ACE-inibitori e sartani per la pressione alta

Gli ACE-inibitori, sono per lo più dei pro-farmaci, salvo il capostipite (Captopril), che insieme al Lisinopril, si trova già in forma attiva. È importante ricordare che questi farmaci vanno assunti a stomaco vuoto, perché altrimenti si ha una forte riduzione dell’assorbimento.
Gli ACE-inibitori hanno degli effetti utili nell’ipertensione, tra i quali:

  • Inibizione del sistema nervoso simpatico (l’angiotensina invece promuove e facilita il sistema simpatico, cioè determina una maggior produzione di NA)
  • Provocano un rilasciamento della muscolatura liscia vascolare arteriosa e venosa
  • Diminuzione della ritenzione di acqua e sodio, perché, bloccando l’enzima ACE, provocano anche una riduzione della produzione di aldosterone
  • Aumento dei livelli di bradichinina, che di per sè ha un’azione vasodilatatrice
  • Miglioramento del flusso e della funzione renale, c’è un’azione nefroprotettiva

 

Effetti collaterali degli ACE-inibitori

Le reazioni avverse da ACE inibitori sono da attribuire sia al meccanismo d’azione che ad effetti non correlati al blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone. In particolare essi sono:

  • Iperpotassiemia (in seguito al calo dell’aldosterone)
  • Ipotensione
  • Tosse secca e stizzosa notturna (a causa dell’accumulo polmonare di bradichinina e PG)
  • Angioedema (per un accumulo tissutale di bradichinina)

Queste sono reazioni specifiche di questa classe di farmaci. Abbiamo anche altri effetti indesiderati (più rari), come:

rash cutanei, disgeusia e proteinuria

– reazioni molto rare: epatossicità, neutropenia, agranulocitosi, piastrinopenia ed anemia aplastica

In generale gli ACE-inibitori sono dotati di un buon profilo farmacologico anche per quanto riguarda la tollerabilità. Sono da usare con precauzione in certi casi:

  • da evitare nei pazienti con una stenosi aortica, una stenosi dell’arteria renale e l’aterosclerosi
  • c’è un rischio di ipotensione grave nei pazienti in trattamento con i diuretici, o dializzati
  • cirrosi epatica: c’è un rischio di ipotensione grave e di insufficienza renale
  • gravidanza: c’è un rischio di parto prematuro, un oligoidroamnios, un’anuria prolungata neonatale, un’ipoplasia polmonare, una microcefalia od una difettosa calcificazione del cranio

 

SARTANI

Sono dei farmaci che bloccano i recettori dell’angiotensina. Vengono tutti somministrati per via orale, mentre il primo antagonista recettoriale, la Saralasina (un analogo strutturale dell’angiotensina II), era un peptide che doveva essere somministrato per via parenterale, aveva una blanda azione agonista ed anche una breve durata d’azione, per questi motivi non ha avuto uno sviluppo clinico. I sartani attuali sono dei farmaci antagonisti, altamente selettivi per i recettori AT1 (sono questi che ci interessano per gli effetti cardiovascolari dell’angiotensina), tanto che sebbene il legame sia competitivo, il blocco della risposta all’angiotensina II è spesso insormontabile. Il grado di affinità in ordine decrescente è: candesartan > irbesartan > telmisartan = valsartan = EXP3174 (un metabolita attivo del losartan) > losartan. Questi farmaci hanno una selettività per AT1 che risulta essere 10’000 volte maggiore rispetto ad AT2. L’effetto ipotensivante dei sartani è modesto nell’ipertensione associata a bassi livelli di renina.

Effetti indesiderati degli antagonisti dei recettori AT1 e precauzioni:

  • I sartani provocano diverse reazioni avverse anche se minori rispetto agli ACE-inibitori
  • Ipotensione, casi di angioedema e tosse (raramente)
  • Sono segnalati casi di cefalea, vertigini, dolori lombari e disturbi gastrointestinali
  • Reazioni rarissime: epatossicità, anche mortale
  • Sono controindicati in gravidanza e durante l’allattamento
  • Sono impiegabili con cautela in pazienti con (è valido sia per i sartani che per gli ACE-inibitori):
    • stenosi dell’arteria renale, della valvola mitralica od aortica
    • cardiomiopatia ostruttiva ipertrofica, pazienti come questi hanno bisogno dell’angiotensina