Esame obiettivo generale

L’esame obiettivo generale è la prima cosa che doverbbe fare il medico quando vede un paziente, in base a questo può prescrivere degli esami o una terapia.
LA CONFORMAZIONE SOMATICA

VALUTAZIONE MORFOLOGICA – ANTROPOMETRICA

Parametri scheletrici

Rapporto segmento superiore / inferiore = 0,92

Altezza / apertura braccia = 1

Altezza / circonferenza toracica = 2

Angolo sottocostale (l’angolo compreso tra le coste ed il processo xifoideo dello sterno può essere acuto, retto od ottuso)

Diametri trasversali: bisacromiale (tra i due acromion della scapola) o bisiliaco (tra le due spine iliache)

Diametro antero-posteriore


Sviluppo delle masse muscolari

Distribuzione del pannicolo adiposo sottocutaneo

Biotipi costituzionali classici:

Ipostenico – stenico – iperstenico

Longitipo – normotipo – brachitipo

Longilineo – normolineo – brevilineo

Esistono dei dati tabellari (percentili, che valgono soprattutto per l’età pediatrica) per valutare se la statura del paziente sia più o meno normale, che devono consentire un raffronto omogeneo per età, sesso, gruppo etnico ed anche per l’epoca in cui sono state fatte determinate valutazioni: in altre parole se si vuole valutare se un paziente in età pediatrica rientri nell’uno o nell’altro percentile è certamente indicato fare riferimento a delle tabelle aggiornate costruite sulla popolazione della stessa area geografica (non si deve fare riferimento a dei dati tabellari di 40-50 anni fa, perché è noto che l’altezza media e le caratteristiche somatiche medie della popolazione si sono notevolmente modificate nel corso degli ultimi decenni).

Detto questo, possiamo parlare di:

nanismo, se la statura del nostro paziente è al di sotto del 1° percentile

iposomia al di sotto del 3° percentile

ipersomia al di sopra del 97° percentile

gigantismo sempre per valori di percentile particolarmente elevati

normosomia se il paziente si colloca in una fascia centrale

Il nanismo può essere armonico o disarmonico: la differenza tra la due forme, a parità di ipostrutturalismo, di altezza, risiede nel fatto che nel nanismo armonico le proporzioni tra i vari segmenti corporei sono tutto sommato mantenute, così come per esempio i tratti del volto. I pazienti con un ipopituitarismo (è una disfunzione con una scarsa funzionalità della ghiandola ipofisi) molto probabilmente avranno una bassa statura, però mantengono un equilibrio assolutamente armonico di proporzioni tra le varie parti del corpo. Ci sono invece delle forme di nanismo disarmonico, quali ad esempio il nanismo da ipotiroidismo congenito, in cui in alcuni casi i tratti del volto sono marcatamente e grossolanamente alterati, od altre forme in cui si evidenzia una marcata alterazione del rapporto tra il tronco e gli arti.

 

L’ATTEGGIAMENTO o DECUBITO

Con questo aspetto entriamo nel vivo della descrizione dell’esame obiettivo del paziente. L’atteggiamento indica come si pone il paziente alla nostra osservazione:

– per quanto riguarda la valutazione della stazione eretta, cioè la postura, dobbiamo introdurre due concetti: l’astasia, che contraddistingue la difficoltà a mantenere la stazione eretta, e l’abasia, che indica invece la difficoltà a mantenere una situazione di equilibrio durante la deambulazione

– per quanto riguarda la valutazione del paziente seduto o a letto, ovvero il decubito, definiamo un soggetto con un decubito indifferente quando non ha dei problemi particolari di salute o delle malattie particolari: può muoversi, sedersi, gestire la posizione a proprio piacimento senza essere vincolato da problemi di ordine fisico.

Possiamo avere invece dei decubiti che definiamo preferiti e decubiti che la semeiotica definisce obbligati:

decubito preferito laterale, per esempio in caso di patologie della gabbia toracica, nello specifico se ci troviamo di fronte ad un paziente che ha una pleurite fibrosa senza versamento, in cui il problema quindi è determinato dalla frizione tra i due foglietti delle pleure, o che presenta una o più fratture della gabbia toracica, allora il soggetto tenderà a decombere preferibilmente sull’altro lato, perché il decubito sul lato malato evidentemente gli procurerà dolore, in quanto è legato alla pressione su una costola rotta o su un torace che ha una pleurite secca alla frizione od al contatto. Al contrario se il paziente non ha una pleurite secca, bensì una pleurite con un versamento nel cavo pleurico tra le due sierose, toracica / parietale e viscerale della pleura, allora in questo caso tenderà preferibilmente ad appoggiarsi proprio sul lato malato per consentire al polmone controlaterale di espandersi per respirare meglio. Allo stesso modo se il paziente è portatore di una caverna tubercolare (oggi si tratta di una situazione rara) o in generale di una compromissione importante della funzione respiratoria da un lato, allora tenderà ad appoggiarsi su quel lato stesso per espandere il polmone controlaterale, cercando di diminuire la situazione di dispnea che può sopraggiungere per queste condizioni.

– il decubito laterale obbligato è quello della meningite.

– i decubiti obbligati supini si riscontrano per esempio nel caso di lesioni e fratture delle vertebre od ernie distali, in caso di una problema dei visceri addominali con una peritonite ed anche in forme particolarmente severe di anemia od ipotensione.

– il decubito ortopnoico, in cui il paziente respira stando dritto, è tipico in generale di tutte le crisi respiratorie acute, che nella quasi totalità dei casi hanno un’origine cardiaca o polmonare. Quando un soggetto fa fatica a respirare, il più delle volte perché c’è un problema cardio-respiratorio, assume questa posizione ortopnoica o semiortopnoica (è un termine che sta ad indicare la posizione reclinata: il paziente è a letto in posizione semiseduta). In questi casi avremo un paziente seduto sul bordo del letto e con le gambe a penzoloni, perché con questa manovra attuata inconsapevolmente viene favorito un certo grado di cooling di sangue a livello degli arti inferiori, che contribuisce a diminuire il ritorno venoso al cuore, determinando quindi una soggettiva sensazione di minore fatica nella respirazione.

– il decubito accovacciato / squatting (si tratta di un decubito di interesse storico perché oggi i pazienti portatori di questa importante cardiopatia congenita cianotica, denominata tetralogia di Fallot, il più delle volte vengono operati in età pediatrica molto precoce, anche nella primissima infanzia) è finalizzato ad aumentare il ritorno venoso al cuore per favorire l’ossigenazione periferica, che in questi casi è precaria per le condizioni anatomiche particolari.

– il decubito batraciano o a rana è tipico dei pazienti con un versamento ascitico (oggi fortunatamente con le terapie diuretiche si cerca di evitare che arrivino a questi estremi di manifestazione clinica e semeiologica), in questo caso il dorso è sollevato all’indietro e le gambe sono semiflesse e piuttosto aperte, per diminuire la pressione del versamento addominale sul diaframma

 

– il decubito a cane di fucile è abbastanza tipico, si tratta di un decubito semiobbligato laterale, con le gambe flesse sulle cosce, le cosce flesse sul tronco, tendenzialmente la testa è estesa all’indietro (si ha un iperestensione dorsale, che va sotto il nome di opistotono, che deriva da una contrazione spasmodica dei muscoli dorsali). Si tratta di un atteggiamento tipico della meningite, e lo ritroviamo anche in malattie che portano ad un’alterata contrazione muscolare, come ad esempio il tetano. Questa posizione assume il nome di cane di fucile perché i fucili (in particolare quelli dei fumetti dei pirati) avevano il cane, una levetta che si retrae per caricare il fucile, che ha una forma ondulata che ricorda appunto il decubito di questi pazienti.

 

LA FACIES

Indica l’aspetto del volto nel suo insieme psico-fisico, ed è caratterizzata non solo dagli aspetti patologici che possono essere presenti, ma anche da degli aspetti un po’ più generali, come lo stato d’animo, lo stato di coscienza ed il carattere, oltre evidentemente agli aspetti dati dal sesso, dall’età e dall’etnia. Quando si descrive una facies che denota un equilibrio fisico e mentale, si parla di facies composita: ciò significa che sono presenti tutti quegli elementi che ci devono essere in proporzioni più o meno giuste senza delle sproporzioni in un senso o nell’altro.

Possiamo avere invece delle modificazioni della facies che derivano da:

alterazioni scheletriche (acromegalica, acondroplastica, adenoidea, mongoloide, leonina o pagetiana o turricefalica)

alterazioni dei tessuti molli (ippocratica, nefritica, mixedematosa, lunare, sclerodermica o cachettica)

alterazioni del colorito (poliglobulica o mitralica)

alterazioni muscolari (parkinsoniana, miastenica o tetanica)

alterazioni specificamente del tessuto oculare o dei tessuti circostanti (basedowiana)

 

FACIES PROVOCATE DA ALTERAZIONI DEI TESSUTI SCHELETRICI

Facies acromegalica: al contrario del gigantismo (una patologia che insorge quando l’eccesso dell’ormone della crescita si verifica nell’età dell’accrescimento, durante l’infanzia), quando l’eccesso di GH (per un’iperfunzione o per una neoplasia benigna) si manifesta dopo la saldatura delle epifisi, non essendo più possibile l’accrescimento delle ossa lunghe, quello che avviene è un’eccessiva deposizione di tessuto osseo in maniera eccentrica, questo non dà un accrescimento smodato come nel gigantismo, ma può dare un ingrossamento particolare delle ossa. Un paziente con una facies acromegalica presenterà delle dita grosse, i tratti del volto particolarmente grossolani, le mandibole e gli zigomi abbastanza prominenti, abbiamo dunque una deposizione di tessuto osseo eccentrica, non tale da portare ad un allungamento delle ossa perché ciò non è possibile a questo stadio della crescita, ma in grado di determinare una deformazione abbastanza evidente.

Facies adenoidea: è associata alle fosse nasali strette con un palato ogivale, per l’ipertrofia delle tonsille che sono situate posteriormente alle fosse nasali, abbiamo anche un viso affilato e spesso ed anche un aspetto particolarmente torpido della persona, legato alla scarsa ossigenazione, con la tendenza a tenere aperta la bocca.

Facies leonina (lebbra).

FACIES PROVOCATE DA ALTERAZIONI DEI TESSUTI MOLLI

Facies mixedematosa: è tipica delle alterazioni della funzione tiroidea (l’ipotiroidismo in particolare), infatti nell’ipotiroidismo, oltre ai segni più diretti, si verifica spesso una deposizione di tessuto mixedematoso nel sottocutaneo, quando questo avviene a livello del volto dà un aspetto particolarmente gonfio con gli occhi incavati ed un espressione poco seria, esattamente il contrario di quello che avviene nella facies da ipertiroidismo (facies basedowiana), elencata tra le facies derivate da delle modificazioni per delle alterazioni oculari. In quest’ultimo caso il viso del paziente connota uno stato di vigilanza, un essere sveglio quasi febbrile, maniacale, in questo caso l’alterazione è data da un edema dei tessuti molli retrobulbari, che porta ad avere una protrusione in avanti dei bulbi oculari. Nei testi più antichi i clinici si sbizzarrivano su queste modificazioni del paziente ipertiroideo, per esempio sul fatto che sia possibile vedere la parte bianca della sclera sopra l’iride, un segno che normalmente non si vede e che connota l’ipertiroidismo, ampiamente conclamato in questo modo. Quindi, così come il paziente ipertiroideo dà l’impressione di essere in uno stato visibile di agitazione, nel caso dell’ipotiroideo la facies mixedematosa del paziente dà l’impressione esattamente contraria.

Facies sclerodermica: (la sclerodermia è una condizione patologica non gravissima, ma neanche troppo infrequente) si presenta con uno viso tirato e le rughe, tipicamente intorno alle labbra.

Facies lunare: si manifesta con un viso a luna piena ed è caratteristico dei pazienti affetti da sindromi da iperfunzione surrenalica (o morbo di Cushing), inoltre si accompagna anche alla deposizione di grasso a livello della parte alta del dorso (gobba di bisonte).

Facies cachettica: scompare il contenuto di grasso normalmente presente nelle guance, ed è tipica delle forme di emaciazione (o malnutrizione) in neoplasie avanzate o negli stadi di avanzata denutrizione. Oggi fortunatamente è sempre più difficile trovarsi di fronte ad un paziente con una diagnosi di cancro gastrico talmente avanzata da ridurlo in questi stati. Essendoci delle diagnosi sempre più precoci, i pazienti non si vedono all’esordio con queste caratteristiche.

Un’altra categoria di pazienti che sta aumentando in maniera emergente sono quelli affetti da lipodistrofia (è un’anormale condizione o distribuzione del tessuto adiposo) da infezione con HIV, soprattutto quando l’infezione è trattata con alcuni farmaci che sembrano accentuare questa lipodistrofia. Si tratta di pazienti non magri, che tendono ad avere dei depositi di grasso in diverse sedi, che per delle particolarità fisiopatologiche estremamente peculiari tendono ad avere la scomparsa del tessuto adiposo sugli arti superiori e sulle guance e possono avere degli aspetti simili a quelli che si vedevano nei pazienti con le neoplasie più avanzate.

 

LA PRESSIONE ARTERIOSA ED I POLSI PERIFERICI

I polsi si possono apprezzare a diversi livelli:

– temporale (è situato sul cranio davanti alle orecchie)

– carotideo (si cerca con una maggiore immediatezza nelle condizioni di emergenza)

– succlavio

– ascellare, brachiale ed omerale (a livello del braccio)

– ulnare (a livello della parte mediale dell’avambraccio), radiale (a livello del radio e permette di definire alcune caratteristiche particolari del polso)

– femorale (in prossimità del legamento inguinale)

– popliteo

– pedidio (arteria dorsale del piede)

– tibiale posteriore

 

A livello del polso radiale, che di solito consente una migliore palpazione, perché è determinato da un’arteria molto superficiale ed ancora relativamente grossa che appoggia su un tabulato osseo, possiamo definire alcune caratteristiche particolari:

FREQUENZA, che caratterizza un polso normosfigmico, tachisfigmico o bradisfigmico (coincidono il più delle volte con una tachicardia ed una bradicardia, però quello che apprezziamo al polso può non essere la stessa cosa che apprezziamo con l’auscultazione del cuore: si parla più precisamente di bradisfigmia o di tachisfigmia quando valutiamo la frequenza a livello del polso).

REGOLARITA’

AMPIEZZA e DURATA: un polso ampio ha un’onda sfigmica di entità marcata, un polso celere raggiunge con un’inclinazione molto ripida la sua ampiezza massima. Si tratta di due parametri distinti ma spesso associati tra di loro, un polso ampio è spesso anche un polso celere ed un polso piccolo è spesso anche un polso tardo.

Mentre un polso piccolo ha un’ampiezza ridotta, un polso ampio ha un’ampiezza aumentata, inoltre se a questo è associata una particolare rapidità nel raggiungere il massimo dell’ampiezza parliamo anche di polso celere. Le malattie che danno un polso ampio e celere sono le condizioni ipercinetiche: nell’ipertiroidismo per esempio, abbiamo un polso spesso più frequente perché questa situazione si associa ad una tachicardia e ad una tachisfigmia, ma anche celere ed ampio perché avremo un aumento della pressione differenziale, un’ondata sistolica abbastanza rilevante ed un ritorno alle condizioni di base altrettanto rapido. Al contrario l’ipotiroidismo dà le manifestazioni opposte, un polso bradisfigmico o raro (che è il contrario di frequente), tardo (che è il contrario di celere) e piccolo. Non bisogna confondere il polso celere con quello frequente. La frequenza intende appunto la frequenza del polso nell’unità di tempo, la celerità indica invece la velocità con cui raggiunge il massimo dell’ampiezza. Si possono fare altri esempi paradigmatici con il polso della stenosi aortica, una condizione in cui abbiamo un ostacolo al flusso di sangue in periferia, sarà piccolo e tardo, mentre nel caso dell’insufficienza aortica, dove il flusso di sangue alla periferia è particolarmente abbondante e c’è anche una quota che viene rigurgitata nel ventricolo, abbiamo degli effetti diametralmente opposti, con un polso molto ampio e molto celere.

UGUAGLIANZA: in questo caso non si parla di ritmo, dal momento che, indipendentemente da questo, un polso potrebbe avere ad esempio un’ampiezza diversa nelle varie ondate sfigmiche. Ciò accade in alcune condizioni di scompenso cardiaco, quando non tutte le gittate sistoliche esercitano un impatto sfigmico uguale, possiamo avere dei polsi disuguali, alternanti o paradossi (ci si riferisce qui alle modificazioni in corso nell’inspirazione e nell’espirazione).

CONSISTENZA: un polso può essere teso, molle o duro, e questo varia soprattutto anche in base alle caratteristiche dell’arteria a cui ci si riferisce: in caso di arterie un po’ sclerotiche avremo più facilmente un polso molto duro, che viene anche definito “a filo di ferro”, in quanto non è particolarmente ampio su un’arteria rigida.

LE LINEE GUIDA PER LA MISURAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA: il paziente deve essere messo a proprio agio, bisogna utilizzare un bracciale con delle caratteristiche adeguate, gonfiarlo in modo da non sentire più l’onda sfigmica al polso, posizionare il fonendoscopio nella piega del gomito per andare a valutare quando compaiono i primi toni, che coincidono con la comparsa dell’onda sfigmica (la pressione sistolica) fino a che questi non scompaiono (questo rappresenta la pressione diastolica o minima).

 

L’APPARATO LINFOGHIANDOLARE SUPERFICIALE

SEDI DI PALPAZIONE

– preauricolare e retroauricolare

– sottomandibolare

– cervicale posteriore (dal processo mastoideo alla clavicola)

– laterocervicale

– sovraclaveare

– ascellare

– inguinale

I tre macrosettori su cui concentrarsi sono quello cervicale (cervicale posteriore, laterocervicale, sottomandibolare e sovraclaveare), ascellare ed inguinale (sono delle sedi che vanno sempre esplorate con dei movimenti mai troppo bruschi e rigidi, poiché il paziente potrebbe reagire con delle contrazioni che ostacolano la palpazione).

 

LE CARATTERISTICHE DEI LINFONODI

dimensioni e forma (a volte per caratterizzarle si utilizzano dei paragoni con degli oggetti come i vegetali di uso comune, tipo il fagiolo, il grano di mais o l’albicocca, una volta diventati più esperti si potranno descrivere come fusati od oblunghi, indicando la misura del diametro)

consistenza: normalmente è quella teso-elastica della gomma dura, i linfonodi con una consistenza molle devono far pensare ad una genesi infiammatoria, mentre i linfonodi duri possono far sospettare una patologia neoplastica, perché sono quelli che di solito producono i sovvertimenti che danno una caratteristica rigidità alla palpazione

dolore spontaneo o dolorabilità alla palpazione: si dovrà prima chiedere al paziente se sente male senza toccare il linfonodo, poi bisogna chiedergli se avverte un dolore toccandolo, perché di solito un linfonodo molle molto dolente e dolorabile fa pensare ad una patologia infiammatoria

modificazioni cronologiche, per sapere se e in quanto tempo è cresciuto un linfonodo

unici o aggregato a pacchetti (quest’ultima situazione farà sospettare una patologia neoplastica)

aspetto della cute sovrastante: la presenza di cute infiammata di solito fa pensare a qualcosa di infiammatorio, flogistico

Anche quando dobbiamo definire delle masse a livello toracico, queste caratterizzazioni ed aspetti saranno sempre validi.

 

L’APPARATO SCHELETRICO

– ASPETTO GENERALE: sottolineiamo la presenza di traumi pregressi, importanti da definire

– ESAME DELLA COLONNA VERTEBRALE, per sapere se il paziente abbia qualcuna delle alterazioni tipiche della colonna vertebrale (cifosi, lordosi o scoliosi). La cifosi è una curvatura a concavità anteriore ed a convessità dorsale, che è fisiologica nella colonna dorsale entro certi limiti, oltre i quali può diventare patologica. La lordosi è presente a livello della colonna lombare ed in certe condizioni può diventare patologica. Le curvature sull’asse laterale della colonna vertebrale (scoliosi) hanno invece quasi sempre una connotazione patologica ed è importante calcolarne l’angolazione.

Possiamo poi descrivere alcuni aspetti particolari della conformazione toracica:

– “pectus excavatum”, quello tipico del ciabattino (deriva dall’abitudine di appoggiarsi con gli strumenti al petto, causando una rientranza)

– “pectus carinatum”, a carena di pollo, in cui lo sterno protrude verso l’esterno.

Si tratta di modificazioni congenite che se sono marcate necessitano di una correzione chirurgica.

– VALUTAZIONE DEI REPERTI ARTICOLARI E DI ALTRI ASPETTI: ad esempio i noduli articolari interfalangei prossimali dell’artrite reumatoide, i noduli interfalangei distali dell’artrosi, o l’eventuale presenza di tofi (sono degli accumuli articolari od extra-articolari di acido urico che si trovano nelle manifestazioni di gotta)

Ad esempio, l’artrite reumatoide dà tipicamente un interessamento a livello delle articolazioni interfalangee prossimali, che può portare, insieme ad un interessamento anche dell’articolazione del carpo, alla cosiddetta deformazione ulnare o “mano a colpo di vento” con le falangi, le dita e la mano spostate verso il lato ulnare. Più tipiche dell’artrosi banale o deformante sono le alterazioni a livello delle articolazioni interfalangee, soprattutto quelle distali, non abbiamo in questo caso un coinvolgimento peculiare delle articolazioni interfalangee prossimali come nell’artrite reumatoide. La gotta acuta può dare delle artriti acute: questo può essere particolarmente evidente a carico dell’alluce del piede e del metatarso, però può anche esserci una deposizione di aggregati (tofi) a livello periarticolare od in tessuti estranei alle articolazioni, come i padiglioni auricolari.