in modo progressivo dalla nascita in poi, rimanendo silenti per anni. Occorre quindi controllare le dislipidemie per tempo, onde ritardare le manifestazioni cliniche dell’aterosclerosi, che possono essere anche gravi e fatali. Per fare ciò sono a disposizione diversi farmaci, tra cui soprattutto le statine, importanti sia per la prevenzione primaria che secondaria (cioè nell’impedire che un danno già manifestatosi clinicamente si espanda o si ripeta). Oggi si parla addirittura di prevenzione primordiale, cioè bisogna educare la popolazione, sin da bambini, ad un corretto stile di vita. Questo tipo di prevenzione è però di estrema difficoltà nella messa in pratica: sappiamo tutti quanto possa essere difficile per un paziente smettere di fumare, dimagrire o cambiare la propria alimentazione. Da questo punto di vista, le dislipidemie possono essere trattate ricorrendo anche ai farmaci, che possono aiutare. Si può però osservare il fenomeno di undertreatment (letteralmente “sottotrattamento”) della dislipidemia, ed in generale dei fattori di rischio per le malattie cardiovascolari à il MMG può sottovalutare questo fattore di rischio e quindi non prescrivere il farmaco, limitandosi a dare generiche indicazioni comportamentali, per i pazienti è spesso difficile modificare il proprio stile di vita, inoltre spesso sono scarsamente complianti ad una terapia che richiede la quotidiana assunzione di farmaci per una malattia di cui non si presentano i sintomi. Hanno una notevole importanza anche gli aspetti psicologici: il paziente è poco portato ad assumere il farmaco, anche perché farlo equivarrebbe ad ammettere di avere un problema, e quindi lo porterebbe a “sentirsi malato”. Le statine, in definitiva, pur essendo farmaci molto validi sono meno utilizzate rispetto a quanto dovrebbero. Il colesterolo della dieta contribuisce solo minimamente all’ipercolesterolemia, quindi nonostante la dieta ferrea, in molti casi il calo del colesterolo-totale è minimo.

 

Ora facciamo un breve rimando sul colesterolo e le lipoproteine in generale:

  • CHILOMICRONI à trasportano i trigliceridi dall’intestino al fegato ed al tessuto adiposo
  • VLDL à trasportano i trigliceridi neosintetizzati dal fegato al tessuto adiposo
  • IDL à solitamente non si vedono nel plasma, derivano dalle VLDL
  • LDL (sono le lipoproteine del colesterolo cattivo) à trasportano il colesterolo dal fegato ai tessuti, lo stadio finale delle VLDL
  • HDL (sono le lipoproteine del colesterolo buono) à rimuovono il colesterolo dai tessuti e lo riportano al fegato

Il colesterolo è

  • Uno sterolo che si trova nelle membrane di tutti i tessuti
  • Quello introdotto con la dieta proviene solo da alimenti di origine animale
  • È indispensabile per il normale funzionamento cellulare
  • È il precursore degli ormoni steroidei (sessuali e del corticosurrene), degli acidi biliari e della vitamina D
  • È insolubile in acqua (quindi è trasportato dalle proteine nel sangue)
  • Viene trasportato nelle lipoproteine (il tipo dipende dall’apoproteina che fornisce il rivestimento proteico, che è anche l’apoproteina indispensabile per assicurare il legame lipoproteina-recettore)
  • LDL e VLDL: trasportano il colesterolo verso i tessuti
  • Livelli elevati sono associati con la formazione di un ateroma e la malattia cardiovascolare

Esiste una correlazione accertata e dimostrata tra i livelli di colesterolo totale / LDL e lo sviluppo dell’aterosclerosi, con una conseguente maggiore incidenza di una trombosi arteriosa, in particolare coronarica, con un possibile infarto del miocardio. La riduzione dei livelli ematici di colesterolo quindi rallenta la progressione delle placche ateromasiche, diminuendo proporzionalmente l’incidenza d’infarto miocardico e delle altre manifestazioni cliniche, e teoricamente inducendo anche la regressione delle placche già esistenti. Poiché come abbiamo già detto la formazione e la progressione della placca aterosclerotica è presente in tutti noi ed è silente, occorre adottare degli stili di vita volti a rallentarne la progressione verso lo sviluppo delle complicanze, che sono principalmente l’angina pectoris, fino all’IMA, i TIA e gli ictus cerebrali, ma anche la claudicatio intermittens.

  • HDL: trasportano il colesterolo dai tessuti al fegato e sono un fattore protettivo nei confronti della malattia cardiovascolare
  • Le concentrazioni di HDL sono inversamente associate con gli eventi cardiovascolari nella popolazione generale, da qui nasce la definizione di colesterolo come protettivo / buono
  • Anche l’ipertrigliceridemia è un fattore di rischio. Non solo di infarto miocardico, ma anche di pancreatite acuta

Il processo di formazione della placca ateromasica ha INIZIO DALLA PRIMA DECADE DI VITA, è SILENTE SINO A METÁ DELLA SECONDA / TERZA DECADE DI VITA, per rendersi poi pian piano sempre più evidente e diventare MANIFESTO DALLA QUARTA DECADE DI VITA.

 

Manifestazioni cliniche dell’aterosclerosi

  • Patologie coronariche (Angina ed IMA)
  • Patologie cerebrovascolari (Ictus e TIAs)
  • Patologie delle arterie periferiche (Claudicatio intermittens)

Valori desiderabili

  • TOT-Ch < 200 mg/dl
  • LDL < 130 mg/dl
  • TG < 200 mg/dl

Nei soggetti a rischio i valori desiderabili sono più bassi e le linee guida, man mano che vengono aggiornate, riducono di volta in volta questi valori. Sono quindi dei valori indicativi.

 

CLASSIFICAZIONE DELLE IPERLIPIDEMIE

Come si può osservare sopra, si parla di:

ipercolesterolemia se il colesterolo totale supera i 200 mg / dl di sangue

ipertrigliceridemia quando sono i trigliceridi ad essere superiori ai 200 mg / dl, e di iperlipidemia mista quando entrambi questi valori sono superiori a 200 mg / dl

 

STRATEGIE TERAPEUTICHE NELLE IPERLIPOPROTEINEMIE

DIETA

  • per eliminare l’obesità
  • per ↓ l’ingestione di grassi totali
  • è difficile ottenere una ↓ del colesterolo > 10 % con la sola dieta, in quanto il colesterolo viene sintetizzato nell’organismo, per mantenere stabile il pool dell’organismo

ELIMINAZIONE DEI FATTORI AGGRAVANTI

  • trattamento adeguato di eventuali endocrinopatie (diabete mellito ed ipotiroidismo)
  • dell’ipertensione arteriosa
  • di tossicomanie (etilismo e tabagismo)
  • fare attività fisica (senza fanatismi)

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO

In soggetti a rischio di eventi cardiovascolari si può fare l’associazione di più farmaci

  • STATINE (inibitori dell’HMG-CoA-reduttasi) à ↓ le LDL, sono i più importanti
  • FIBRATI à ↓ i TG (ricordiamo che uno dei rischi dell’ipertrigliceridemia è l’insorgenza di una pancreatite acuta)
  • RESINE SEQUESTRANTI GLI ACIDI BILIARI à ↓ le LDL
  • EZETIMIBE à ↓ le LDL
  • NIACINA à ↑ le HDL
  • ALTRI (non sono propriamente farmaci, ma sostanze che possono essere utili)
  • ASSOCIAZIONI (NEI SOGGETTI A RISCHIO):
    • Statine + Fibrati
    • Statine + Resine
    • Statine + Ezetimibe
    • Niacina + Statine

In generale, l’associazione di più farmaci in un’unica formulazione ha il razionale di:

  • utilizzare sostanze che abbiano lo stesso fine, ma meccanismi diversi (à POTENZIAMENTO dell’azione, con DOSI MINORI per ottenere l’effetto terapeutico desiderato, inoltre c’è un ↓ DEGLI EFFETTI COLLATERALI)
  • AUMENTARE L’ADERENZA e DIMINUIRE LA CONFUSIONE del paziente nell’assunzione delle terapie: minore è la quantità di farmaci assunti, maggiore è la compliance del paziente (a maggior ragione nel caso di terapie che vanno assunte per tutta la vita e nel caso in cui il trattamento sia “in prevenzione” di un evento senza che siano ancora comparsi i sintomi)
  • una terapia perfetta è quella che impiega il minor numero di farmaci per ottenere l’effetto terapeutico desiderato

Una particolare importanza assume la DOSE del farmaco: se per esempio l’obiettivo terapeutico è quello di far scendere i livelli di LDL al di sotto dei 130 mg/dl, il medico deve dosare le LDL nel sangue dopo 1-1,5 mesi di trattamento, in modo da verificare che l’obiettivo sia stato raggiunto e che non si stiano dando dei dosaggi troppo bassi, che comportino solamente un aumentato rischio d’insorgenza di effetti collaterali.

 

 

I FIBRATI

1) 1° generazione: Clofibrato e Gemfibrozil (Lopid, 600-900 mg/die)

2) 2° generazione: Fenofibrato (Lipofene), Bezafibrato (Bezalip, 400 mg/die) e Ciprofibrato

In Italia sono in commercio il Gemfibrozil, il Bezafibrato ed il Fenofibrato. Sono dei derivati dell’acido fibrico, e sono dei farmaci che hanno cominciato ad essere usati fin dall’inizio degli anni ’70, prima dell’introduzione delle statine, ma il loro meccanismo d’azione è stato scoperto circa vent’anni dopo, nel 1990. Questo si basa sull’attivazione di recettori nucleari, chiamati recettori PPARα (acronimo di Peroxisome Proliferator Activated Receptor), presenti nel fegato, nel muscolo scheletrico, nel tessuto adiposo ed in altre sedi, che promuovono la proliferazione perossisomiale. Come avviene per tutte le molecole che sfruttano i recettori nucleari, questo avviene promuovendo od inibendo la trascrizione di geni codificanti per determinate proteine. I fibrati in particolare attivano una pathway che porta al controllo ed alla facilitazione del metabolismo lipidico (in particolare la LipoProtein-Lipasi). Esplicitando il discorso, i fibrati hanno i seguenti effetti:

  1. ↑ la sintesi di lipoprotein lipasi, che idrolizza i lipidi. Per questo motivo, ↑ il catabolismo delle VLDL (che sono ricche in TG) e chilomicroni.

Questa azione è favorita anche dall’aumento, sempre ad opera dei fibrati, dell’espressione di ApoC2 che aumenta la clearance plasmatica di VLDL e chilomicroni, promuovendo il legame di queste lipoproteine con le lipoprotein lipasi à le concentrazioni plasmatiche di TG ↓ del 28-77 %. Dalla scissione dei trigliceridi si otterranno quindi il glicerolo e gli acidi grassi: di questi ultimi viene favorita dai fibrati il catabolismo, tramite l’aumento della loro β-ossidazione.

  1. Aumentano l’espressione di ApoA1, l’apoproteina delle HDL à ↑ la concentrazione plasmatica di HDL, ma questo effetto si rende evidente soprattutto nei soggetti in cui costituzionalmente questa concentrazione è bassa.

Grazie a questi meccanismi d’azione, i fibrati sono indicati in quei pazienti che presentano un ↑ dei TG (i quali sono a rischio di pancreatite) ed un ↓ delle HDL, soprattutto nei pazienti diabetici. Sono invece meno efficaci delle statine nel ↓ il TOT-colesterolo e le LDL, e anzi esistono alcune evidenze che nei pazienti con una quota di TG molto alta possano paradossalmente ↑ i livelli di LDL. È molto improbabile al giorno d’oggi trovare dei pazienti in monoterapia con i fibrati, anche perché la letteratura e l’esperienza la sconsigliano, ma nel caso in cui così fosse bisogna monitorare i livelli di LDL ed eventualmente associare una statina, se questi si alzano. In generale, esiste una grande variabilità di risposta da soggetto a soggetto a questo tipo di farmaci. In alcuni pazienti possono essere necessarie delle dosi elevate per raggiungere l’effetto terapeutico.

Anche i fibrati, come le statine, possiedono degli effetti pleiotropici utili:

  • inibizione della produzione di interleuchine
  • inibizione dei fattori della coagulazione
  • alcuni fibrati riducono anche la sintesi epatica di fibrinogeno
  • alcuni fibrati inibiscono la proliferazione delle cellule muscolari lisce delle pareti arteriolari

Sono somministrati per bocca. L’assorbimento intestinale è rapido e completo, soprattutto se vengono somministrati durante i pasti. Vanno somministrati più volte/die (il gemfibrozil per 600 mg, 2 volte al giorno, mentre il fenofibrato per 100 mg, 3 volte al giorno). Subiscono un circolo entero-epatico e nel sangue sono legate alle albumine per un 95 %.

EFFETTI COLLATERALI

  • Dolori addominali, nausea e diarrea (2-5 %)
  • Miopatia, con un’astenia, i crampi muscolari ed un aumento delle CPK sieriche (è più frequente col gemfibrozil, ma è meno probabile con il fenofibrato). Condividono questo effetto collaterale con le statine: si può ben intuire che l’associazione fibrati-statine può essere pericolosa e va attentamente monitorata. Anche in questo caso è un effetto “di classe” legato all’alterazione della sintesi della struttura delle membrane
  • Calcolosi biliare, tutti i fibrati ne aumentano l’incidenza
  • Aumentano i livelli di creatininemia, in modo dose-dipendente. Possono quindi creare delle perturbazioni di questo importantissimo marker di insufficienza renale, per cui bisogna tenerne conto
  • Potenziamento degli anticoagulanti orali (clofibrato), probabilmente a causa dell’alto legame con le proteine plasmatiche, che provoca lo spiazzamento da questi siti dell’anticoagulante e quindi l’aumento dello stesso in forma libera plasmatica
  • Cancerogenicità, non è certa, è solo ipotizzata, soprattutto per il clofibrato
  • Aritmie (clofibrato)

Sono controindicati nei bambini, in gravidanza e di fronte ad un’insufficienza renale ed epatica.

ASSOCIAZIONE FIBRATI + STATINE

  • I due farmaci presentano dei meccanismi d’azione distinti ma complementari
  • È indicata per i pazienti a rischio elevato con un’iperlipidemia mista:
    • LDL > 100 mg/dl
    • HDL < 40 mg/dl
    • TG > 500 mg/dl

 

RESINE SEQUESTRANTI GLI ACIDI BILIARI

In Italia sono in commercio solo due farmaci appartenenti a questa classe, e sono la colestiramina (Questran) ed il colestano (Pulsar). Il loro uso è in calo, dopo l’avvento delle statine. Il meccanismo d’azione è basato sul fatto che sono delle resine cationiche, e in quanto tali legano di base degli anioni, in particolare gli anioni cloro (Cl):

  1. queste resine non vengono aggredite dalla barriera gastrica, nell’intestino provocano uno scambio anionico: gli atomi di Cl vengono scambiati con gli acidi biliari (che possiedono anch’essi una carica negativa) e si formano dei complessi resine-acidi biliari. Poiché queste resine sono molecole a struttura polimerica, molto grandi, questi complessi non vengono riassorbiti dagli enterociti e rimangono nel lume intestinale, venendo escreti con le feci. Queste resine quindi inibiscono il circolo entero-epatico degli acidi biliari (che normalmente provvede al riassorbimento del 95 % degli stessi), portandone ad una maggiore escrezione fecale. Il colesterolo contenuto negli acidi biliari non torna quindi al fegato, che contemporaneamente
  2. si trova a dover sintetizzare una quantità di acidi biliari superiore a quella normale, per riformare il pool di quelli persi, e quindi capta più colesterolo dai tessuti esprimendo un numero maggiore di recettori per le LDL, che poi sarà eliminato sottoforma di acidi biliari
  3. esiste però anche un meccanismo accessorio: poiché infatti il compito degli acidi biliari è quello di emulsionare i grassi per permetterne l’assorbimento intestinale, un calo degli stessi provoca un minore assorbimento del colesterolo alimentare

A causa del loro meccanismo d’azione, non sono utili in pazienti con un’iperlipidemia dovuta ad alta concentrazione di chilomicroni, VLDL e TG. C’è però da dire che il fegato reagisce alla deplezione di colesterolo non solo aumentando la captazione di colesterolo periferico (che è un meccanismo positivo per l’effetto terapeutico), ma anche aumentandone la sintesi, iperesprimendo l’enzima HMG-CoA-reduttasi. Questo va contro la funzione del farmaco stesso, vanificandone l’effetto. Nonostante ciò, l’uso di resine sequestranti gli acidi biliari provoca normalmente un calo del 20 % della colesterolemia. Se si vuole aumentare l’effetto di questi farmaci, si può fare un’associazione con le statine, che inibiscono la HMG-CoA-reduttasi ed hanno quindi un effetto sinergico, impedendo questo compenso epatico sfavorevole dal punto di vista terapeutico.

Farmacocinetica

  • Per essere efficaci, devono essere somministrate a dosaggi elevati (ad esempio il Questran a 4-24 g/die, con i liquidi)
  • Hanno una consistenza sgradevolmente sabbiosa
  • Possono provocare un senso di gonfiore addominale, una flatulenza, una stipsi od una diarrea: tutto ciò ovviamente riduce la compliance del paziente
  • Un altro effetto indesiderato è che limitando l’assorbimento dei grassi alimentari a livello intestinale, oltre a poter provocare una steatorrea, c’è il rischio di indurre nel paziente, a seguito di lunghe terapie, delle ipovitaminosi di vitamine liposolubili (A, D, E e K)
  • Hanno dimostrato delle interazioni sfavorevoli con altri tipi di farmaci: a causa della loro struttura possono infatti sequestrare queste molecole ed impedirne l’assorbimento corretto. Poiché i pazienti dislipidemici sono spesso in politerapia, è molto importante tenere conto di quest’ultimo effetto indesiderato, ed avere l’accortezza di somministrare i farmaci coinvolti (clorotiazide, fenilbutazone, fenobarbital, anticoagulanti, digitalici, ecc…) non contemporaneamente, bensì 1 ora prima o 3-4 ore successivamente alle resine
  • In alcuni pazienti, con un meccanismo ignoto possono provocare un ↑ dei TG

Per tutti questi motivi, queste resine hanno visto un calo del loro impiego clinico nel corso degli anni, soprattutto dopo l’avvento delle statine.

  • Mantengono una certa utilità in particolari condizioni, come nella terapia della diarrea da acidi biliari (ad esempio in pazienti con una resezione dell’ileo distale, che provoca la parziale interruzione del normale circolo enteroepatico e di conseguenza un’iperconcentrazione di sali biliari nel colon con un’eccessiva secrezione di acqua ed elettroliti)
  • Per la prevenzione del prurito da depositi di acidi biliari nella cute in pazienti cirrotici

 

EZETIMIBE

 È un farmaco recente, messo in commercio da pochi anni, in Italia è venduto soprattutto con il nome di Ezetrol. Questo farmaco inibisce l’assorbimento intestinale del colesterolo, sia di quello alimentare che di quello proveniente dalla bile (senza che vi siano dei problemi nell’assorbimento delle vitamine liposolubili). Questo effetto è ottenuto grazie all’inibizione della proteina di trasporto NPC1L1 presente a livello dell’orletto a spazzola degli enterociti, che è il trasportatore più importante del colesterolo a livello intestinale. Quello che consegue è un minore apporto di colesterolo al fegato (in particolare si verifica una riduzione di circa il 54 %), che dà luogo ai meccanismi omeostatici epatici già osservati per le resine sequestranti gli acidi biliari: il fegato aumenta l’espressione di recettori per le LDL, e quindi ne vengono aumentate la clearance plasmatica ed il catabolismo. L’effetto ipocolesterolemizzante dell’ezetimibe somministrato in monoterapia non è però particolarmente efficace (sempre a causa dell’aumento di sintesi epatica del HMG-CoA-reduttasi e quindi del colesterolo endogeno): sotto questa forma viene utilizzato solo in pazienti intolleranti od allergici alle statine.

È invece molto più frequente, in quanto è molto efficace, l’associazione ezetimibe-statina (in particolare in Italia si trovano il Vytorin il Goltor e l’Inergy, sono delle associazioni ezetimibe-simvastatina), poiché si verifica un effetto sinergico analogo a quello già visto per l’associazione resine-statine, ovvero una

  • diminuzione dell’assorbimento del colesterolo dall’intestino
  • inibizione della sintesi di colesterolo endogeno con un contrasto del meccanismo compensatorio

L’emivita di questo farmaco è molto lunga, ovvero tra le 19 e le 30 ore, per cui una singola dose è sufficiente per tutta la giornata. L’eliminazione avviene nelle feci per oltre l’80 %. È un farmaco solitamente ben tollerato, che non dà effetti collaterali gravi, generalmente solo qualche reazione allergica in alcuni pazienti. È controindicato in gravidanza in quanto è teratogena. Si somministra in età fertile solo se la paziente fa uso di metodi contraccettivi sicuri. Se viene somministrato assieme ad una statina bisogna tener conto anche degli affetti avversi e delle controindicazioni della statina stessa.

 

FITOSTEROLI

Anche i fitosteroli sono degli inibitori dell’assorbimento intestinale del colesterolo. Sono gli steroli strutturali delle membrane cellulari vegetali, ad esempio presenti nella soia. Oggigiorno sono molto diffusi sottoforma di additivi alimentari (ad esempio nel pane, nello yogurt, ecc…), sono venduti come prodotti che aiutano ad abbassare i livelli di colesterolemia, in particolare le LDL. Il loro effetto è però minimo, si parla al massimo di un 15 %, per cui è assolutamente sbagliato trattare un paziente dislipidemico solamente con questi alimenti. Addirittura, esistono degli studi che evidenziano come una dieta troppo ricca di fitosteroli possa in realtà aumentare il rischio di aterosclerosi.

 

NIACINA

Conosciuta anche coi nomi di acido nicotinico, vitamina B3 o vitamina PP, è la vitamina la cui carenza provoca la pellagra, una malattia che provoca delle manifestazioni dermatitiche, diarroiche ed una demenza. È una vitamina idrosolubile i cui derivati nicotinamidici (ovvero i coenzimi NAD e NADP) hanno un ruolo essenziale nel metabolismo energetico (servono nelle reazioni di ossidoriduzione, nella respirazione cellulare, ecc…). Il suo meccanismo d’azione è basato sull’inibizione della lipolisi nel tessuto adiposo, forse per l’inibizione dell’adenilato ciclasi negli adipociti, che provoca quindi una minore mobilizzazione di acidi grassi liberi provenienti dal tessuto adiposo, e di conseguenza il fegato ha a disposizione una quantità minore di materia prima per la sintesi di trigliceridi, VLDL e LDL. L’effetto finale è dato dalla diminuzione di TG, VLDL ed LDL, e dall’aumento dei livelli di HDL del 35 %. Questa vitamina quindi agisce su tutte le componenti chiave dell’assetto lipidico.

Il problema di questa molecola è che è spesso mal tollerata: al momento dell’assunzione infatti può provocare

  1. sgradevoli flushing (vampate di calore e prurito al viso e nella metà superiore del corpo), probabilmente perché è in grado di indurre la sintesi di prostaglandine (ciò è suggerito dal fatto che questo effetto è prevenuto dall’aspirina). Queste reazioni possono però essere attenuate aumentando gradualmente il dosaggio, e tendono a ridursi dopo alcune settimane di trattamento
  2. indurre il vomito, una diarrea e dei dolori gastrici
  3. aumento delle transaminasi, dell’uricemia e della glicemia

Per questi motivi, ai giorni nostri è un farmaco molto studiato ma in Italia non è ancora in commercio come tale, ma come un suo derivato, denominato acipimox (il nome commerciale è Olbetam), che è meglio tollerato e non produce un’iperglicemia. Oltre ad avere meno effetti collaterali, l’acipimox possiede una più lunga durata d’azione ed una maggiore attività ipolipidemizzante. A causa degli effetti collaterali visti sopra, la niacina è controindicata in soggetti diabetici, con un’ulcera peptica od affetti da gotta: inoltre, essendosi dimostrata teratogena, è controindicata anche in gravidanza. Va somministrata a dosi di 1 g per 3-4 volte/giorno, ai pasti. Esistono (non in Italia) delle preparazioni ritardo che consentono di diminuire a 2 le somministrazioni giornaliere. Somministrata da sola trova un’indicazione in pazienti con dei livelli di TG elevati e dei bassi livelli di HDL, nel trattamento dell’iperlipoproteinemia di tipo IV (che si manifesta primariamente con un’ipertrigliceridemia), ma può essere efficacemente associata alle statine, e si è visto che in trattamenti prolungati (di diversi anni) riduce la mortalità da infarto del miocardio, provoca una regressione delle lesioni ateromatose ed una scomparsa degli xantomi (degenerazioni cutanee con degli accumuli di lipidi) cutanei e tendinei. In molti paesi è già in commercio una preparazione a base di simvastatina + niacina + laropiprant: la statina diminuisce le LDL, la niacina aumenta le HDL ed il laropiprant è un antagonista del recettore delle prostaglandine PGD2 di tipo 1, che dovrebbe diminuire l’effetto collaterale di flushing.

 

ACIDI GRASSI OMEGA-3

Sono degli acidi grassi polinsaturi il cui nome deriva dalla posizione del doppio legame (ω3), e sono classificati come essenziali perché non possono essere sintetizzati dal nostro organismo, ma possono essere assunti solamente con la dieta. In particolare, i pesci ne sono molto ricchi, e di conseguenza le popolazioni che consumano molto pesce od olio di pesce, come gli Inuit, assumono grandi quantità di questi acidi grassi. Poiché si è osservato che queste popolazioni tendono ad avere un assetto lipidico caratterizzato da bassi livelli di TG ed un alto colesterolo HDL, è nata l’ipotesi che questo possa essere dovuto proprio alle loro abitudini alimentari. L’azione di questi ω3, i cui rappresentanti più importanti sono l’acido α-linolenico (ALA), l’acido eicosapentaenoico (EPA) e l’acido docosaexaenoico (DHA), sarebbe quella di competere con l’acido arachidonico per diversi processi enzimatici in cui esso è coinvolto. Per questo motivo teoricamente sarebbero in grado di contrastare la sintesi dei prostanoidi, quindi di ridurre le reazioni infiammatorie, l’aggregazione piastrinica e la viscosità ematica, ed inoltre di interagire nell’assetto lipidico riducendo i livelli di TG e VLDL. La loro reale efficacia è però molto dibattuta, quindi anche nel ridurre il rischio di malattie cardiovascolari, a maggior ragione perché il meccanismo non è molto chiaro, esistono diversi pareri. Nonostante ciò anche in Italia sono in commercio, sia sottoforma di additivi alimentari (come abbiamo visto per i fitosteroli) che di farmaci (si parla di Esapent in compresse ad 1 g: contiene elevate concentrazioni di EPA e DHA), per cui possono essere usati come supplemento dietetico nella terapia dell’ipertrigliceridemia. Tutti conoscono l’importanza di una dieta che comprenda anche una discreta quantità di pesce: oggigiorno però bisogna tenere conto che l’inquinamento dei mari ha portato alla presenza in queste carni di metalli pesanti (piombo, mercurio, arsenico, cadmio ed altri contaminanti che possono essere presenti anche nell’olio di pesce), tanto è vero che la concentrazione di tali metalli nella fauna ittica viene utilizzata come parametro di monitoraggio dell’inquinamento marino. È però molto difficile quantificare il rischio per la salute umana derivato dal consumo abbondante di pesce contaminato, per cui anche riguardo alla sicurezza della dieta a base di pesce esistono ormai pareri discordanti.

 

Per riassumere:

  • Statine: sono la prima scelta per la maggior parte dei pazienti con una dislipidemia.
  • Fibrati: si usano in aggiunta alle statine nei soggetti che continuano ad avere una dislipidemia, nei diabetici o con una sindrome metabolica, riduce inoltre i TG (attenzione all’aumento del rischio di miopatia)
  • Niacina: è la più potente nell’aumentare la concentrazione delle HDL

C’è chi dice che per arrestare il processo di aterosclerosi dovremmo riuscire a ritornare alla condizione del neonato, ovvero avere un rapporto LDL / HDL uguale a 1. Un altro dato interessante è che i vegetariani, che assumono ovviamente una quantità minore di grassi di origine animale, non consumando carne, sembrano avere dei livelli più bassi di LDL e di conseguenza una minore incidenza di malattie cardiovascolari. Inoltre, c’è il sospetto che questa categoria di persone abbia anche una minore probabilità di sviluppare un’ipertensione, un diabete, l’obesità ed il carcinoma del colon-retto. Gli studi però su queste ultime quattro patologie sono ancora discordanti, in quanto esistono tanti tipi di dieta vegetariana e di conseguenza è difficile arrivare, almeno per ora, a dei dati certi.

 

β-GLUCANO

Anche questa è una sostanza che va molto “di moda” di questi tempi. È un polisaccaride formato da catene di glucosio, che fa parte delle fibre solubili dell’avena (ed in misura minore dell’orzo). È stato approvato dalla FDA per diminuire il rischio di cardiopatia coronarica (3 g/die diminuiscono il colesterolo totale ed il colesterolo LDL). Probabilmente questo avviene perché il β-Glucano agisce diminuendo l’assorbimento lipidico e dei sali biliari a livello intestinale. Si trova come integratore alimentare.