Scintigrafia delle paratiroidi

Le paratiroidi, che hanno un numero ed una posizione variabili, normalmente sono 4 e si localizzano posteriormente alla tiroide.

Normalmente si hanno:

– 2 paratiroidi superiori
=> originano dalla IV tasca faringea (si localizzano a livello del polo superiore della tiroide, tra il 1/3 superiore ed i 2/3 inferiori del lobo)
– 2 paratiroidi inferiori
originano dalla III tasca faringea con il timo (si localizzano a livello del polo inferiore dei lobi della tiroide)

Può capitare che queste ultime seguano il timo nella sua discesa, fino a localizzarsi nel mediastino, quindi, nello studio della patologia delle paratiroidi, va indagato.

Esempi di possibili varianti anatomiche delle paratiroidi
2-3 % => localizzazione al di sopra del polo superiore del lobo tiroideo o posteriormente, vicino all’esofago od alla faringe
2 % => localizzazione nel mediastino superiore o nel mediastino posteriore
0,2 % => presenza di 1 o più paratiroidi abitualmente integrate nella tiroide
1-3 % => presenza di solo 3 paratiroidi
13 % => presenza di paratiroidi sovrannumerarie (5-6-8, fino a 10) con una localizzazione ectopica

L’iperparatiroidismo rappresenta l’assoluta maggioranza delle manifestazioni patologiche delle paratiroidi. Normalmente è associato ad un’ipercalcemia, che è il primo campanello d’allarme. Quando si ha davanti un paziente con un’ipercalcemia, è necessario fare un’accurata anamnesi ed un’attenta diagnosi differenziale, se si vuole impostare correttamente una terapia. Si tenga conto che l’iperparatiroidismo è una delle principali cause di ipercalcemia, ma non è l’unica. L’iperparatiroidismo stesso può essere primario o no. Ad esempio, il paziente può avere un’iperparatiroidismo da carenza di Vitamina D, ed in questo caso, la correzione dell’apporto di vitamina D è sufficiente per avere una rapida correzione del problema.

 

PRINCIPALI CAUSE DI IPERCALCEMIA (Ca sierico totale > 10,5 mg/l)

1. Eccessiva osteolisi
a. eccesso di PTH
b. ipercalcemia tumorale dei tumori maligni, senza metastasi ossee
c. tumori maligni con metastasi ossee
d. ipertiroidismo
e. intossicazione da vitamina D o da vitamina A
f. immobilizzazione (in un paziente con un rapido rimodellamento osseo: giovani, individui in accrescimento, pazienti con il morbo di Paget, pazienti anziani con un’osteoporosi, i paraplegici ed i tetraplegici)

2. Eccessivo riassorbimento gastro-intestinale e/o introduzione alimentare di Ca
a. sindrome “milk-alkali” dei bevitori di latte
b. intossicazione da vitamina D
c. sarcoidosi ed altre malattie granulomatose croniche

3. Concentrazioni elevate di proteine plasmatiche

4. Meccanismi incerti

a. mixedema, morbo di Addison (o morbo bronzino) e morbo di Cushing in fase post-operatoria
b. trattamento con i diuretici tiazidici (idroclorotiazide)
c. ipercalcemia infantile

5. Miscellanea
a. intossicazione da litio o da teofillina
b. osteomalacia (la deposizione dell’osteoide è normale, è invece alterato il processo di mineralizzazione) indotta dall’alluminio
c. sindrome neurolettica maligna precoce

6. Cause fittizie
a. prolungata stasi venosa durante il prelievo di sangue
b. esposizione del sangue ad una vetreria contaminata

 

DIAGNOSTICA DELL’IPERPARATIROIDISMO

  • Esami del sangue periferico e delle urine (calcio plasmatico ed urinario, fosforo plasmatico ed urinario, PTH e vitamina D3
  • Imaging con Ecografia, TC ed RM
  • Analisi funzionale con la Scintigrafia (immagini planari e SPECT)
  • Agoaspirato ecoguidato

La scintigrafia delle paratiroidi deve essere eseguita come ultimo step, dopo aver escluso tutte le altre possibili cause di ipercalcemia ed essere arrivati ad ipotizzare con discreta sicurezza un iperparatiroidismo (aumento di PTH). A quel punto, è l’unica metodica che ci permette di localizzare la paratiroide iperfunzionante, e proprio questo è l’unico scopo per cui la scintigrafia delle paratiroidi deve essere usata. Il completamento diagnostico si fa con un agoaspirato della paratiroide interessata, ed il dosaggio di PTH sul liquido di lavaggio dall’agoaspirato stesso.

 

CAUSE DI IPERPARATIROIDISMO

=> ghiandole iperplastiche (è un dato frequente se è associato ad una nefropatia)
gli ultrasuoni costituiscono l’indagine di prima scelta
=> ghiandole adenomatose
si indaga con gli ultrasuoni, la scintigrafia ed anche con la RM

IPERPARATIROIDISMO PRIMITIVO PERSISTENTE
Si indaga con la RM, la TC e gli ultrasuoni hanno un ruolo marginale

 

SCINTIGRAFIA DELLE PARATIROIDI

Si può effettuare con due metodiche:

– Tecnica Dual-Phase

– Tecnica con il doppio tracciante

 

SCINTIGRAFIA CON IL 99mTc-MIBI: TECNICA “DUAL-PHASE”

– iniezione endovenosa del MIBI, un tracciante tiroideo e paratiroideo (si fissa ai mitocondri delle cellule => è infatti un indicatore di cellularità)
I fase: acquisizione di immagini precoci a 15-20 minuti dalla somministrazione
II fase: acquisizione di immagini tardive a 2-4 h dalla somministrazione

RAZIONALE: quello che si valuta è il wash-out dalla sede della presunta lesione paratiroidea. Il picco di accumulo del radiofarmaco a livello tiroideo e paratiroideo avviene nei primi minuti dall’iniezione. In seguito, il wash-out del MIBI avviene di solito più rapidamente dalla tiroide rispetto alle paratiroidi. Le paratiroidi iperfunzionanti, di solito, trattengono il radiofarmaco ancora più a lungo del normale.

LIMITI: si tratta di un tracciante di cellularità, che viene captato anche a livello tiroideo. Quindi, se c’è una patologia nodulare tiroidea, questi noduli possono simulare il comportamento di noduli paratiroidei, così si possono avere dei FALSI positivi. La captazione del MIBI da parte delle paratiroidi, inoltre, è variabile, così come il tempo di permanenza del MIBI, così si possono produrre dei FALSI negativi.

 

SCINTIGRAFIA CON IL DOPPIO TRACCIANTE ED IL PERCLORATO DI POTASSIO

– Iniezione endovenosa del pertecnetato, un tracciante tiroideo
– Somministrazione di perclorato di potassio per bocca
– Acquisizione di immagini
– Iniezione endovena del 99mTc-MIBI, un tracciante tiroideo e paratiroideo
– Acquisizione di immagini
– Sottrazione dell’immagine tiroidea dall’immagine tiroide + paratiroidi, così da ottenere un’immagine “pulita” dove si vedono solo le paratiroidi

RAZIONALE: il pertecnetato permane a lungo all’interno delle cellule tiroidee e dato che la captazione tiroidea di questo radiofarmaco è > 3-5 del MIBI, l’attività del tracciante tiroideo maschera la captazione del MIBI da parte delle paratiroidi, specie se avviene in sede retrotiroidea. Il perclorato di potassio, invece, è utile perché accelera la clearance del pertecnetato dalla tiroide, così da avere una riduzione del “fondo” dell’immagine della tiroide, che potrebbe interferire con la visualizzazione delle immagini.

 

VANTAGGI

– accuratezza nell’individuazione preoperatoria dei pazienti affetti da una lesione paratiroidea singola, e quindi candidabili ad un intervento chirurgico ad estensione limitata (microchirurgia)
– può essere proposta come metodica elettiva nello studio del paziente con un iperparatiroidismo primitivo, in quanto consente di diagnosticare anche eventuali patologie della tiroide