Striscio di sangue per l’anemia e crioglobuline

Per quanto riguarda l’inquadramento delle ANEMIE dal punto di vista della MORFOLOGIA dei globuli rossi, attraverso l’aspetto morfologico ed i dati di laboratorio si arriva ad inquadrare correttamente un’anemia.

Le emazie normali viste su un vetrino sono rotondeggianti o lievemente ovalari. Hanno tutte pressoché le stesse dimensioni. Esse presentano una zona chiara centrale e una zona periferica un po’ più scura, che sono l’espressione sul vetrino della morfologia dei globuli rossi in tre dimensioni (dischi biconcavi).

 


In uno striscio di sangue periferico, con la colorazione May-Grunwald Giemsa, sono visibili delle emazie di grande taglia rispetto alle altre ed un po’ più grigie. È così che si vedono sul vetrino gli eritrociti giovani, cioè gli eritroblasti dopo aver espulso il nucleo, i reticolociti. Sono cellule con RNA, non del tutto prive di organelli, che continuano la sintesi di Hb. Il RNA viene sciolto dall’alcol della colorazione e per questa ragione tinteggia la cellula di grigio: il grigio è la risultante della mescolanza dell’acidofilia dell’eritrocita e della basofilia dell’RNA residuo. Non possiamo essere certi che siano reticolociti, ma possiamo intuirlo. È molto importante nella diagnostica dell’anemia, in cui avviene il conteggio dei reticolociti in laboratorio.

 

 

ANISOCITOSI E POICHILOCITOSI

Quando si coglie la differenza di dimensioni e la differenza di forma delle emazie, si parla di una situazione di ANISO-POICHILOCITOSI:

  • ANISOCITOSI: alterazioni di DIMENSIONI cellulari
  • POICHILOCITOSI: alterazioni MORFOLOGICHE

L’alterazione si gradua in lieve, moderata e intensa a seconda della quantità delle emazie alterate, che corrispondono ai segni +, ++ e +++ del laboratorio.

Quando sono presenti solo alterazioni delle dimensioni è una condizione di ANISOCITOSI. La macchina dà una misura precisa del grado di anisocitosi attraverso il RDW (indice di distribuzione eritrocitaria), un parametro sicuramente più preciso di quanto possa essere l’occhio.

Le modalità patologiche di aggregazione dei globuli rossi sono:

  • l’impilamento
  • l’agglutinazione

Per vedere queste aggregazioni occorre che il vetrino sia strisciato bene, altrimenti le emazie possono ammassarsi semplicemente perché si dispongono così durante lo striscio. In morfologia si distinguono diversi gradi di impilamento eritrocitario: lieve, moderato e marcato. Di solito il grado di impilamento va di pari passo con un rialzo della VES, che può essere quindi lieve, moderato o marcato.

Impilamento eritrocitario lieve: non possiamo chiamarli dei veri e propri rouleaux, perché sono impilati a due a due. A fronte di un simile quadro sul vetrino, se si misura la VES, si trova che è modestamente aumentata. Anche in questo caso il laboratorio segnalerebbe “rouleaux eritrocitari +”, cioè un impilamento eritrocitario di grado lieve. La causa è da ricercare non nei globuli rossi, ma nelle proteine plasmatiche, particolarmente le proteine della flogosi (proteine di fase acuta) e/o le gammaglobuline.

Impilamento eritrocitario moderato: i rouleaux sono un po’ più consistenti, più corposi, più lunghi e si ha quindi un impilamento eritrocitario di grado maggiore rispetto al quadro precedente.

Impilamento eritrocitario intenso: l’impilamento degli eritrociti è dovuto ad un’alterazione delle cariche elettriche, che fa sì che le cellule si attirino secondo la loro massima superficie e questa è la ragione per cui formano queste pile (tipo pile di piatti).

 

Agglutinazione degli eritrociti: le emazie fanno degli aggregati, dei conglomerati informi e disordinati, diversi dai rouleaux (ordinati) in cui sono in gioco le cariche elettriche della membrana eritrocitaria. Qui ci sono degli anticorpi irregolari detti agglutinine fredde o crioagglutinine che comportano a temperatura ambiente (cioè sul vetrino) l’aggregazione delle emazie tra loro. Si legano infatti in un punto qualunque del globulo rosso causando la formazione di microagglutinati di emazie. A differenza dell’impilamento (legato all’aumento della VES e delle proteine di fase acuta, nelle flogosi croniche, nelle infezioni croniche o nelle emopatie come il mieloma multiplo o la malattia di Waldenstrom, caratterizzate dalla presenza di una componente immunoglobulinica monoclonale in grandi quantità), nell’agglutinazione gli eritrociti NON sono patologici, ma normali. Ci sono però delle immunoglobuline anomale nel siero, che hanno un’attività anticorpale nei confronti dei globuli rossi e si legano ai globuli rossi a temperatura ambiente. Le crioagglutinine non danno un quadro emolitico. Si tratta di un epifenomeno che si vede sul vetrino, perché avviene alle basse temperature, non a temperatura corporea. Sono Ig che si attivano a T < 37° C e si legano disordinatamente ai globuli rossi, causandone la agglutinazione, queste Ig prendono il nome di agglutinine fredde o crioagglutinine.

Le crioagglutinine possono essere policlonali o monoclonali:

– le crioagglutinine policlonali compaiono in corso di malattie infettive: l’esempio più classico è la Polmonite da Micoplasma Pneumoniae. Sono stati descritti anche casi di mononucleosi oppure in accompagnamento ad emopatie linfoidi

– a volte ci sono pazienti con una crioagglutinina monoclonale, in particolare una IgM monoclonale con un’attività anticorpale a freddo. Una patologia importante che comporta la secrezione di Ig monoclonali della classe IgM in elevate quantità è la malattia di Waldenstrom. In effetti questo quadro si chiama malattia cronica da agglutinine fredde ed è un sottotipo della malattia di Waldenstrom.

Regola di nomenclatura

  • crioagglutinine: sono Ig che possono essere monoclonali o policlonali, che si legano alle emazie e ne determinano l’agglutinazione a temperatura ambiente (è un fenomeno che si verifica sul vetrino)
  • crioglobuline: sono Ig che a freddo formano dei crioprecipitati, perché hanno un’attività anticorpale crociata, cioè sono Ig che si legano ad altre Ig (probabilmente verranno studiate in reumatologia), e si dissolvono a 37° C. Si suddividono in tre classi principali a seconda dei tipi di anticorpi che si legano tra loro. Generalmente quando si deve fare un dosaggio delle crioglobuline, di solito si agisce a 37° C perché altrimenti non si riesce a mettere in evidenza la loro presenza in quanto precipitano