Valutazione dello stato nutrizionale

Ci sono alcuni parametri e criteri che riguardano lo stato nutrizionale, come il peso, l’altezza, la valutazione del pannicolo adiposo e delle masse muscolari.
Non è il crudo rapporto peso / altezza a cui solitamente si fa riferimento, ma è l’indice di massa corporea o body mass index (BMI), cioè il peso in kg diviso l’altezza in metri al quadrato:
– normopeso: 18 – 24,9
– sottopeso: < 18
– stadi di denutrizione ed emaciazione marcata: < 15 – sovrappeso: 25 – 30 – obesità conclamata nelle sue varie gradazioni: 30, l’obesità superiore a 40 è definita severa, in alcuni testi addirittura mostruosa

Questo tipo di valutazione può venire corredato da altri tipi di valutazione più specifici, come la valutazione plicometrica (sulla percentuale del grasso corporeo), la circonferenza del braccio e della coscia (si tratta già più di un ambito di valutazione nutrizionistica specialistica che non di un esame obiettivo generale). Quello che è importante da avere presente è che non è rilevante soltanto sapere se c’è un eccesso di peso rispetto all’altezza, classificando il paziente nelle varie categorie, ma bisogna valutare anche il grado di distribuzione dell’eccesso corporeo: questo può avere importanza perché l’obesità androide (il grasso è distribuito a livello centrale, addominale) è più prona ad avere delle complicazioni di tipo cardiovascolare, mentre l’obesità con una distribuzione ginoide è più portata ad avere delle altre complicanze a carico, ma non cardiovascolari in senso stretto.

 

Rapporto vita-fianchi

Bisogna anche considerare il rapporto vita-fianchi: quando c’è un’obesità con un rapporto > 0,8 per le donne e > 0,95 per gli uomini possiamo parlare di un’obesità androide, oggi il rapporto vita-fianchi non è più tanto utilizzato e si tende ad usare come parametro di valutazione dello stato nutrizionale e del sovrappeso la sola circonferenza vita, tuttavia, non è ovviamente la stessa cosa avere una circonferenza vita di 100 ed essere alto due metri piuttosto che un metro e sessanta, comunque di fatto la maggior parte della letteratura internazionale tende a considerare questo parametro come riferimento assoluto.
Secondo le linee guida ATP III (è un pannello sviluppato per definire i rischi cardiovascolari dei pazienti e che definivano la cosiddetta sindrome metabolica, ovvero quel contesto di alterazioni metaboliche e non solo, come l’obesità, il diabete, l’ipertensione e la dislipidemia), uno dei criteri per poter essere classificati in un range di obesità era avere una circonferenza vita superiore a 102 nell’uomo e superiore a 88 nella donna. In realtà alcuni documenti sviluppati in tempi più recenti hanno abbassato questa soglia, per cui si definisce una circonferenza vita eccedente quella che supera i 94 nell’uomo e gli 80 nella donna.

 

Circonferenza della vita

Oltre agli aspetti che indicano una distribuzione di grasso prevalentemente superiore od inferiore, la circonferenza della vita e la circonferenza dei fianchi, ci sono anche degli altri aspetti sulla distribuzione fisica del grasso sottocutaneo: nelle sindromi ipercorticosurrenaliche è abbastanza tipica, oltre alla facies lunare, anche la deposizione di grasso a livello del dorso a costituire la gobba di bufalo (“Buffalo hump”).
Questo termine è preso dalla casistica dei pazienti affetti da HIV che assumono dei farmaci inibitori delle proteasi.
Addirittura, per capire quanto questi segni obiettivi siano frequenti è stato coniato il termine di “crix belly” (crix sta per Crixivan, che è un farmaco antiproteasico che questi pazienti spesso assumono) per sottolineare come questi pazienti spesso abbiano una distribuzione di tessuto adiposo a livello ombelicale. Quindi paradossalmente questi pazienti hanno la pancetta, la gobba di bufalo, le braccia scarnificate ed il viso assolutamente cachettico, che contrastano con i depositi di grasso nelle altre parti del corpo.

 

LO STATO DI IDRATAZIONE DEL PAZIENTE

L’acqua totale nell’organismo è circa il 60 % del peso corporeo e circa i 3/4 sono distribuiti nei liquidi intracellulari, mentre l’altro quarto è più o meno distribuito tra il plasma ed il liquido interstiziale. Possiamo avere delle condizioni di disidratazione: di solito se c’è un deficit idrico isolato la sete è molto più avveàrtita che non se ci troviamo di fronte ad un deficit associato di acqua e sodio, perché ovviamente i centri della sete questo lo sentono meno.
I segni saranno una cute asciutta, anelastica, che se viene sollevata in pieghe impiega un po’ di tempo a tornare al livello naturale, spesso abbiamo anche gli occhi incavati ed una secchezza delle mucose.
Il motivo per cui tanto spesso ad un paziente anziano ricoverato si fa aprire la bocca e tirare fuori la lingua è per avere un’idea del grado di umidificazione delle mucose visibili, come quella linguale.
Molto rilevante è l’aspetto dell’accumulo di liquido per esempio a livello degli spazi interstiziali, in particolare se il liquido è trasudatizio si parla di edema, che si accumula quando c’è uno squilibrio tra le varie componenti che di solito tendono a mantenere l’acqua a livello del compartimento vascolare: la pressione idrostatica a livello del compartimento vascolare ed a livello dei compartimenti tissutali periferici, con la pressione osmotica a livello vascolare ed a livello dei tessuti periferici.
Delle alterazioni della pressione osmotica a livello dei tessuti periferici tali da dare delle alterazioni della distribuzione dei liquidi sostanzialmente non se ne conoscono, normalmente infatti un edema si verifica se c’è un aumento della pressione idrostatica a livello vascolare (come può avvenire in caso di una compressione meccanica di un vaso venoso), oppure se c’è una riduzione marcata della pressione osmotica a livello del plasma (ad esempio nel caso di un’ipoproteinemia, nel caso di una denutrizione ed in alcune forme di epatopatie croniche e di nefropatie).
Se c’è un eccesso di liquido a livello del compartimento vascolare, un eccesso di ritenzione idrico – salina (frequentemente questo avviene nell’insufficienza epatica, cardiaca e renale) è favorita la comparsa ed il mantenimento degli edemi periferici.

Se all’edema trasudatizio si associa una componente di linfa, si parla di linfedema. In alcune condizioni particolari (come nell’ipotiroidismo) il deposito a livello dei tessuti periferici è determinato non tanto dal trasudato quanto da una matrice mucopolisaccaridica, in questo caso si tratta di un mixedema.
Il mixedema ed il linfedema si differenziano dall’edema vero e proprio perché sono difficilmente improntabili, sono degli edemi duri, non sono degli edemi morbidi veri e propri, a livello dei quali se comprimiamo col polpastrello lasciamo un segno tipico, cioè un infossamento della cute denominato fovea, che rimane avvallata per un certo tempo prima di tornare nella situazione di partenza.
La fovea tipicamente è presente nell’edema e non è altrettanto presente nel linfedema e nel mixedema.
Il linfedema in particolare si può associare ad altri aspetti obiettivi particolari come la cute a buccia d’arancia.
Parliamo di anasarca quando l’edema è massivo, quindi è esteso a tutto il corpo, comprese le cavità sierose (pericardica, toracica ed addominale). Si parla di ascite quando abbiamo del liquido peritoneale o ascitico a livello della cavità addominale. Quando ci troviamo di fronte ad un edema è sempre importante caratterizzare se il fenomeno sia generalizzato o localizzato/distrettuale. Può essere localizzato per esempio in una parte nell’estremità superiore/craniale od inferiore/caudale del corpo, oppure monolateralmente o bilateralmente.
Nelle condizioni in cui si ha un’importante ritenzione idrica accompagnata anche da una riduzione del contenuto di albumina (per uno scompenso cardiaco, un’insufficienza renale, un’insufficienza epatica o delle condizioni di malnutrizione grave) presumibilmente avremo un edema generalizzato perché si tratta di una condizione sistemica, che non riguarda soltanto un arto od un singolo distretto.
Anche quando l’edema è generalizzato può essere più accentuato nelle zone più declivi: ciò significa che se la ritenzione idrica è particolarmente lieve può essere presente anche soltanto nelle zone più declivi. Quindi il fenomeno di per sé è generalizzato, però può avere una sua manifestazione clinica per esempio solo a livello degli arti inferiori. Possiamo avere delle condizioni in cui proprio tipicamente e caratteristicamente l’edema si localizza in un particolare distretto, per esempio a livello di un arto se c’è una trombosi venosa a carico di quel distretto. L’esempio più classico è la trombosi venosa profonda di un arto inferiore che darà un edema ed ovviamente tutti gli altri fenomeni associati (arrossamento, dolore e tumefazione) a carico della gamba tributaria di quel particolare vaso.
Se c’è una sindrome da compressione a carico della vena cava superiore, possiamo avere un edema confinato ai segmenti craniali del corpo (è un edema definito a mantellina, perché prende soltanto il distretto cranio-cefalico e gli arti superiori), come accade in alcune sindromi mediastiniche od in altre condizioni che comprimono ed alterano lo scarico solo della vena cava superiore e non del distretto inferiore.
Ci troveremo di fronte ad un edema soltanto ad un arto superiore che spesso è anche di natura linfatica, nel caso di pazienti sottoposti ad una mastectomia, con lo svuotamento dei linfonodi a livello ascellare. Questi pazienti possono avere un’importante stasi venosa e soprattutto linfatica, che determinano quindi tali manifestazioni linfedematose (la cute ha un aspetto a buccia d’arancia) a livello dell’arto superiore omolaterale dove è stata fatta l’operazione di mastectomia e di svuotamento